Специалистам / Практика / Практика (статья)

Военно-полевая хирургия: Отморожения

Военно-полевая хирургияЗначение профилактики и лечения отморожений как военно-медицинской проблемы нельзя переоценить. Несмотря на то, что отморожения наблюдаются, как правило, в условиях полярного и приполярного климата, они могут возникать повсеместно при сочетании холода, влаги, ветра и состояния неподвижности. На больших высотах отрицательные температуры бывают даже в тропиках и зонах умеренного климата. Ветер всегда является фактором, ухудшающим ситуацию.

Нормальная температура тела обеспечивается балансом между выработкой тепла и теплоотдачей за счет регуляции гипоталамическим «термостатом». По меньшей мере 95% тепла, вырабатываемого вследствие обмена веществ во внутренних органах и мышцах, обычно уходит во внешнюю среду посредством теплопроводности, конвекции, излучения и испарения, главным образом через кожный покров и легкие. Через голову и шею уходит примерно 20–30% тепла. Кожа регулирует отдачу тепла изменением скорости своего кровотока, скорость которого варьируется в пределах от 50 до 7000 мл/мин.

На холоде внутренняя температура (то есть температура жизненно важных внутренних органов) сохраняется за счет изменения просвета периферических кровеносных сосудов и усиления теплообразования при непроизвольном сокращении мышц (дрожи). Если теплоотдача превышает теплообразование, происходит снижение внутренней температуры и развивается гипотермия. Влажность и ветер усиливают воздействие холода, ускоряя потерю телом тепла.

Под воздействием низких температур, влажности, ветра и контакта с холодной поверхностью (с металлом) в периферических тканях может возникнуть местное отморожение, в том числе образование кристаллов льда, обусловленное вазомоторными и/или клеточными реакциями.

ТИПЫ МЕСТНЫХ ОТМОРОЖЕНИЙ

Местные отморожения возникают при температуре выше или ниже точки замерзания и подразделяются на нехолодовые и холодовые травмы.

Холодовая травма (не отморожения)

Холодовая травма («влажная конечность», «окопная стопа») возникает постепенно под продолжительным воздействием низких температур, но не ниже температуры замерзания, при высокой влажности и длительной неподвижности. Такие травмы часто наблюдаются в ходе позиционных окопных боев (отсюда название). Продолжительное намокание и охлаждение ног в джунглях или на рисовых чеках также может спровоцировать травму «влажной конечности». Такие травмы диагностируют и лечат так же, как и другие местные отморожения, за исключением того, что ноги не нужно погружать в теплую или горячую воду.

Травма низкими температурами (отморожения)

Различают два вида травм под воздействием низких температур ниже температуры замерзания: поверхностные (ознобление), при которых поражается только кожа и подкожная жировая клетчатка, и глубокие (отморожение), характеризующиеся повреждением мышц.

Возникают отморожения конечностей и открытых частей тела: носа, ушей и т.д. На ранних стадиях повреждения довольно трудно определить, является ли травма поверхностной или глубокой.

Местные симптомы и признаки

• Парестезия
• Онемение и отсутствие чувствительности к уколу булавкой
• Бледность кожных покровов (обесцвечивание от восково-белого до синюшного)
• Нарушение моторики (движений), вызывающее беспомощьность
• «Окаменение» части тела
• Отек (особенно при нехолодовых травмах), сопровождаемый образованием волдырей по прошествии 24–36 часов

ЛЕЧЕНИЕ

Первая помощь и транспортировка

Если часть тела пострадавшего находилась в состоянии окоченения в течение нескольких часов, то подобное состояние связано с меньшим риском гибели тканей, чем циклы оттаивание – замерзание – оттаивание. Человек может продолжать передвигаться на замерзших ступнях, но после оттаивания он уже не сможет это делать из-за боли и отека. Это следует иметь в виду, прежде чем предпринимать попытку оказания помощи: возможно, лучше перенести пострадавшего в надежное укрытие, чем начинать оказывать ему помощь, не имея для этого соответствующих средств.

Пострадавшего следует как можно быстрее перенести в подходящее место, снять с него обувь и носки, стараясь не повредить кожу. Так же, как и при ожогах (см статью «Военно-полевая хирургия: ОЖОГИ»), сжимающие предметы (например, кольца) надлежит снять.

Поскольку местное отморожение обычно сопровождается гипотермией, необходимо повысить общую температуру тела пострадавшего, согревая его горячими напитками, завернув в одеяло или тесно прижав его к телу здорового человека. Отмороженную конечность не следует оттаивать до тех пор, пока не будет достигнута нормальная внутренняя температура.

После преодоления гипотермии для нагревания отмороженной части используют любые возможные способы передачи тепла: прижимают отмороженную часть к телу теплого человека, согревают ступню в подмышке, отогревают отмороженную кисть носовым дыханием. Быстрый разогрев в теплой воде (при температуре 40–42°С или в достаточно горячей воде – проверить локтем, не слишком ли горячая) применяют только в тех случаях, когда точно известно, что есть возможность уберечься от повторного воздействия холода.

Обезболивание является необходимым компонентом лечения, так как оттаивание отмороженной части тела протекает весьма мучительно.

Лечение в больнице

В первую очередь следует устранить гипотермию, а затем заняться местным отморожением.

Для устранения общей гипотермии вначале используют внешний разогрев одеялами и теплой водой в ванне. В тяжелых случаях (при внутренней температуре тела ниже 30°C) – независимо от того, имеется ли одновременно с этим отморожение или нет, – подъем общей температуры является более важным делом, чем периферический разогрев, поскольку имеется риск возникновения феномена afterdrop - явление, при котором внутренняя температура снижается при периферическом нагревании (разогрев конечностей вызывает местное расширение сосудов, сопровождаемое сбросом холодной застоявшейся крови к центральным областям тела), в результате чего может возникнуть аритмия и остановка сердца. В качестве мер внутреннего разогрева применяют внутривенное введение теплых жидкостей, ректальную клизму, а также промывание мочевого пузыря, желудка и брюшины при температуре 37°C. Чтобы контролировать внутреннюю температурой тела, нужен термометр для низких температур.

После успешной коррекции гипотермии внимание следует переключить на местное отморожение. Поверхностную холодовую травму можно быстро разогреть водой при температуре 40–42°C. При глубоких отморожениях, если конечности все еще замершие или холодные, а кровеносные сосуды сужены, разогрев следует производить сухим теплом при температуре 37–39°C. Если отморожена только одна конечность, разогревать нужно одновременно обе конечности то тех пор, пока ногтевые ложа не приобретут розовый цвет. Во время процесса разогрева пациенту нужно обеспечить 100-процентный кислород, теплый и увлажненный.

В случае коматозного состояния, следует помнить, что пациент жив до тех пор, пока он теплый (внутренняя температура 33°C) и не умер!

Аспирин до сих пор остается наиболее эффективным средством для облегчения боли и предотвращения гибели тканей. При необходимости можно добавить Петидин. При травме «влажная конечность» предпочтительным анальгетиком является Амитриптилин. Следует назначить вакцинацию против столбняка и Пенициллин. Курение противопоказано.

Доказано, что применение Гепарина, антикоагулянтов, кортикостероидов, антигистаминных препаратов и Декстрана (внутривенно) дает незначительный эффект. Что касается действия симпатэктомии, то здесь существуют разногласия.

Дальнейший уход

Основным методом лечения отморожения является консервативный уход за раной.

По завершении процедур разогрева какие-либо другие кардинальные меры для лечения отморожения предпринять практически невозможно.

Самое главное в консервативном лечении – это сестринский уход и физиотерапия. Конечности пострадавшего должны находиться на стерильных простынях под рамкой с пологом. Между пальцами ног или рук закладывают стерильные ватные шарики. Наложение теплых повязок с Повидон-йодом два раза в день позволяет предотвратить развитие поверхностной инфекции. При появлении волдырей следует принять все меры предосторожности, чтобы избежать их разрыва и высыхания. Конечность нужно уложить таким образом, чтобы по мере возможности не было давления на поврежденное место. Достижению хороших функциональных результатов способствуют активные упражнения и поднимание поврежденной конечности.

В течение первых недель после получения травмы трудно предсказать окончательные размеры кожных дефектов, обусловленных отморожением. Однако они, как правило, бывают меньше, чем предполагают. Поэтому необходимо дождаться омертвения и мумификации поврежденной ткани, о чем будет свидетельствовать появление четкой линии отторжения некротических участков и самопроизвольная ампутация пальцев рук или ног. Так же, как и при ожоговых травмах, может потребоваться иссечение струпа кругового отморожения и даже фасциотомия.

Необходимо дождаться, пока появится четкая демаркационная линия между некротической и живой тканью.

Цель хирургического лечения местных отморожений состоит в том, чтобы избежать иссечения тканей, если только не возникнет вторичная инфекция (см статью «Инфекции военных ран»). Необходимо дать возможность развитию естественного процесса: «отморожение – в январе, ампутация – в июле».