Специалистам / Практика / Практика (статья)

Помощь раненым в отделении неотложной помощи. Часть 2

Военный госпитальПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Помощь раненым в отделении неотложной помощи. Часть 1»

КРОВООБРАЩЕНИЕ

Основной проблемой кровообращения, с которой приходится иметь дело при оказании помощи раненым на войне, является гиповолемический шок, наступающий, как правило, вследствие кровотечения или ожогов. Помимо потери крови, при обширных ранах мягких тканей происходит секвестрация больших участков отечных тканей с дополнительной потерей плазмы и циркуляторного объема. Обезвоживание при длительной и поздней эвакуации усугубляет предыдущие потери жидкостей.

Может также возникнуть нейрогенный, анафилактический или кардиогенный шок. Отсроченным осложнением может быть септический шок. Травма позвоночника, вызывающая паралич верхних или нижних конечностей, или паралич четырех конечностей, ведет к нейрогенному шоку из-за диспропорции между объемом циркулирующей крови и расширенным сосудистым ложем. Необходимо также не забывать о возможной аллергии на антибиотики. Причиной травматического кардиогенного шока является прямое повреждение сердца, не вызывающее немедленную смерть (например, небольшая осколочная рана, причиняющая травматический инфаркт миокарда и/или тампонаду полости перикарда). Кроме этого, причиной кардиогенного шока может быть первичное воздействие ударной волны либо непосредственно на миокард, либо опосредовано через чрезмерную вагусную реакцию, вызываемую дисфункцией вегетативной нервной системы.

Тампонада полости перикарда и пункция перикарда

В редких случаях стенозирующего гемоперикарда с тампонадой полости перикарда в результате проникающего пулевого ранения сердца, если наблюдается острая декомпенсация, может потребоваться пункция перикарда, с тем чтобы выиграть время до того момента, когда можно будет выполнить экстренную торакотомию.

Процедура пункции перикарда выполняется следующим образом:

1. Шприц объемом 20 мл подсоединяют к длинному наигольному катетеру (или же к игле для спинномозгового обезболивания).
2. Кожу прокалывают на расстоянии от 1 до 2 см влево от мечевидного отростка под углом в 45° и проводят иглу сквозь фасцию и мышцу.
3. (Если используют иглу для спинномозгового обезболивания, то после этого вытягивают внутренний троакар. При использовании иглы катетера этого делать не нужно.)
4. Иглу осторожно вводят, направляя ее на верхушку левой лопатки и непрерывно отсасывая жидкость шприцем.
5. Как только игла войдет в околосердечную сумку, в шприце сразу же появится кровь. Если используют катетер, то иглу вытягивают, а катетер продвигают в сумку.
6. Откачивают как можно больше крови. После устранения тампонады состояние пациент немедленно улучшается. Если игла вошла в правый желудочек, то никакого изменения наблюдаться не будет.
7. По окончании удаления жидкости пластмассовый наигольный катетер с трехходовым запорным клапаном оставляют в полости. (При использовании иглы для спинномозгового обезболивания ее вытягивают осторожно, миллиметр за миллиметром.)
8. При быстром повторении тампонады можно вновь открыть запорный клапан и повторить аспирацию (или повторить аспирацию иглой для спинномозгового обезболивания).
9. Пациента необходимо немедленно направить в операционную!

Если операционная находится в этом же лечебном учреждении, торакотомию не следует производить в отделении неотложной помощи. В большинстве больниц мира делать это бессмысленно и небезопасно.

Геморрагический шок

Типы кровотечения

Кровотечение может быть артериальным, венозным и капиллярным, а потеря крови может быть:

• Периферическая и видимая (сгусток крови величиной с кулак или открытая рана величиной с ладонь представляют собой потерю крови в 500 мл)
• Периферическая и скрытая:

– закрытые переломы длинных костей (большая берцовая кость дает 500 мл, бедренная кость – 1,5 л);

– открытая рана с малым входным отверстием, блокированным куском разорванной мышцы;

• Внутренняя (в грудной клетке, брюшной полости, в области таза и в забрюшинном пространстве); обширное внутреннее кровотечение в грудной клетке должно было быть обнаружено в процессе фазы «дыхание» первичного обследования; массивное кровоизлияние в грудную полость может составлять от 2 до 3 литров крови, а тяжелый перелом таза – 3 литра.

Проникающее ранение с внутренним кровоизлиянием в полости тела требует разного рода хирургическое вмешательство, а при обширном внутреннем кровотечении безотлагательная операция может быть неотъемлемой частью процесса реанимации. Таких пациентов необходимо в первоочередном порядке направлять в операционную.

В большинстве случаев периферическое венозное и капиллярное кровотечение удается остановить прямым надавливанием выше раны и поднятием конечности. Переломы следует шинировать.

Если в глубине раны виден кровоточащий кровеносный сосуд – и только если он ясно виден, – можно сразу остановить кровотечение артериальным зажимом.

Ни в коем случае нельзя пытаться вслепую пережать сосуд.

В противном случае обширное периферическое кровотечение обычно удается остановить путем тампонирования раны. Пальцами нажимают на проксимальную по отношению к ране артерию (на точку для прижатия артерии) и одновременно тщательно тампонируют рану небольшими кусками мягкой марли, затем накладывают более объемную повязку и, наконец, плотно укрепляют сдавливающий эластичный бинт для равномерного прижатия с целью прекращения кровотечения. Или же во время транспортировки пациента в операционную используют пневматический жгут, при наличии такового, для временной остановки обширного артериального кровотечения.

После того как рана тампонирована и кровотечение остановлено, повязку (или жгут) не снимают до тех пор, пока пациент не реанимирован и не доставлен в операционную, где имеется запас крови для переливания. Хирургическая бригада должна быть готова к быстрой хирургической интервенции для получения доступа к основным кровеносным сосудам и остановке кровотечения.

Действуя согласно этой же логике, оставшиеся в ране пули, осколки или другие инородные тела надлежит удалять только в процессе хирургической операции.

Нельзя убирать тампоны из пулевой или осколочной раны, так как может начаться обильное кровотечение, с которым трудно будет справиться.

Реакция организма и классы геморрагического шока

Как только начинается кровотечение, организм включает в работу ряд гомеостатических циркуляционных функций, предназначенных для прекращения кровотечения, а также для компенсации и поддержания кровоснабжения жизненно важных органов. Объем циркулирующей крови взрослого человека составляет от 7% до 8% массы его тела (5–5,6 литров при массе мужчины 70 кг, или 70 мл на килограмм массы тела). У детей – 9% (80 мл на килограмм массы тела).

Потеря крови и шоковая реакция организма традиционно подразделяются на 4 класса в зависимости от объема острой кровопотери.

• Класс I

Потеря до 15% объема крови (≤750 мл ). Единственным клиническим проявлением является слабо выраженная тахикардия, поскольку обычные гомеостатические механизмы организма способны полностью компенсировать такую потерю.

• Класс II

Потеря от 15 до 30% объема крови (750-1500 мл). Определенная тахикардия; небольшое уменьшение систолического артериального давления при увеличении диастолического давления (уменьшенное пульсовое кровяное давление); задержка наполнения обескровленного капиллярного ложа пальцев; возбужденное или беспокойное состояние.

• Класс III

Потеря от 30 до 40% объема крови (1500-2000 мл). Выраженная тахикардия; учащенное дыхание; пониженное артериальное давление; малые объемы мочи; классическая картина шока. Компенсаторные механизмы начинают отказывать.

• Класс IV

Потеря объема крови > 40% (> 2000 мл). Присутствуют все классические симптомы шока: холодная, влажная на ощупь и бледная кожа; раздражительность, агрессивность и замешательство; при потере больше 50% объема циркулирующей крови – отключение сознания.

Возмещение объема потерянной жидкости

Необходимо поддерживать тканевую перфузию до того момента, пока не удастся остановить кровотечение. Кровяным давлением, достаточным для поддержания этой тканевой перфузии, считается систолическое артериальное давление 90 мм ртутного столба, что соответствует пальпируемой пульсации лучевой артерии.

Подавляющее большинство раненных на войне являются относительно здоровыми молодыми людьми с ранениями конечностей и с несмертельной потерей крови. Они гемодинамически стабильны (класс I потери крови), и, судя по всему, польза их оральной регидратации в процессе реанимации, как на поле боя, так и в больнице, недооценивается. Однако черепно-мозговые травмы, травмы брюшной полости и грудной клетки, даже в случае потери крови класса I требуют введения внутривенного катетера с целью проведения инфузионной терапии.

При обширном ранении, когда очевидна обильная кровопотеря, следует установить несколько внутривенных катетеров большого диаметра. При остром шоке может потребоваться венесекция. Местами венесекции могут быть: подкожная медиальная или латеральная вена руки, большая подкожная вена ноги в области паха и дистальная подкожная вена во внутренней лодыжке. Венесекцию следует использовать менее 24 часов или до того момента, пока пациент не будет наполнен жидкостями и будет введен другой внутривенный катетер. Место введения катетера зависит от анатомического места раны.

В современной клинической практике пациенту вводят пробный объем физиологического раствора и наблюдают за реакцией организма. Как правило, пробный объем составляет 2 литра изотонического кристаллоидного раствора, вводимого в течение 30 минут, или из принятого на практике расчета: 3 мл на каждый миллилитр предполагаемой потери крови (это не относится к очень большим потерям крови, так как при предполагаемой потере 3000 мл следует вводить 9000 мл лактатного раствора Рингера!). Пробный объем лактатного раствора Рингера, вводимого одномоментно ребенку, принимают из расчета 20 мл килограмм массы тела.

Наблюдение за клинической реакцией

Оценить кровопотерю можно только приблизительно. Вместо того чтобы планировать меры реанимации, исходя из такой оценки, врачам следует наблюдать за признаками и симптомами клинической реакции, на основании этого определять последующие потребности организма в жидкости. Такими признаками и симптомами являются:

• Пульс
• Систолическое артериальное давление
• Пульсовое давление – разница между систолическим и диастолическим давлением;
• Наполнение капилляров
• Диурез
• Психическое состояние

Наиболее важным простым параметром для определения адекватности возмещения жидкости является диурез: целью должно быть выделение мочи в объеме 0,5–1 мл на килограмм массы тела в час и даже больше в случае синдрома раздавливания.

На введение пробного объема физиологического раствора может быть следующим клиническим реакции:

• Быстрая и стабильная реакция

Пульс снижается до < 100, систолическое артериальное давление поднимается > 100, а пульсовое давление увеличивается. Диурез хороший. Эти показатели остаются стабильными. Дальнейшая жидкостная реанимация не требуется, однако внутривенный катетер продолжает функционировать. Все это обычные результаты для потери крови класса II и иногда класса III.

• Неустановившаяся и нестабильная реакция

Вначале наблюдается положительная реакция – нормализация пульса, кровяного и пульсового давления. Затем эти показатели возвращаются к уровню ниже нормы. Диурез остается низким. Возникает необходимость в новом пробном объеме лактатного раствора Рингера или плазмозаменителя (Декстран-70, коллоиды и т.д.). Возвращение к нормальным значениям означает, что имеет место компенсированная потеря крови класса III, но, тем не менее, необходимо своевременное хирургическое вмешательство. Если же показатели шока остаются на уровне ниже нормы, то это свидетельствует о продолжающейся потери крови, а также на то, что пациента надлежит готовить к экстренному хирургическому вмешательству.

В течение любого 24-часового периода не следует давать более двух единиц коллоида или Декстрана. Коллоиды не только дороже лактатного раствора Рингера, но и менее эффективно диффундируют в межклеточное пространство, а также могут спровоцировать дефекты свертывания крови и помешать проверке совместимости крови донора и реципиента.

• Отсутствие реакции

Пациент продолжает оставаться в состоянии шока, что указывает на потерю крови класса IV, то есть более 40% объема крови. Это требует экстренного оперативного вмешательства в рамках реанимации или же – в ситуации массовых людских потерь – отнесения пациента к категории IV в рамках критериев сортировки раненых.

Также нужно обратить внимание на другие менее распространенные патологии, которые не были своевременно выявлены и проявили себя с течением времени. Нужно вновь проверить верхние дыхательные пути и дыхание для диагностирования возможной тампонады полости перикарда, напряженного пневмоторакса или повреждения миокарда. Нельзя пропустить симптомы нейрогенного шока и острой гастрэктазии.

При оценке эволюции шокового состояния необходимо учитывать время, прошедшее с момента ранения. Если шок класса IV наблюдается в течение менее часа после ранения, то для реанимации необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Если же шоковое состояние класса IV обнаруживается через четыре часа, то до операции требуется реанимация.

ВАЖНО: Во время проведения реанимационных мероприятий есть опасность ухудшения состояния - «шоковое легкое» или синдром острой дыхательной недостаточности, обусловленный вливанием больших объемов кристаллоидного раствора, которые отрицательно влияют на функции сердца и легких.

Гипотензивная реанимация

Многие специалисты до сих пор сомневаются в необходимости назначения всем находящимся в шоковом состоянии пациентам стандартную пробную дозу раствора примерно 2 литра. Это связано с тем, что быстрое восстановление нормального кровяного давления до момента остановки кровотечения может быть привести к гидравлическому разрушению эффективно закупоривающего сгустка крови («выталкивание сгустка»), ослабления факторов свертывания крови, а также уменьшения вязкости крови, ведущего к снижению гидравлического сопротивления в районе не полностью свернувшегося сгустка крови. Все эти факторы могут вызвать возобновление временно прекратившегося кровотечения, особенно если речь идет о кровотечении из центральных сосудов, которые невозможно пережать. Следовательно, умеренная реанимация может оказаться лучше интенсивной, то есть, систолическое артериальное давление не нужно поднимать выше 100 мм, а ограничиться лишь 90 мм ртутного столба. Это называют «гипотензивной реанимацией», и возможность ее применения должна рассматриваться в отношении классов III и IV потери крови. Она не применима к черепно-мозговым травмам, при которых любое понижение давления губительно, а также если пациенты очень молодые или очень старые люди.

Поэтому в случаях массивного кровотечения врач должен стремиться, с одной стороны, не допустить смерти пациента от шока, вызванного первичным обескровливанием, а с другой стороны, избежать увеличения кровотечения, возникающего вследствие предотвращения образования сгустков крови или выбивания сформированных и эффективных сгустков вторичным кровотечением. В таких экстремальных обстоятельствах хирургия, направленная на прекращение кровотечения, является частью реанимации, и об этом никогда нельзя забывать. Сегодня многие военно-полевые хирурги широко используют гипотензивную реанимацию пациентов, которые были быстро доставлены в больницы.

Однако, если эвакуация задерживается (более чем на 6–12 часов), повторное кровотечение менее вероятно. Кроме этого, результатом отсроченной эвакуации является более острый шок, вызванный скорее потерей плазмы вследствие посттравматического отека тканей и общим обезвоживанием организма, чем просто потерей крови. Избыточное потоотделение, рвота или диарея, небрежное обращение с раненым во время транспортировки, а также отсутствие шин на сломанных конечностях – все это усугубляет общую потерю жидкости и электролитов. В таких условиях допустима более энергичная реанимация и до операции пациента следует полностью гидратировать.

Вспомогательная терапия

Не применяйте холодные жидкости при быстром внутривенном вливании.

Необходимо делать все возможное для предотвращения гипотермии пациента, находящегося в состоянии шока. Жидкости для внутривенного вливания должны быть подогреты.

Важен также кислород и небольшие дозы внутривенного обезболивания. Лучше всего подойдет Морфин (5 мг внутривенно через каждые 10 минут по необходимости). Морфин нельзя давать, если есть какое-либо подозрение на черепно-мозговую травму или дыхательную недостаточность. В этих случаях лучшим заменителем является Трамадол. При шоковом состоянии обезболивание следует давать только внутривенно.

Не следует упускать из вида назогастральный зонд для опорожнения желудка и для предупреждения гастрэктазии.

При геморрагическом шоке не следует вводить стероиды или «коктейль из витамина C».

ГЕМОТРАНСФУЗИЯ ПРИ ОГРАНИЧЕННЫХ ЗАПАСАХ КРОВИ

Переливание крови никогда не бывает на 100% безопасным.

Если крови для переливания недостаточно, то какова же может быть роль переливания крови? Эта ситуация, очень не похожая на оптимальные условия, при которых существует относительно мало ограничений на кровь и компоненты крови для переливаний, тем не менее встречается часто.

Цель переливания крови - спасение жизни или предотвращении опасного состояния, а не в восстановлении нормального уровня гемоглобина. Кровь является дефицитным и дорогим продуктом, ее применение связано с серьезными рисками, и поэтому применять гемотрансфузию нужно с соблюдением мер предосторожности. Решение о переливании крови конкретному пациенту должно базироваться главным образом на его клиническом состоянии, соотнесенном с данными лабораторного исследования, при этом необходимо учитывать риски и дефицит крови. Лучшее понимание физиологии транспорта кислорода, нехватка доноров и повышенный риск вирусных инфекций – все это привело к тому, что сегодня считаются приемлемыми и не наносящими чрезмерный вред пациенту более низкие уровни гемоглобина, чем это считалось в прошлом. Не следует назначать переливание крови для достижения таких целей, как «ускорение выздоровления пациента» и улучшение самочувствия, или в качестве вспомогательного средства для коррекции анемии (исключениями из этого последнего правила являются некоторые медицинские состояния, например, тяжелая форма малярии у маленьких детей).

Например, политика Красного Креста в отношении переливания крови заключается в проверке донорской крови на гепатит B и C, на ВИЧ, сифилис, а в эндемических районах – на малярию. В странах, где малярия является эндемическим заболеванием, у многих пациентов бывает приступ малярии через 2–3 дня после операции без всякого переливания крови; и проводят соответствующее лечение, когда это происходит. Когда доноров мало, от них не отказываются из-за малярии. Переливание крови никогда не бывает на 100% безопасным.

Медики Красного Креста ищут доноров в общине раненого. Его семья, друзья, члены клана обычно являются источниками донорской крови. В ряде стран национальные общества Красного Креста / Красного Полумесяца играют важную роль в сборе донорской крови.

В некоторых обществах культурные и традиционные ограничения делают сбор крови исключительно трудным делом, и, следовательно, донорская кровь для переливаний нередко бывает очень дефицитной. Учитывая это, а также действуя в соответствии с принципами сортировки раненых, врачи устанавливают для себя максимальное количество доз донорской крови, которое может быть использовано в процессе одной хирургической операции. Сегодня это обычно около четырех доз, и эта цифра может быть превышена только для пациентов, переживших травматическую ампутацию в результате подрыва противопехотной мины, а также для пациентов с тяжелыми ожогами, которым делают пересадку кожи (Хирургические бригады Красного Креста не практикуют раннее тангенциальное иссечение ран с немедленной пластикой, в частности из-за опасности большой кровопотери).

Военно-полевые хирурги используют как можно более свежую цельную кровь. В других случаях хранят кровь, стабилизированную антикоагулянтом, известным под названием ЦФДА (цитрат–фосфат–декстроза–аденин). Компоненты крови не присутствуют в хирургических программах Красного Креста, их нет также во многих сельских государственных больницах. На практике отсутствие компонентов не считается большим затруднением.

Правила использования крови в клинической практике Красного Креста

• При проведении реанимации не начинать переливание крови, прежде чем не будет остановлено кровотечение.
• Вначале проводят вливание кристаллоидов и/или коллоидов. Если после этого гемодинамические показатели остаются нестабильными и уровень гемоглобина менее 6 г/дл, то проводят переливание крови. Уровень гемоглобина ниже 6 г/дл, но при стабильном состоянии не является показанием для переливания крови (однако имеется пороговое значение гематокритного числа в пределах 5–10%, ниже которого продолжение вливания жидкостей может спровоцировать остановку сердца от анемии вследствие разведения крови кристаллоидами или коллоидами).
• В ситуации без реанимации (при подготовке пациента ко второй операции) дооперационное переливание крови не производят, если донорской крови мало, за исключением случаев, когда у пациента симптоматическая анемия.
• От поступления донорской крови и ее запасов зависит, будет ли конкретному больному сделано переливание крови: вступают в силу принципы сортировки раненых.
• Следует рассмотреть вариант аутогемотрансфузии, когда это возможно.

В случаях, когда необходимо проводить переливание больших объемов заготовленной крови, каждую вторую дозу донорской крови следует дополнять одной ампулой бикарбоната натрия (44,3 мЭкв) и одной ампулой кальция хлорида (10 г) через отдельную капельницу. Так же, как и кристаллоидные жидкости, кровь следует нагреть до температуры тела, с тем чтобы не допустить гипотермии. Это можно сделать либо с помощью сделанных на месте водяных ванн, либо теплом тела персонала.

Правило двух доз донорской крови

Существует традиционное правило давать любому пациенту, нуждающемуся в переливании крови, не менее двух доз донорской крови. В ситуациях, в которых работают военно-полевые хирурги, это не всегда надлежит делать, поскольку дефицит крови является самым обычным делом. Иногда лучше назначать только одну дозу определенной категории симптоматических пациентов, поскольку это может существенно улучшить их состояние и одновременно даст возможность сохранить этот дефицитный ресурс для других нуждающихся пациентов. Это особенно важно для пациентов, которым угрожает упомянутая выше анемия вследствие разведения крови кристаллоидами или коллоидами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своих рекомендациях также подтверждает возможность использования одной дозы донорской крови в случае симптоматической анемии.

Свежая донорская кровь

Самая лучшая донорская кровь – это свежая проверенная кровь, которую переливают в пределах одного часа после ее сбора. Свежую донорскую кровь специально резервирует для следующих случаев:

• Обильное кровотечение
• Коагулопатия
• Септический шок
• Нетравматические патологии:

- укусы змей, вызывающих гемолиз;
- амниотическая жидкая эмболия.

Аутогемотрансфузия

Для лечения раненых с обильным кровотечением при дефиците донорской крови в зоне боевых действий хирургические бригады практикуют восстановление потерянной крови и аутогемотрансфузию. Наиболее часто показаниями для этого является кровоизлияние в грудную полость, а также гемоперитонеум при повреждении селезенки, печени или разрыве трубы при внематочной беременности.

Потребность в донорской крови

Данные Международного Комитета Красного Креста позволяют сформулировать следующие краткие рекомендации для больниц, осуществляющих полный цикл хирургической помощи раненым во время военных действий с применением обычных видов оружия:

• На каждые 100 раненных на войне расчетный запас донорской крови должен быть равен 45 дозам
• Если большинство раненых поступает в больницу в пределах 6 часов после ранения, то этот расчетных запас надлежит увеличить до 60 доз
• Если в военных действиях широко используются противопехотные мины, то расчетный запас надлежит увеличить до 100 доз
• Для пациентов с ожогами требуется больший запас донорской крови, даже если не производится раннее тангенциальное иссечение ран с немедленной пластикой (что не практикуется в военно-полевых госпиталях)
• При длинных маршрутах эвакуации и больших задержках, но без использования противопехотных мин в боевых действиях запас донорской крови, по-видимому, не нужен, а кровь для переливания следует собирать на основе конкретных нужд пациентов

Данные рекомендации, возможно, не очень актуальны для современной армии промышленной развитой страны, которая проводит своевременную эвакуацию и реанимацию раненых. Но в условиях ограниченности ресурсов они очень даже актуальны.

Рекомендации Красного Креста стали более строгие: не более четырех доз и уровень гемоглобина менее 6 г/дл при условии гемодинамической нестабильности.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Необходимо выявить любые неврологические расстройства как центрального, так и периферического характера. Как указывалось выше, травма тупым предметом выше уровня ключицы требует надлежащего ухода за шейным отделом позвоночника.

В зависимости от клинического опыта можно либо использовать АРБН-схему, либо сразу же переходить к шкале глубины комы Глазго для определения степени угнетения сознания и наличия травматического повреждения мозга (см статью «Коматозное состояние: Обследование пациента»). Хотя шкала глубины комы Глазго первоначально предназначалась для выявления закрытых черепно-мозговых травм и несмотря на то, что использование этой шкалы применительно к проникающим травмам головы характеризуется некоторыми ограничениями, тем не менее военно-полевые хирурги используют ее в своей практике.

Показатель глубины комы < 8 баллов свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме, при которой необходимо обеспечить поступление воздуха путем интубации или крикотироидотомии / трахеостомии.

Обследование на обездвиженность включает осмотр всего позвоночника и спинного мозга: наличие параплегии, на уровне каких позвонков произошло ранение и т.д. Пальпация позвонков один за другим на чувствительность, отвердение и крепитацию более важна, чем выявления деформаций, которые могут быть скрыты гематомой. Ректальное исследование с целью определения тонуса сфинктера очень важно для прогноза состояния!

Необходимо принять надлежащие меры по стабилизации и поставить мочевой катетер. У пациентов, страдающих параличом нижних конечностей, часто наблюдается нейрогенный шок, многим требуется жидкостная реанимация и капельница для внутривенного введения сосудосуживающих средств.

ГИПОТЕРМИЯ

Необходимо любыми средствами предотвратить гипотермию: произвести быстрое и тщательное обследование пациента, затем незамедлительно принять необходимые меры. При температуре ядра тела 37°C температура среды в пределах 32–34°С считается нейтральной. При более низкой температуре тело начинает терять тепло. После обследования пациента необходимо накрывать даже в тропическом климате.

«Смертельная триада»: коагулопатия, ацидоз и гипотермия

В последнее время значение потенциально «смертельной триады» – коагулопатия, ацидоз и гипотермия – получило всеобщее признание специалистов. Гипотермия (температура тела ниже 35°C) является, по-видимому, самым мощным фактором, запускающим фатальный механизм этого синдрома.

Необходимо принять все возможные меры для сохранения тепла тела раненого, поскольку повторное нагревание отнимает значительно больше энергии, чем поддержание нормальной температуры тела. Первое, что нужно сделать, – это подать теплый О2 для дыхания, ввести теплые физиологические растворы и обеспечить внешний подогрев до температуры в пределах 40–42°C. Можно также использовать такие более энергичные меры «центрального обогрева», как постановка ректальной клизмы и промывание желудка, мочевого пузыря и брюшины (при температуре 37°C).

Общепризнанной опасностью является посттравматическая коагулопатия пациентов, находящихся в состоянии глубокого шока, особенно если они получили большие объемы физиологических растворов и консервированной крови. Эта опасность возникает от сочетания ряда факторов. При отсутствии компонентов крови и, по-видимому, при их наличии очень большую пользу в этой ситуации приносит переливание свежей донорской крови.

ПОЛНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РАНЕНОГО

При поступлении в отделение неотложной помощи полное обследование раненого имеет более важное значение, чем в догоспитальных условиях. Необходимо раздеть пациента и провести тщательное обследование с головы до ног, спереди, сзади и с боков. В некоторых обществах это может противоречить определенным культурным и религиозным традициям (например, когда врачи-мужчины осматривают женщин-пациентов). В этих случаях нужно находить какие-то компромиссы.

В более приспособленных условиях отделения неотложной помощи больницы необходимо применить системный подход и тщательно обследовать череп и голову (рот, нос и уши), шею, грудную клетку, брюшной отдел, промежность (мошонку и уретру, прямую кишку и влагалище), задний отдел туловища и ягодицы, а также конечности. Сравнивают периферический пульс, температуру и наполнение капилляров обеих сторон тела. Проверяют моторные функции основных периферических нервов. Целью всего этого является получить полную картину всех возможных ранений и более точную оценку повреждений каждого органа.

Под полным обследованием понимается тщательная пальпация. Входная рана может быть очень маленькой и невидимой (см статью «Военно-полевая хирургия: баллистика ранений»). Это особенно касается осколочных ранений головы или промежности, где окровавленный волосяной покров тела может эффективно скрывать рану. Входную рану следует находить путем очень тщательной пальпации. Нужно также помнить, что у темнокожих людей ушибы и покраснения плохо видны, они лучше распознаются на ощупь.

Врач должен попытаться определить возможный путь ранящего снаряда в теле. Он может пройти через любой орган тела, находящийся между входным и выходным отверстием. При отсутствии выходного отверстия положение инородного тела определяют по рентгеновскому снимку. Необходимо помнить, что ранения груди, ягодиц, бедра или промежности могут захватывать и брюшную полость.

На карте приема пациента полезно иметь схематический рисунок тела человека (спереди и сзади), на котором можно обозначить все ранения (см статью «Классификация и оценка ранений от МККК»).

Если гемодинамические показатели у раненого нестабильны, не следует снимать повязки с конечностей. Обследование ранений конечностей можно производить только после начала реанимации пациента и при условии, что его состояние находится под контролем, причем делать это желательно в операционной. Однако переломы следует иммобилизовать, если это не было сделано на поле боя.

При любом изменении состояния пациента нужно произвести его обследование по схеме ABCDE. Продолжать реанимационные мероприятия, стабилизировать состояние и одновременно проводить дополнительные обследования. Глубина этих обследований зависит от уровня оснащения и профессионализма данной больницы и персонала.

Основным из этих дополнительных обследований является простая рентгеноскопия одной полости выше и ниже каждого входного и выходного отверстия. Если выходного отверстия нет, а снаряд не обнаружен, то необходимо продолжить рентгеноскопию. Бывает трудно различить рентгеноконтрастную пулю на фоне нормальной анатомической рентгеноконтрастности, например, тени сердца.
Полному и исчерпывающему обследованию надлежит подвергнуть каждую основную систему организма. Признаки, симптомы и лечение которых мы рассмотрим в отдельных статьях.

Дополнительная диагностика и наблюдение

В военно-полевых госпиталях, как правило, нет оборудования для ЭКГ, компьютерной томографии, сканирования, рентгеноангиографии, сонографии, лазерной доплеровской флоуметрии или для анализа крови на газы и кислотность. Использование венозного катетера для измерения центрального венозного давления в условиях, в которых в большинстве случаев работают полевые врачи, сопряжено со слишком высоким риском септицемии. Диагностический перитонеальный лаваж при ранениях брюшной полости также не является стандартной методикой в зоне боевых действий.

Минимальные стандарты Красного Креста для неотложной военно-полевой хирургии в рискованной обстановке для госпиталя в условиях ограниченных ресурсов включают:

• Простой рентгеновский аппарат
• Пульсоксиметр
• Анализ на гемоглобин
• Гематокрит
• Определение общего и дифференциального уровня лейкоцитов в крови
• Определение количества тромбоцитов
• Определение времени свертывания крови
• Определение времени кровотечения
• Определение уровня сахара в крови через 8 часов после еды
• Клинический анализ крови на малярию (или в зависимости от местности на другие паразиты крови человека)
• Анализ на серповидные эритроциты
• Анализ мочи: экспресс-проба с импрегнированным субстратом, проба на наличие беременности
• Определение группы крови и проверка совместимости крови донора и реципиента

Если в больнице практикуется хирургия более широкого профиля, а также лечение внутренних болезней и педиатрия, то там проводят и другие сложные анализы. В более опасных ситуациях, в которых приходится работать полевым бригадам хирургов, не доступно ничто из вышеуказанного.