Специалистам / Практика / Практика (статья)

Первая помощь во время вооруженных конфликтов

Военно-полевая хирургияРешающее значение оказания первой помощи в зоне боевых действий

Оказанная вовремя первая помощь спасает жизни и может предохранить от многих осложнений и тяжелой инвалидности.

Оптимальное лечение раненых предполагает оказание им непрерывной медицинской помощи, начиная с места ранения и вплоть до хирургического госпиталя. Это называется системой, или цепочкой, оказания медицинской помощи раненым. Хирурги хотят, чтобы к ним на лечение поступали пациенты в хорошем и стабильном состоянии, своевременно и в соответствии с очередностью оказания им помощи. Для того чтобы понять, как это достигается – или почему не достигается, – следует иметь некоторые сведения об оказании первой помощи. Кроме этого, к хирургу, работающему в зоне вооруженного конфликта, вполне могут обратиться с просьбой принять участие в обучении лиц, оказывающих первую помощь, с тем чтобы повысить эффективность системы оказания медицинской помощи раненым.

Первая помощь – это самая первая медицинская помощь, оказываемая раненому или больному человеку вплоть до того момента, пока его состояние стабилизируется или улучшится, или, когда появится возможность оказать ему профессиональную медицинскую помощь. Способ оказания первой медицинской помощи варьирует в зависимости от условий безопасности, количества и состояния раненых в данном месте, от ресурсов, которые могут быть мобилизованы для оказания помощи, от наличия транспортных средств и доступа к хирургическим госпиталям и, наконец, от пропускной способности этих госпиталей по приему и лечению пациентов.

Со времени своего основания Международное движение Красного Креста и Красного Полумесяца всегда воспринималось и продолжает восприниматься в первую очередь в связи с оказанием первой помощи. Движение первым выдвинуло концепцию безотлагательных действий лиц, оказывающих первую помощь, и местных жителей для преодоления последствий войн, стихийных бедствий и эпидемий.

Задачи лица, оказывающего первую помощь в бою, заключаются в следующем:

• Сохранить жизнь посредством поддержки жизненно важных функций организма человека
• Осуществлять помощь безопасно и надежно
• Свести к минимуму результаты ранения и предотвратить причинение дополнительных травм раненому
• Предотвратить осложнения и обездвиженность
• Облегчить страдания и оказать психологическую / моральную поддержку
• Способствовать выздоровлению
• При необходимости обеспечить надлежащую передачу раненых и больных профессиональным врачам

Лица, оказывающие первую помощь, могут также мобилизовать жителей своих общин готовиться действовать в чрезвычайных ситуациях, которые случаются в повседневной жизни, и во время таких кризисных ситуаций, как вооруженные конфликты.

Опыт показал, что одним из самых важных факторов, определяющих результат лечения раненых на войне, является догоспитальная фаза. Первая помощь спасает жизни и снижает заболеваемость. Она также обеспечивает более легкую хирургию, снижая тем самым хирургическую нагрузку больницы. Более того, от 40% до 60% гражданских лиц и солдат, раненных во время вооруженных конфликтов, не нуждаются в госпитализации. Меры первой помощи плюс простой пероральный антибиотик и болеутоляющее средство – это все лечение, которое им нужно. В военной терминологии они называются «возвратившимися на военную службу».

Оказание первой помощи является одной из основополагающих обязанностей военных медицинских служб, национальных обществ Красного Креста и Красного Полумесяца и – во все больше степени во время современных вооруженных конфликтов – медицинского персонала городских и сельских государственных больниц. Необходимо всегда помнить о важнейшей роли местных жителей в оказании немедленной помощи, как об этом говорил основоположник Красного Креста и вдохновитель идей, лежащих в основе Женевских конвенций, Анри Дюнан, который был свидетелем битвы при Сольферино 24 июня 1859 года.

Следовательно, необходимо поддерживать начальное обучение и повышение квалификации по оказанию первой медицинской помощи среди:

• Населения в целом
• Военнослужащих и служащих сил безопасности
• Местных работников здравоохранения
• Военного и другого медицинского персонала (медицинских сестер, врачей и хирургов)

Командиры не хотят, чтобы численный состав их войск уменьшался из-за того, что их здоровые и не получившие ранений солдаты участвуют в транспортировке раненых товарищей по причине невыполнения службы первой помощи на поле боя своей задачи в той или иной степени. Боеспособность их войск в этом случае дважды уменьшается: за счет раненых и за счет тех, кто выносит раненых из боя.

Программа подготовки лиц, которые специально занимаются оказанием первой медицинской помощи на поле боя, может быть дополнена самыми новыми знаниями. В число таких лиц, представляющих собой ресурсы, выдвигаемые на передний край, входят солдаты медицинских частей и члены бригад первой помощи национальных обществ Красного Креста и Красного Полумесяца.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Первую помощь начинают оказывать на месте ранения (см статью «Домедицинская помощь в условиях боевых действий»), но могут оказывать ее в любой точке по всей системе помощи раненым вплоть до места окончательного лечения.

Первая помощь может оказываться в любой точке по всей цепочке системы оказания помощи раненым.

Место ранения

Немедленная помощь на месте ранения может заключаться в самолечении или помощи однополчанина, если комбатанты были должным образом обучены этому до ввода их в бой. В противном случае такую помощь оказывают военный медик, гражданское лицо, обученное оказанию первой помощи, или работник службы первой помощи Красного Креста / Красного Полумесяца.

Пункт сбора раненых

Обычной практикой, если позволяет оперативная обстановка, является доставка всех раненых в одну точку. Здесь удобно оценить их состояние, оказать им первую помощь, если она не была им оказана ранее, а также провести стабилизацию тех раненых, для которых меры по спасению жизни уже были предприняты. Затем в соответствии с результатами сортировки раненых здесь можно решить, кого следует эвакуировать для продолжения лечения. Все это лучше всего делать в пункте оказания первой помощи.

Эвакуация

Решение о перевозке раненого нужно тщательно продумать, учитывая опасности и трудности, присущие ситуациям вооруженных конфликтов. Независимо от способа транспортировки раненого первая медицинская помощь должна оказываться на протяжении всего пути.

Пункт неотложной помощи больницы

Во время вооруженного конфликта в бедной стране единственным местом, где можно получить какую-то медицинскую помощь в сельской местности и в городе, часто является приемное отделение государственной больницы. Даже если имеется хорошо работающая служба скорой помощи, семьи и соседи обычно не дожидаются приезда кареты, а предпочитают самостоятельно доставить раненого непосредственно в приемное отделение, которое в этом случае служит пунктом первой медицинской помощи.

От того, насколько в данной стране развита и совершенна служба срочной перевозки больных и неотложной медицинской помощи, зависит, какая медицинская помощь и сортировка раненых может производиться на «поле боя», а какая – только в медицинском учреждении.

КАДРОВЫЙ РЕСУРС

Обычная жизнь продолжается даже во время вооруженных конфликтов. Не прекращаются дорожно-транспортные происшествия, аварии и болезни среди местного населения и комбатантов. Эффективная работа лиц, оказывающих первую помощь, остается востребованной в любое время.

Лица, оказывающие первую помощь, обычно работают в составе должным образом организованных и снабженных необходимым оборудованием бригад Красного Креста или Красного Полумесяца, или армейских служб. Лица из числа гражданского населения и членов Красного Креста / Красного Полумесяца, оказывающие первую помощь, являются самой важной составной частью медицинских бригад, поскольку все они местные жители, отражают характерные особенности местного населения и пользуются доверием общества. Они трудятся в самых разных местах, начиная от линии фронта и заканчивая учреждениями здравоохранения. Их уважают за их неприхотливость и за то, что они всегда там, где требуется их помощь.

Поэтому важно, чтобы люди с уважением относились к их знаниям, ценили их мужество и преданность делу. Согласно международному гуманитарному праву они обладают важными правами и большими обязанностями, поэтому их следует соответствующим образом обучать. Их также нужно обучать методам и практике сортировки раненых. Важно не только похвалить их, когда они доставят раненого, но также дать оценку мерам, которые они предприняли. Для подготовки к дальнейшей работе и для обеспечения должной передачи раненых им нужно также рассказать о состоянии раненых, доставленных ими ранее. Решающая роль в таком обмене информацией с лицами, оказывающими первую помощь, принадлежит хирургу.

Присутствие лиц, оказывающих первую помощь, до, во время и после чрезвычайных ситуаций помогает возродить гуманистический дух человека и общества, пробудить толерантность и в конце концов создать более здоровую и безопасную среду обитания.

ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Безопасность

Территория, где боеу получил ранение, является по определению очень опасным местом, где царит полный хаос.

Одной из специфических особенностей вооруженных конфликтов является, как мы уже говорили, опасная для людей обстановка, более опасная, чем во время стихийных бедствий или производственных аварий. Ситуация усугубляется желанием комбатантов продолжать бой и причинять вред даже после того, как вред уже был причинен, а также постоянно растущим нежеланием многих комбатантов признавать и уважать правила вооруженных конфликтов.

Лица, оказывающие первую помощь, беззащитны и подвержены очень большому риску. На них временами устраивают засады, в них стреляют. Очень часто после взрыва бомбы или снаряда именно лица, оказывающие первую помощь, бегут туда спасать людей, а в это время взрывается вторая бомба, нанося значительно больше потерь, чем первая. Более того, бывает, что место, где работают спасатели, окружает возбужденная и гневная толпа случайных свидетелей и друзей, родственников и товарищей по оружию жертв, которые угрожают лицам, оказывающим помощь.

Оказывая помощь раненым, нужно помнить о риске выбытия из строя в результате ранения самих лиц, оказывающих первую помощь.

Из этого следуют практические выводы для лиц, оказывающих первую помощь, и это налагает ограничения, необходимые для безопасности и пациента, и спасателя. Если человек, оказывающий первую помощь, ранен, то он сам нуждается в помощи и не может оказывать её другим. Вопрос оказания первой помощи военнослужащим под огнем решается в каждой армии в зависимости от ее военной доктрины и выучки.

Как мы уже говорили, больные и раненые подлежат защите, а лица, оказывающие первую помощь, имеют права и обязанности в соответствии с международным гуманитарным правом. Возможность оказывать первую помощь в более безопасных условиях может появиться в результате переговоров о прекращении огня. Армия может принять решение об устранении опасности или об обеспечении безопасности вооруженной силой. Это не означает, что лица, оказывающие первую помощь, не должны принимать меры безопасности перед тем, как приступить к работе на поле боя. Каким образом и когда можно оказывать помощь с допустимым риском, зависит от конкретной обстановки.

К сожалению, слишком часто в ситуациях, в которых работает Красный Крест, случается так, что из-за политических проблем или ограничений, связанных с обеспечением безопасности, отсутствуют или ограничены возможности транспортировки, поэтому не удается перебросить на поле боя персонал для оказания первой медицинской помощи. В результате этого погибают некоторые раненые, которые иначе могли бы выжить, а те, кому удалось остаться в живых, приобретают инфекции и другие осложнения, что снижает их шансы на качественное выздоровление в дальнейшем. Задача состоит в том, чтобы перебросить на поле боя и организовать необходимый для оказания первой медицинской помощи персонал, нужные материалы и оборудование. Это не менее сложная задача и для армии, но она вкладывает в это несколько иной смысл. Тактические соображения могут означать, что солдаты должны «выиграть» огневой бой, прежде чем оказывать помощь раненым или эвакуировать их.

Таким образом, одновременно с выполнением всех штатных мероприятий, предусмотренных развертыванием сил и средств первой помощи, необходимо обеспечить защиту и безопасность.

На поле боя основными обязанностями лица, оказывающего первую помощь, являются защита раненого, предотвращение причинения ему дополнительных травм и принятие мер по спасению жизни и стабилизации его состояния.

Предотвращение причинения дополнительных травм: перемещение раненых в безопасное место

Раненый с большей вероятностью может получить еще одно ранение или даже быть убитым, особенно если он не имеет возможности принять меры по самозащите, например, не может укрыться от стрельбы или бомбежки. Поэтому для предотвращения дополнительных травм необходимо вынести раненых из места нанесения ранения и переместить их вместе с медицинским персоналом в наиболее безопасное в существующих условиях место. Кроме этого, в качестве меры обеспечения безопасности места действия, а также для сортировки раненых, находящиеся в сознании и ходячие пациенты должны быть отделены от остальных.

Предотвращение ухудшения состояния раны: перенос раненых в укрытие

Укрытие дает некоторую защиту от причинения дополнительных травм в ситуации боевых действий, а также служит защитой от неблагоприятного воздействия среды. Солнце и жара, холод и дождь плохо влияют на здоровье раненого и препятствуют стабилизации его состояния. Кроме этого, в более комфортных условиях легче работать и можно более эффективно оказывать медицинскую помощь.

Поддержание жизненно важных функций

1. Последовательность ABCDE немедленных действий по спасению жизни.

2. Полное обследование, после которого принимаются меры по стабилизации.

3. Дополнительные меры:

– проыилактика гипотермии (следить, чтобы раненому было тепло);
– компенсировать потерю жидкости;
– оказать психологическую поддержку.

4. Наблюдение за состоянием раненого и за эффективностью принятых мер.

Простые процедуры по спасению жизней на поле боя – безотлагательные меры по спасению жизней, основанные на хорошо известной очередности системы ABCDE, – демонстрируют лучшие результаты, чем более сложные методы.

Трехвершинное распределение травматической смертности, рассмотренное в статье «Смертельные боевые ранения», показывает, что меры первой помощи должны, прежде всего, оказываться тяжелым, но потенциально излечимым раненым. Поэтому главными целями немедленных мер по спасению жизни являются следующие:

1. Восстановление и поддержание адекватного открытия верхних дыхательных путей.
2. Поддержка функции дыхания.
3. Поддержание кровообращения путем остановки периферического кровотечения и снижение или предотвращение шока.

Во вторую очередь первая помощь оказывается подавляющему большинству раненых, а именно раненым с переломами костей и ранами мягких тканей, то есть с травмами, которые могут привести к инвалидности.

Для полного и правильного обследования с пациента нужно снять одежду. Культурные и религиозные ограничения, а также оперативная обстановка могут наложить ограничения на степень раскрытия тела раненого на поле боя. Все раненые люди, у которых было кровотечение, теряют тепло тела, даже в тропиках. Очень важно не допустить переохлаждения, которое может иметь катастрофические последствия, приведя к коагулопатии. Раненого следует накрыть обычной простыней или одеялом в зависимости от погодных условий и не забыть постелить что-нибудь под него, поскольку много тепла тела уходит в землю.

В государственных и ведомственных руководствах имеются протоколы назначений (физиологического раствора, антибиотиков, обезболивания, внутритрахейной интубации и т. д.), которые применяются во время любой программы оказания первой медицинской помощи.

РАЗВЕРТЫВАНИЕ ПУНКТА ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Безопасность и защита раненых и лиц, оказывающих первую помощь, являются главными факторами, которые необходимо учитывать при развертывании пункта первой медицинской помощи.

Устройство и организация работы пункта оказания первой медицинской помощи должно быть хорошо продумано: нужно определить, что целесообразно и чего реально можно достичь в данной ситуации. Кроме этого, многое зависит оттого, как долго пункт будет работать (от нескольких минут до нескольких дней или недель).

Выбор места для пункта первой медицинской помощи

При выборе места расположения пункта первой помощи необходимо соблюдать некоторые правила. Он должен располагаться в безопасном месте: достаточно далеко от места боя, но одновременно достаточно близко, для того чтобы туда можно было быстро доставлять раненых. Координаты его необходимо как можно быстрее сообщить в диспетчерский или командный центр системы оказания помощи раненым, исходя из оперативных требований и требований безопасности. О его местоположении должно быть сообщено местному населению и комбатантам, которым, возможно, предстоит пользоваться его услугами. Пункт должен быть обозначен четко видимым с самых разных сторон и с максимально большого расстояния отличительным знаком (красным крестом, красным полумесяцем или красным кристаллом), с тем чтобы можно было сразу понять, что это за учреждение, и чтобы ему была обеспечена защита в соответствии с Международным гуманитарным правом.

Инфраструктура

Пункт первой помощи является подразделением чисто функционального назначения, и поэтому он может быть устроен в любом подходящем помещении, например, в палатке, в здании школы, в любом имеющемся здании или существующей амбулатории либо в центре первичной врачебной помощи. При этом должны соблюдаться некоторые минимальные условия: пункт должен хорошо защищать от неблагоприятных погодных условий; быть достаточно просторным для размещения раненых на носилках-каталках; иметь удобный вход для ходячих раненых (например, без длинных лестничных маршей); и наконец, иметь удобные подъезды для машин скорой помощи и достаточно парковочных мест.

Персонал, оборудование и материалы

Уровень специальных знаний персонала пункта первой помощи будет зависеть от конкретных условий и стандартов данной страны в этой области. На пункте первой помощи может работать человек, имеющий навыки оказания первой медицинской помощи, медсестра, врач общей практики и даже хирург. Благодаря этому имеется возможность «перебросить силы оказания помощи» раненым как можно ближе к линии фронта. Оборудование и материалы должны отвечать минимальным стандартам, быть пригодными для основных работ, относящихся к уходу за ранеными, и учитывать квалификацию персонала и местные стандарты. Телекоммуникационное оборудование, если оно имеется, должно быть установлено в специально выделенной зоне пункта первой помощи.

Организация работы

Помещение пункта должно быть рассчитано на массовый приток раненых, и персонал должен быть готов к этому. Все присутствующие в пункте сотрудники должны быть хорошо обучены в процессе имитационных учений принципам и практике сортировки раненых.

Если пункту первой помощи предстоит проработать определенное время и для этого есть соответствующие сооружения, то необходимо организовать следующие зоны:

• Приемное отделение на входе для регистрации и сортировки раненых
• Зону ожидания для ухода и наблюдения за ранеными, ожидающими эвакуации
• Зал ожидания для родственников, друзей и товарищей
• Временный морг
• Склад для оборудования и материалов
• Склад для оружия, снятого с раненых
• Зону отдыха для персонала и служебный санитарный узел

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Организация первой помощи, так же, как и всех остальных звеньев системы оказания медицинской помощи раненым, требует планирования и обучения. Должна быть принята стратегия эффективного лечения и эвакуации раненых. Две хорошо известные стратегии описываются выражениями «хватай и беги» и «оставайся на месте и лечи». Они используются в основном в практике гражданских служб скорой помощи промышленно развитых стран и не особенно актуальны в условиях вооруженных конфликтов.

В условиях мирного времени задержка перевозки пациента может быть связана только с инфраструктурой и географией. Эффективность эвакуации определяется наличием, координацией и качеством транспортных средств (самолетов и аэропортов, вертолетов и вертолетных площадок, наземных дорог и необходимых автомобилей), а также расстояниями. Во время вооруженного конфликта все не так просто.

Стратегия «хватай-и-беги» подразумевает принятие основных мер по спасению жизни и немедленное после этого направление пациента в хирургический госпиталь. Это возможно, если расстояния короткие, имеется надежный транспорт, а расположенная недалеко больница соответствующим образом оборудована и укомплектована. Оставлять пациентов на месте ранения до стабилизации их состояния, а затем эвакуировать, то есть действовать по принципу «оставайся на месте и лечи», будет правильным в том случае, если расстояния большие, инфраструктура и средства транспорта не очень хороши и доставить пациентов в надлежащую хирургическую больницу сложно.

В военной обстановке к факторам, существующим в мирное время, нужно добавить непрерывно идущий бой и активность противника. Здесь тактика «хватай и беги» подразумевает превосходство в воздухе, если используются вертолеты, надежные и находящиеся под контролем дороги, если речь идет о наземном транспорте, и наличие хирургических больниц на приемлемом расстоянии. Такие условия имеются лишь у немногих армий мира, да и то не во всякой боевой обстановке. Более обычным делом является развертывание пункта сбора раненых или эвакуационного пункта, то есть действие по принципу «оставайся на месте и лечи». Степень лечения зависит от объема выдвинутых на передний край ресурсов.

Механизм ранения и проблема шейного отдела позвоночника

Лицо, оказывающее первую помощь, или другой медицинский работник должны немедленно определить, какого рода травма была причинена раненому: тупым предметом или это проникающее ранение. Травма тупым предметом выше уровня ключицы или травма, в результате которой человек потерял сознание, требует немедленного осмотра и иммобилизации шейного отдела позвоночника, при этом первоочередной задачей должно оставаться обеспечение проходимости дыхательных путей. При проникающей черепно-мозговой травме, вызвавшей потерю сознания, специального предохранения шейного отдела не требуется.

В случае проникающей пулевой или осколочной раны в шею, поразившей шейные позвонки, никакое самое тяжелое повреждение спинного мозга не исключено. Результатом нестабильного повреждения шейного отдела позвоночника, причиненного пулей или осколком, является неизлечимая травма. По имеющимся данным, смертность при этом превышает 95%. Человек, оказывающий первую помощь, должен соблюдать осторожность при обращении с раненым, но он ничего не сможет сделать для предупреждения необратимого нарушения. При одновременном тупом и проникающем повреждении шеи действовать нужно так же, как и при тупом повреждении.

Последовательность ABCDE или последовательность К-ABCDE

Несмотря на то что при сильном периферическом кровотечении раненого можно спасти, такое кровотечение тем не менее является основной причиной смерти в ситуациях вооруженных конфликтов. Различные исследования показывают, что от катастрофического периферического кровотечения умирает значительно больше солдат, чем от обструкции дыхательных путей или дыхательной недостаточности. Поэтому буквы «КК», которыми мы обозначим катастрофическое кровотечение, вполне можно поставить вначале по той простой причине, что оно встречается чаще.

Если катастрофическое кровотечение, которое является самым распространенным и самым очевидным результатом ранения, отсутствует, то лицо, оказывающее первую помощь, должно немедленно приступить к выполнению стандартной последовательности ABCDE-процедур.

Кровоостанавливающий жгут: когда и как его накладывать?

Периферическое кровотечение можно остановить внешним надавливанием и наложением давящей повязки.

Считается, что кровоостанавливающий жгут спасает жизни, но подвергает опасности конечности. Его трудно правильно накладывать, обслуживать и контролировать, а при широком применении, когда в этом нет необходимости, он вызывает много осложнений. Более того, при продолжительном использовании жгут из подручных материалов обычно неэффективен и сам по себе повреждает ткани. При оказании помощи раненым на войне неармейские медицинские службы почти не используют кровоостанавливающие жгуты. Жгут можно использовать как крайнюю меру, когда ничего больше не помогает, при тампонировании раны и наложении давящей повязки для временного прекращения кровотечения. После этого жгут необходимо снять.

Для лиц, оказывающих первую медицинскую помощь, наиболее обычным и самым эффективным методом остановки периферического кровотечения является прямое надавливание выше раны, а затем наложение давящей повязки. Если это не помогает, надавливание на проксимальную артерию в подмышке или пахе, тампонирование раны перевязочным материалом, а затем наложение давящей повязки.

В армии использование кровоостанавливающего жгута может продолжаться при определенной тактической обстановке: когда при массовых людских потерях имеется только один медик и ему нужно успевать повсюду; или если первая помощь оказывается под прямым огнем противника, особенно ночью. В некоторых армиях солдат снабжают готовыми кровоостанавливающими жгутами, которые можно накладывать одной рукой, с тем чтобы раненый солдат имел возможность продолжать вести бой. В данном случае трудно комментировать эти тактические соображения, так как опыт показывает, что в прошлых войнах слишком часто наблюдалось неправильное использование кровоостанавливающих жгутов.

Использование жгутов при повреждениях с размозжением тканей (например, у раненых, придавленных обломками зданий в результате землетрясения или бомбежки) оправдано, но при этом необходимо принять меры для компенсации потери жидкости и/или реанимации, с тем, чтобы не допустить осложнения, связанные с неминуемой в противном случае миоглобинемией.

Более подробно повреждения с размозжением тканей будут рассмотрены в отдельных статьях.

В некоторых армиях применяют кровоостанавливающие порошки и тампоны локального действия, предназначенные для стимулирования свертывания крови; тем не менее прямое надавливание должно все еще применяться. Многие медики не имеют опыта использования этих средств, так как определяющими факторами для их повсеместного внедрения являются стоимость и доступность.

Реанимация или компенсация потери жидкости

На поле боя человек, оказывающий первую помощь, может применить лишь простые процедуры. Внутривенная инъекция жидкостей требует определенных познаний в медицине и специального оборудования, то есть того, чем в обычных условиях человек, оказывающий первую помощь, не располагает. Однако, это лицо может принимать участие в мониторинге процесса перфузии.

Вопрос догоспитального внутривенного вливания жидкостей связан с существенным противоречием. При поддержании достаточной тканевой перфузии и оксигенации происходит ослабление факторов свертывания крови и выбивание существующих сгустков при повышении кровяного давления («выталкивание сгустка»). Согласно рекомендуемой сегодня «гипотензивной реанимации» вливание жидкостей производят только до слегка ощутимой пульсации лучевой артерии, что соответствует систолическому артериальному давлению 90 мм ртутного столба, – не больше.

Однако очень многое из этого противоречия относится к эффективным системам гражданской травматологической помощи, в которых время эвакуации раненых не превышает двух часов. Вероятнее всего, только раненым на войне, у которых наблюдаются явные признаки шока, может требоваться догоспитальное внутривенное вливание жидкостей. Кроме этого, во многих современных вооружённых конфликтах транспортировка раненых в больницы занимает значительно больше времени, от дней и даже до недель, и поэтому здесь «выталкивание сгустка» не является в действительности актуальной проблемой. Компенсация потери жидкости (как часть мер по реанимации) – это более подходящий термин в таких условиях.

Если раненый в сознании и у него нет травмы черепа, то человек, оказывающий первую помощь, может компенсировать потерю жидкости, давая раненому пить (например, раствор солей для оральной регидратации). Это особенно важно, если эвакуация откладывается, а дорога занимает много времени. Такая процедура используется, судя по всему, совершенно недостаточно. Оральную регидратацию можно, по-видимому, рекомендовать даже при травмах брюшной полости и, уж конечно, в случаях тяжелых ожогов.

Применение вспомогательного кислорода на поле боя

При попадании в кислородный баллон пули или куска шрапнели он взрывается как бомба. Помимо взрывоопасности, кислородные баллоны тяжелы и требуют частой замены при больших расходах кислорода. К тому же их дозаправка сложна и требует специального производственного оборудования.

Официальная политика МККК исключает применение кислородных баллонов в случае дислоцирования медицинских служб в опасном регионе.

Если условия безопасности позволяют, то на сборном пункте или промежуточной станции может иметься кислород. Предпочтительно иметь кислородную установку (требующую подачи электроэнергии), а не баллоны со сжатым газом.

Обездвиженность: АРБН-схема

Обездвиженность – это неврологический статус раненого, а именно состояние угнетения сознания и паралича вследствие травмы позвоночника.

В условиях больницы степень угнетения сознания определяют шкалой глубины комы Глазго. Упрощенным способом, который может применять человек, оказывающий первую медицинскую помощь на поле боя, является АРБН-схема. Когда пациента доставляют в больницу, эту схему легко перевести в шкалу Глазго, и она позволяет хирургу хорошо понять эволюцию состояния пациента. АРБН-схема приведена в таблице ниже.

Уровень сознания может определяться также другими условиями: кислородной недостаточностью, шоком, лекарственными средствами, а также наркотиками и алкоголем (во времена вооруженных конфликтов наркотики и алкоголь зачастую потребляются в чрезмерных количествах).

При оказании помощи на поле боя раненому с угнетенным сознанием в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

Обследование спинного мозга и позвоночника

Обследование включает в себя две стадии: определение подвижности конечностей (сравнение правых и левых конечностей) и пальпацию костных выступов позвоночника. Пальпацией каждого позвонка (перемещая пальцы, «как при игре на пианино») определяют, нет ли уплотнений или деформаций. Если имеется опасность травмы позвоночника, то укладывать пациента на носилки должны четыре человека, перекатывая его со спины на живот. До наложения наружной голово‑шейно-грудной гипсовой повязки (так называемого корсета Минерва) первоначальную иммобилизацию позвоночника можно обеспечить путем удержания головы руками. При этом иммобилизация позвоночника не должна увеличивать риск обструкции дыхательных путей.

Механизм травмы, то есть, была ли эта травма тупой или проникающей, очень важен при определении тактики оказания помощи. Во всех случаях, когда имеется подозрение на повреждение позвоночника, исключительное значение приобретают правильное обращение с пациентом и техника иммобилизации. Следует исходить из того, что повреждение имеет место, и лицо, оказывающее первую помощь, должно действовать таким образом, чтобы не ухудшить состояние раненого.

Эвакуация всегда связана с риском

Перевозить раненых всегда трудно, перевозка, как правило, занимает больше времени, чем мы рассчитываем, она дополнительно травмирует пациента и очень часто связана с опасностями для пациента и для тех, кто его сопровождает. Это то, что называют «смертностью при поездке на машине скорой помощи». В ситуации вооруженного конфликта опасности перевозки усугубляются рисками, связанными с идущими военными действиями.

Не так важна скорость передвижения, как безопасность: аварии с участием машин скорой помощи хорошо известны. Все эти обстоятельства, а также риск ухудшения состояния пациента, необходимые для эвакуации ресурсы и соображения безопасности следует сопоставить с возможными преимуществами транспортировки раненого.

В условиях города лица, оказывающие первую медицинскую помощь, обычно не обращаются в местные поликлиники, если у пациента серьезное ранение, а если рана небольшая, то доставляют раненого в поликлинику (травмпункт), чтобы не перегружать больницы. К сожалению, городские жители сразу же везут пациентов в больницы независимо от того, насколько незначительно ранение. Во время уличных боев эвакуация может быть трудной и опасной, даже если расстояние до больницы небольшое, и приходится дожидаться затишья или прекращения огня.

Следует также учитывать неразбериху, царящую во время уличных боев, и эмоционально напряженную обстановку, в которой приходится действовать. Невыполнение требований и условий при проведении сортировки раненых, а также «давление» сторонних наблюдателей может привести к хаосу в больнице, принимающей пациентов. С первой партией машин скорой помощи прибывают умершие и тяжело искалеченные. Вторая партия машин привозит людей, находящихся в состоянии истерии и очень испуганных: пришедших в сознание и незначительно раненных. И только с третьей партией машин прибывают тяжелораненые, которые действительно нуждаются в неотложной медицинской помощи; эти пациенты обычно истекают кровью, спокойно лежат и не привлекают к себе внимания криками.

В отдаленных сельских районах, где транспортировка раненых занимает много часов или даже дней, логично иметь близко от места действия грамотных специалистов, обучая местные медицинские службы новым методам работы. Принципы сортировки раненых применимы к назначению очередности эвакуации пациентов. Необходимо иметь в виду, что имеется существенная разница между сортировкой раненых по очередности оказания им первой помощи и по очередности их эвакуации, особенно если эвакуация затягивается. Выявляя ранения, не совместимые с жизнью, врачи избавляют раненых и тех, кто будет пытаться их спасти, от мук и страданий, безуспешных попыток обращения к более совершенным медицинским средствам и одновременно получают возможность оказать лучшую помощь тем раненым, которые могут выжить.

Задержка с эвакуацией приводит к увеличению догоспитальной смертности, то есть происходит «естественная сортировка» самых тяжелораненых. Во время длительной и тяжелой эвакуации смерть забирает пациентов с ранениями жизненно важных органов, что, соответственно, приводит к снижению показателя больничной смертности. До госпиталя удается добраться только тем раненым, у которых был хороший шанс выжить. Это остается самой большой проблемой оказания медицинской помощи раненым на войне.