Специалистам / События / События (статья)

Военно-полевая хирургия в структуре МККК

Международный Комитет Красного КрестаВ 1863 году небольшая группа граждан Швейцарии основала в Женеве Международный комитет для оказания помощи раненым военнослужащим. Через год после этого состоялась международная дипломатическая конференция, принявшая первую Женевскую конвенцию об улучшении участи раненых военнослужащих в действующих армиях. Эта конвенция и по сей день является одним из краеугольных камней международного гуманитарного права. И именно во время этой конференции Международному Комитету Красного Креста (МККК; ICRC – International Committee of the Red Cross) было присвоено его имя.

За прошедшие с того времени годы международное гуманитарное право, или право войны, получило дальнейшее развитие, а полномочия, роль и деятельность МККК охватывают теперь оказание защиты и помощи всем жертвам вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия. Программы поддержки и помощи осуществляются сегодня в соответствии с концепцией общественного здравоохранения и нацелены на всеобъемлющее удовлетворение потребностей человека при условии уважения достоинства всех и каждого.

Военно-полевая хирургия – забота о раненых во время вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия – и сегодня является визитной карточкой МККК. В течение многих лет нелегкой обязанностью медицинских бригад МККК было быть свидетелями физических и душевных страданий, выпавших на долю человечества. Оказывая помощь больным и раненым в многочисленных зонах конфликтов, МККК и его партнеры по Международному движению Красного Креста и Красного Полумесяца накопили большой опыт, которым они делятся. Их персонал всегда готов прийти на помощь, облегчая страдания людей.

На нашем сайте мы начинаем публиковать информацию, основанную на опыте, который получен ценой громадных человеческих жертв, в надежде, что когда-нибудь наступит день, когда такой опыт больше не будет востребован.

Общей целью МККК является оказание защиты и помощи жертвам вооруженных конфликтов и поддержание их человеческого достоинства. Информация, опубликованная на нашем ресурсе, посвящена жертвам таких ситуаций, которых можно было бы избежать, будь наш мир более совершенным.

Преодолевая трудности

Однажды во время ночного дежурства опытный хирург, работавшая в полевом госпитале МККК во время одной из гражданских войн, произвела трепанацию черепа пациента, раненного бомбой, затем ампутировала ногу другому пациенту, пострадавшему от противопехотной мины, и, наконец, произвела лапаротомию после огнестрельного ранения третьего пациента. Кроме этого, в самый неподходящий момент, как это обычно случается, после полуночи, она должна была срочно выполнить кесарево сечение. Она была единственным дежурившим в ту ночь хирургом. В то время это считалось обычным делом, и надо сказать, мало что изменилось в этом смысле за последние десятилетия.

Во многих странах с низким уровнем доходов системы здравоохранения мирного времени имеют, как правило, ограниченные или явно недостаточные ресурсы. Если же на них к тому же ложится дополнительная нагрузка по лечению раненых на войне, то они просто не в состоянии справиться с этой работой. Первой жертвой вооруженного конфликта становится именно ненадежная система здравоохранения: как правило, нарушается снабжение, разрушаются здания, а медицинский персонал спасается бегством.

Нехватка ресурсов надлежащего качества не ограничивается диагностической и лечебной техникой, самое главное – это дефицит соответствующих кадров. Хирурги, подготовленные для работы в составе бригад, в которых каждый владеет своей узкой специальностью, вдруг оказываются перед необходимостью выполнять всю хирургическую работу и заниматься узкоспециализированными делами, о которых они имели лишь самое поверхностное представление. Шестьдесят лет тому назад хирург обычно был универсалом, способным выполнять «всю работу» самостоятельно, и сегодня очень непросто возвратиться к такой постановке дела.

В составе медицинской бригады МККК обычно один или два хирурга. Это специалисты широкого профиля, способные оперировать любые ранения, начиная с простых ранений мышечных тканей и кончая проникающими ранениями брюшной полости и черепно-мозговыми травмами, а также осложненными переломами. Они также должны оказывать неотложную хирургическую и акушерскую помощь местному гражданскому населению. В идеале это должны быть хирурги общей практики, владеющие самыми разнообразными навыками и имеющие большой опыт работы.

Хотя принципы военно-полевой хирургии были известны в течение многих веков, каждое новое поколение хирургов во время каждой новой войны должно изучать их заново.

Эта общеизвестная истина остается верной и по сей день. Военно-полевая хирургия – вне зависимости от того, занимаются ли ею военные или гражданские хирурги, – обладает специфическими чертами, связанными с обстановкой вооруженного конфликта и его ограничениями и опасностями, а также с особыми патофизиологическими свойствами проникающих ранений и контузий, причиняемых ранящими снарядами высокой энергии и взрывами. Лечение пациентов, раненных огнестрельным оружием, осуществляют согласно общепринятым хирургическим стандартам, но в предельно экстремальных условиях. Поэтому опыт лечения огнестрельных ранений, полученных в результате криминального насилия в мирное время, нельзя просто экстраполировать на хирургию в ситуации вооруженного конфликта.

В условиях ограниченности ресурсов хирург вынужден исходить из того, что он не может полностью использовать свои способности и знания.

При работе с ограниченными ресурсами возможности хирургии ограничиваются не только профессиональной компетенцией хирурга, но в значительной степени качественным уровнем анестезии и послеоперационного ухода, а также доступностью диагностического и лечебного оборудования.

Даже в мирное время отсутствие необходимых ресурсов может привести к смерти пациентов, которые могли бы выжить, если бы имелись более совершенные лечебные средства. Это нередко происходит в отдаленных – да и не очень отдаленных – больницах в странах с низким уровнем доходов. Во время вооруженных конфликтов это положение только усугубляется.

Когда применяют принципы сортировки раненых, чаще всего отдают предпочтение сохранению жизни и здоровья максимально большого числа людей, используя при этом минимально возможное количество времени и ресурсов.

Безусловно, все это означает, что военно-полевая хирургия очень отличается от хирургии мирного времени, когда большинство операций являются плановыми, а большинство травм – травмами, причиненными тупыми предметами, и когда хирург делает все возможное для каждого пациента, используя все необходимые ресурсы.

Во время вооруженных конфликтов или других ситуаций насилия международное гуманитарное право, или право войны, служит дополнением к нормам медицинской этики.

Кроме этого, в ситуации вооруженного конфликта медицинский персонал в своей работе руководствуется, наряду с правилами медицинской этики, специальными нормами, а именно международным гуманитарным правом, или, как его еще называют, правом войны. Это является еще одной особенностью этого типа хирургического лечения, которая важна для безопасности как пациентов, так и медицинского персонала, живущего и работающего в опасных условиях.

Опыт, накопленный МККК

С самого начала своего возникновения МККК оказывал медицинскую помощь раненым на войне, например, еще во время франко-прусской войны 1870 года. Однако в 1970–80‑х годах гуманитарная деятельность, направленная на помощь жертвам войн, военных конфликтов и других ситуаций насилия, которая к тому времени уже достигла значительных масштабов, существенно расширилась. Предоставлялась помощь беженцам, внутренне перемещенным лицам и пострадавшему местному населению, оказывалась медицинская помощь больным и раненым. Кроме этого, появилось много новых организаций, которые вместе с агентствами ООН развернули деятельность по решению этих гуманитарных задач.

МККК приступил к осуществлению крупномасштабных программ, имеющих целью оказание хирургической помощи жертвам войны. Было открыто несколько независимых госпиталей, управляемых МККК, и приглашен хирургический персонал из различных национальных обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, а также из Швейцарии. Большое количество хирургов‑энтузиастов и борцов за идею отправились выполнять гуманитарную миссию. Это были хорошо подготовленные и опытные хирурги, но их обучение и работа были в основном связаны с очень хорошими лечебными учреждениями промышленно развитых стран. Поэтому им пришлось многому быстро учиться заново.

МККК также пришлось быстро многому научиться, и в результате он приобрел значительный опыт оказания помощи жертвам конфликтов в ситуациях, в которых системы здравоохранения находились в очень плачевном состоянии. Эти практические знания явились плодом трех разных, но взаимосвязанных программ, которые осуществлялись в различных странах мира, страдающих от вооруженных конфликтов или других ситуаций насилия:

1. Создание независимых госпиталей, управляемых МККК.

2. Поддержка местных госпиталей посредством командирования в них на короткие сроки иностранных хирургических бригад, специально нацеленных на обучение и наращивание потенциала; поставка материалов и оборудования; обновление объектов инфраструктуры, водоснабжения и санитарно-технических сооружений; и при необходимости финансовое стимулирование и зарплата местного персонала.

3. Организация семинаров по военно-полевой хирургии, на которых коллеги имеют возможность обмениваться знаниями и опытом.

Такой триединый подход позволил МККК разработать основные клинические протоколы и принципы хирургического вмешательства, применимого для лечения пациентов, раненных боевым оружием, в условиях ограниченности ресурсов и опасной для работы обстановки. Кроме этого, в течение последних тридцати лет МККК готовил и постоянно поддерживал кадровый резерв опытного больничного персонала, которому при каждом новом вооруженном конфликте нет необходимости каждый раз заново изучать известное.

Как бы то ни было, благодаря более широким возможностям получить образование, которые появились в последние годы, наблюдается резкое увеличение числа хирургов в странах, страдающих от вооруженных конфликтов. Это позволило МККК сместить акцент в своей деятельности с предоставления помощи силами МККК, то есть с независимых больниц, управляемых МККК, которые заменяли собой плохо функционирующую или несуществующую местную больничную систему, на поддержку медицинского персонала и его обучение тонкостям лечения пациентов, раненных средствами ведения войны.

В течение последнего десятилетия в рамках программы профессиональной подготовки МККК совместно с другими организациями провел более 120 хирургических семинаров, то есть более дюжины семинаров ежегодно. На этих семинарах происходил интенсивный обмен знаниями и идеями между хирургами из ряда стран (обладающими разной степенью опыта в лечении военных травм) и хирургами МККК. Эти обсуждения принесли пользу всем нам, и многие полученные там знания нашли отражение на нашем сайте.

Тем не менее в ряде случаев МККК продолжает оказывать непосредственную хирургическую помощь, действуя в соответствии с принципами нейтральности и беспристрастности. Такая форма помощи является важнейшим вкладом в дело защиты жертв военных конфликтов и в служение высокой миссии врача в ситуациях, в которых эти гуманитарные принципы жестоко нарушаются.

Опубликованные до сих пор руководства по военно-полевой хирургии были разработаны главным образом армиями промышленно развитых стран и предназначены для армий этих стран. Обычно оперативные нормы таких руководств предусматривают привлечение крупных средств и больших людских сил: эвакуацию пациентов вертолетами, хорошо подготовленных солдат медицинских частей и санитаров‑носильщиков, многопрофильных бригад специалистов‑хирургов, анестезиологов и медицинских сестер. Хотя хирургический персонал МККК и использует такие руководства как справочный материал, но описанные в них условия и средства редко отвечают реалиям сегодняшних театров вооруженных конфликтов. Многое из того, что можно в них почерпнуть, не отвечает тому, что требуется, или даже неприменимо по отношению к гуманитарной военно-полевой хирургии или к функционированию государственных больниц, которые во многих странах работают с ограниченными ресурсами.

Хирургическая служба МККК стремится быть экономичной, неспециализированной, основанной на прочных научных принципах и дающей хорошие результаты в условиях имеющихся ограничений. Представленные на нашем сайте клинические протоколы и техника хирургического вмешательства под тегами «военно-полевая хирургия» и «ВПХ» являются стандартными процедурами, которые использует квалифицированный хирургический персонал МККК.