Специалистам / Практика / Практика (статья)

Медицинская помощь в зоне военных действий

Военно-полевой госпиталь

Этапы оказания помощи: какая медицинская помощь и где она оказывается?

Ситуации на поле боя бывают разные, а медицинские нужды универсальны.

Современные военные конфликты – это и войны между традиционными армиями, и городские бои между боевиками, и отдельные спорадические, но тем не менее ожесточенные нападения партизан в отдаленных сельских регионах. Это могут быть широкомасштабные конфликты или хронические нерегулярные бои малой интенсивности, или одиночные террористические атаки. Зачастую большинство жертв – это гражданские лица (см. статью «Эпидемиология вооруженных конфликтов»). Ситуации на поле боя могут быть самые разнообразные, но основные медицинские проблемы у раненых одни и те же. Специалисты признают необходимость в разработке и внедрении системы, позволяющей своевременно оказывать наилучшую возможную медицинскую помощь во всех обстоятельствах.

Система эвакуации и медицинской помощи больным и раненым – цепочка оказания помощи, – как и всякая цепь, настолько прочна, насколько прочно ее самое слабое звено. Длина этой цепи измеряется не километрами, а часами и днями. Для развертывания такой системы требуется все заранее спланировать: нужно оценить боевую обстановку, проанализировать ограничения физического характера и имеющиеся людские ресурсы и наконец, порядок применения плана.

Раненых пациентов передают по системе оказания медицинской помощи, начиная с простых процедур «спасения жизни и здоровья» и дальше вверх на уровни все более сложных медицинских методов. Принцип эшелонированного лечения в военной системе описаны в статье «Особенности хирургии во время вооруженных конфликтов». В гражданской практике также имеется тенденция использовать цепочку эвакуации и лечения, хотя во многих странах такая система не очень эффективна.

Противопехотные мины и неразорвавшиеся кассетные боеприпасы продолжают сеять смерть и раны и после завершения конфликта.

МЕЖДУНАРОДНОЕ ГУМАНИТАРНОЕ ПРАВО

Статья 3, общая для всех четырех Женевских конвенций, и статья 7 Дополнительного протокола II:
Раненых и больных необходимо подбирать, и им должна быть оказана помощь.

Защита раненых и предотвращение нанесения им дальнейших повреждений является первой и наиболее важной задачей ухода за ранеными.

Раненые и больные имеют право на уход и на доступ к надлежащей медицинской помощи. Эмблемы красного креста, красного полумесяца и красного кристалла символизируют правовую защиту, предоставляемую раненым и медицинскому персоналу, который имеет право и обязан оказывать помощь раненым и больным. Защитное свойство этих эмблем является функцией профессиональной подготовки и дисциплинированности боевых сил, а также их приверженности международно признанным нормам поведения на поляхсражений, а именно Женевским конвенциям и Дополнительным протоколам к ним. Эта защита начинается с лица, оказывающего первую медицинскую помощь, и продолжает действовать на всех уровнях лечения.

Для предотвращения нанесения раненым любых дальнейших повреждений и для защиты их от неблагоприятного воздействия среды необходимо предпринимать специальные меры.

Уровни оказания медицинской помощи

Ниже указаны типичные места многоступенчатой системы лечения ранений, где раненым оказывается помощь различных уровней.

1. Немедленная помощь на месте ранения.
2. Пункт сбора раненых: первая медицинская помощь с реанимацией или без нее.
3. Промежуточная ступень: реанимация с неотложной хирургической помощью или без нее.
4. Хирургический госпиталь: первичное хирургическое лечение.
5. Специализированный центр: окончательное хирургическое лечение, включая пластические процедуры; физиотерапия и реабилитация, как физическая, так и психологическая.
6. Транспортные системы для перемещения пациентов между эшелонами.

Первая помощь на месте ранения может быть самолечением, или помощью однополчанина, или помощью солдата медицинской части, или лица, оказывающего первую помощь. Первая помощь начинается на месте ранения, но может также оказываться в любой точке маршрута эвакуации вплоть до места окончательного лечения. На поле боя первая помощь является единственно возможным видом помощи.

Развертывание пункта сбора раненых или эвакуационного пункта может быть вынужденной срочной мерой. В других случаях для этой цели может служить пункт первой медицинской помощи, амбулаторный пункт или отделение скорой помощи. Некоторые пункты первой медицинской помощи будут укомплектованы военными санитарами-носильщиками и солдатами медицинских частей, другие – добровольцами Красного Креста или Красного Полумесяца или другим гражданским персоналом. Чем ближе к району боевых действий, тем более заметную роль играют военные медицинские службы. В ситуации вооруженного конфликта в сельской местности, где проживает только гражданское население, единственными работниками здравоохранения часто являются деревенские медики, медсестры или фельдшеры. Сбор раненых в одном конкретном месте позволяет должным образом организовать их сортировку и быструю эвакуацию. Помимо основной первой помощи и мер по поддержанию жизни, здесь можно также начинать процедуры реанимации.

Поликлиника или сельская больница могут служить промежуточной ступенью медицинской помощи, где доступны более сложные меры реанимации и неотложной хирургии. Военное командование может организовать в этом месте передовой хирургический отряд.

Лечение раненых на войне в хирургическом госпитале

Уровень качества стационарного лечения зависит от социально-экономического развития страны до начала конфликта. Во время войны качество работы любой ранее существовавшей больницы обычно ухудшается. Быстрая эвакуация раненых в несовершенные хирургические больницы не является эффективным звеном системы лечения.

Уровень профессионализма лечебных учреждений в разных странах и разных географических регионах разный. Можно выделить три основных уровня.

Больница А: районная больница – элементарная травматологическая помощь

Типичным примером такой больницы является районная больница или отделение скорой помощи без работающих полный рабочий день врачей-специалистов и, что существенно, без дипломированного хирурга общей практики. Такие больницы обычно укомплектованы врачами общей практики или фельдшерами, имеющими некоторую хирургическую подготовку, и оборудованы минимумом нужного хирургического оборудования. Существующие в некоторых военных медицинских службах фронтовые госпитали, укомплектованные «полевыми хирургами», являются аналогами таких больниц.

Полевые хирурги – это врачи общей практики или опытные медицинские сестры, которые, не имея возможности получить университетское образование, приобрели богатый хирургический опыт непосредственно на рабочем месте. Чаще всего полевые хирурги встречаются в рядах революционных движений в Африке.

Больница Б: региональная больница - продвинутая травматологическая помощь

Региональная больница, районная больница или больница общего профиля имеют работающего на полной ставке хирурга общей практики, нормальную операционную и средства стерилизации. Большинство опасных для жизни состояний здесь может быть взято под контроль. Военным эквивалентом такой больницы является выдвинутый к линии фронта полевой госпиталь, специализирующийся на многоэтапном хирургическом лечении и реанимационной хирургии.

Больница В: большая городская больница - полноценная травматологическая помощь

Это лечебно-диагностический центр, в котором работают разнообразные специалисты широкого и узкого профиля. Такого рода центр обычно является самым передовым лечебным учреждением в стране или в административном регионе. В военно-медицинской службе это лечебно-диагностический центр, расположенный далеко от линии фронта.

Оценка работы больницы

Программы Международного Комитета Красного Креста (МККК) нацелены на поддержание и, если возможно и необходимо, повышение профессионализма медицинского персонала больниц различных уровней. МККК разработал аналитический инструмент для оценки качества управления больницами и их хирургии. Прежде чем оказывать поддержку больнице, МККК проверяет ее работу с помощью этого инструмента. Данный аналитический инструмент учитывает целый ряд факторов. Изучаются внешние по отношению к больнице факторы, например, характер национальной и провинциальной системы здравоохранения. Анализируются факторы внутреннего порядка: инфраструктура больницы, административная и функциональная организация, какие в больнице есть отделения, ресурсы, которыми она располагает, персонал (количественный и качественный состав), немедицинские службы поддержки, финансы.

ТРАНСПОРТ

Транспортировка раненых – непростая задача. Перевозка всегда занимает больше времени, чем изначально рассчитано, она дополнительно травмирует пациента и очень часто связана с опасностями.

Различные транспортные средства обеспечивают перевозки между эшелонами системы оказания медицинской помощи раненым. Перевозить раненых – непростое дело, поскольку сам процесс транспортировки является травмой. Перевозка требует дополнительных ресурсов и связана с риском для безопасности («смертность при поездке на машине скорой помощи») и даже с вероятностью оказаться в районе боевых действий. Все эти дополнительные издержки нужно сопоставить с возможными преимуществами перевозки раненых. Во многих ситуациях наличие транспортных средств для перевозки больных и раненых является почти «роскошью».

Координация: командование, управление и связь

Для того чтобы система эшелонов полноценно функционировала, должен быть установлен порядок подчиненности. Центральный командный или диспетчерский пункт берет на себя общую координацию (то есть принимает решения о том, кого и куда перемещать или эвакуировать, какие привлекать ресурсы и т. д.). Он отвечает за связь с соответствующими командными инстанциями различных руководящих органов (например, с вооруженными силами, полицией, штаб-квартирой национального общества Красного Креста или Красного Полумесяца, органами гражданской обороны, национальной службой спасения и т. д.).

Обмен информацией между различными уровнями должен быть обеспечен какими-либо средствами телекоммуникации: радио или мобильными телефонами, если это возможно, или другими средствами (например, пешими связными). Во время кризисов или вооружённых конфликтов системы сотовой телефонной связи часто не функционируют: их просто отключают. Эффективность систем командования и обмена информацией зависит от строгого выполнения установленных процедур.

Переброска ресурсов на передний край

Переброска ресурсов на передний край позволяет быстрее прибегать к мерам по спасению жизни и здоровья.

Понятие «переброской ресурсов на передний край» подразумевает выдвижение ближе к пункту сбора раненых средства оказания медицинской помощи, не ограничиваясь лишь самой простой первой помощью. Наличие более совершенных процедур в непосредственной близости от поля боя дает много преимуществ. Это позволяет быстрее прибегать к экстренным мерам по спасению жизни и здоровья раненых, снижая тем самым смертность и заболеваемость. Уменьшается потребность в потенциально опасном процессе транспортировки. Переброска ресурсов на передний край применима в первую очередь к оказанию медицинской помощи на промежуточной ступени, но может быть использована на любом эшелоне системы.

Существует ряд факторов, ограничивающих возможность переброски ресурсов на передний край.

1. Безопасность (самый существенный фактор).
2. Наличие кадров и их квалификация (самый существенный фактор).
3. Оборудование (наличие подходящих технологий).
4. Материальное обеспечение (отвечающее требованиям).
5. Инфраструктура (минимальные требования).
6. Возможность эвакуации в эшелон следующего уровня.

Когда находящийся на передовой госпиталь попадает под бомбардировку, риск, которому подвергаются пациенты и персонал, лишает смысла попытки оказывать раненым что-то более существенное, чем первую медицинскую помощь, если есть возможность эвакуировать их в другое лечебное учреждение. С другой стороны, выдвинутый к линии фронта пункт сбора раненых может обеспечить более сложную помощь. Хорошо обученному санитару требуется лишь минимум оборудования для выполнения интратрахеальной интубации или установки плевральной дренажной трубки, а затем необходимо эвакуировать пациента. Прочное и соответствующим образом оборудованное помещение может быть использовано на промежуточной ступени лечения. В таком помещении передовая хирургическая бригада может выполнять этапное хирургическое лечение и процедуры реанимационной хирургии.

Самыми важными факторами, определяющими возможность выдвижения медицинской помощи раненым на войне на передний край, являются безопасность и квалификация персонала.

Все эти возможности осуществимы при условии соблюдения вышеуказанных критериев, особенно при обеспечении безопасности и наличия квалифицированных кадров. Инфраструктура, оборудование и материальное обеспечение должны соответствовать минимальным требованиям, то есть быть достаточными для выполнения поставленных задач в сложившихся условиях.

Выбор подходящих процедур для лечения раненого вне стен официального лечебного учреждения зависит от вышеуказанных факторов и будет варьировать от страны к стране и даже от региона к региону внутри одной и той же страны.

При организации любой системы оказания медицинской помощи раненым на войне, будь то военнослужащие или гражданские лица, нужно в первую очередь исходить из здравого смысла. Необходимо определить, что целесообразно и что реально можно достичь для обеспечения лучших результатов у максимально большого числа раненых, гарантируя одновременно их безопасность и безопасность медицинских работников. Что точно можно сделать для раненых вне стен официального лечебного учреждения, будет зависеть от конкретной ситуации и доступных средств. Не существует никаких готовых решений, которых можно было бы строго придерживаться. Ситуации бывают разные, и для успеха требуются нестандартные решения и импровизация.

ТИПИЧНЫЕ СЦЕНАРИИ ВОЙНЫ

Существует несколько типов военно-полевой хирургии для лечения раненых на войне. Точное количество разных уровней помощи и последовательность прохождения ранеными разных ступеней определяется в каждом конкретном случае в соответствии со сложностью лечения и имеющейся в наличии логистикой. В некоторых армиях или странах организация лечения может быть настолько эффективной, что раненый солдат может рассчитывать на получение почти такой же всесторонней медицинской помощи, как и в мирное время.

Однако в развивающихся странах система здравоохранения бывает очень слабой и в мирное время, а в результате конфликта она практически перестает существовать. Водоснабжение и электроснабжение могут функционировать ненадежно, обученный персонал нередко бежит из региона, медикаменты и предметы одноразового использования нечем заменить, бюджета нет, зарплаты не платят, здания разрушаются. В результате качество больничной помощи резко падает.

Возможна любая комбинация уровней медицинской помощи:

• Раненого в современной армии промышленно развитой страны транспортируют на вертолете с места, где он был ранен, сразу же в хирургический госпиталь
• Пациенты в странах с низким уровнем доходов добираются до учреждений здравоохранения пешком, гужевым транспортом, на частных автомобилях, такси или на грузовиках
• Во время городских боев члены семьи раненого и соседи перевозят его непосредственно в пункт скорой помощи хирургического госпиталя, который в этом случае служит пунктом сбора раненых
• В сельских местностях стран с низким уровнем доходов больница является единственным функционирующим учреждением здравоохранения, и она объединяет в себе все уровни обслуживания, поскольку направить пациента в более совершенное лечебное учреждение нет возможности
• Сельских поликлиник может быть много, в то время как хирургические госпитали могут существовать только в больших городах
• Пункт сбора раненых или учреждение промежуточной стадии лечения, расположенные в надежном здании, могут быть оснащены необходимым оборудованием и укомплектованы персоналом для использования в качестве хирургического госпиталя первого эшелона с возможностью направления пациентов в следующий эшелон или без такой возможности

Сотрудники Красного Креста в некоторых ситуациях прибегали к развертыванию полевой хирургической бригады вне стен больницы. Такая мобильная бригада «сама идет к раненым», вместо того чтобы раненых доставляли в госпиталь, то есть в этом случае цепочка оказания медицинской помощи работает в обратном порядке. Необходимость этого возникала в тех случаях, когда раненые не имели возможности добраться до медицинской помощи, поскольку опасались за личную безопасность.

Техника оказания помощи также зависит от обстановки. В армии используют принцип баланса интересов раненого солдата и военной необходимости. В некоторых вооруженных силах обучают навыку самостоятельно накладывать жгут, предполагая, что это позволит раненому солдату продолжать вести огонь. Однако, руководство по первой медицинской помощи МККК запрещает использовать кровоостанавливающий жгут на поле боя, за исключением очень редких обстоятельств (Жианну К., Бернс Э., Первая медицинская помощь, МККК, 2009).

Подготовка к действиям в условиях вооруженного конфликта и применение плана действий

Цель планирования - оказание раненым соответствующей и своевременной медицинской помощи там, где они в ней нуждаются.

Каждая страна имеет план действий на случай чрезвычайной ситуации. Подготовленность к чрезвычайным ситуациям включает в себя способность действовать в ситуациях вооруженных конфликтов или внутренней напряженности, а также при стихийных бедствиях. Для большинства вооруженных сил это обычные процедуры. Министерства здравоохранения и национальные общества Красного Креста и Красного Полумесяца также обычно имеют планы действий на случай чрезвычайной ситуации, которые должны быть интегрированы с национальными программами обеспечения готовности к чрезвычайным ситуациям.

Те, кому предстоит работать в трудных условиях вооруженных конфликтов, должны знать, как приступить к созданию системы оказания медицинской помощи раненым. Наилучшего результата для раненых можно добиться только посредством надлежащего планирования и обучения. Планы должны быть реальными и гибкими, и их следует регулярно пересматривать. Если страна застигнута врасплох разразившимся конфликтом, не имея заранее заготовленного плана, то процесс планирования нужно осуществить быстро и немедленно провести необходимый анализ обстановки.

Все планы начинаются со стратегической оценки возможных сценариев конфликта. Что и где может произойти? Какие прогнозируются потребности? Какие имеются ресурсы и т.д.? После этого анализ оценки позволит ответить на вопрос, что и где необходимо сделать, кто это должен сделать для улучшения медицинской помощи раненым.

Проверка в реальных условиях дает ответы на ряд основных вопросов. Согласуются ли рекомендации с обстановкой? Являются ли они обоснованными? Осуществимы ли они? Проверка в реальных условиях важна, поскольку от нее зависит планирование, оказание помощи и обучение. Она позволяет убедиться в том, что теоретические построения не противоречат здравому смыслу.

При организации системы оказания медицинской помощи раненым, в частности при распределении ресурсов (физических и людских) между различными эшелонами, необходимо принять во внимание ряд факторов:

• Характер конфликта, тактические и географические условия, соображения безопасности
• Размер контингента раненых
• Характеристику контингента раненых (типы ран)
• Соответствующий потребностям кадровый потенциал (пропускная способность хирургического госпиталя зависит от количества хирургических бригад и от скорости поступления раненых)
• Качество (квалификация) кадрового потенциала
• Логистику и материально-техническое снабжение
• Инфраструктуру

В процессе планирования можно описать некоторое количество типичных ситуаций вооруженного конфликта и внутренних беспорядков. После этого строятся модели сценариев с учетом вышеуказанных факторов и аналитического инструмента стратегической оценки.