Специалистам / Практика / Практика (статья)

Особенности хирургии во время вооруженных конфликтов

Военно-полевая хирургияСуществует много различий между травмами военного и мирного времени. Опыт Международного Комитета Красного Креста (МККК) в области хирургии также во многом отличается от того, с чем сталкиваются обычные военные медицинские службы.

Сегодня большинство хирургов во всем мире приобретают опыт лечения травм, оказывая помощь жертвам дорожно-транспортных происшествий. Многое из того, что применяется для лечения пострадавших от несчастных случаев в условиях мирного времени, может быть также применено в ситуациях вооруженных конфликтов, поскольку военно-полевая хирургия следует классическим правилам хирургии. При этом поколение хирургов, которому в основном приходилось оказывать помощь сельскохозяйственным или промышленным рабочим, пострадавшим от несчастных случаев, прекрасно знало об опасностях газовой гангрены и столбняка, понимая необходимость тщательного иссечения ран и их отсроченного надежного закрытия. И поэтому тем хирургам было относительно просто переключиться с такой «септической» хирургии мирного времени на лечение ранений, полученных на войне. Для многих подготовленных сегодня хирургов это уже не так: лапароскопия, рентгеноскопическая эмболизация и штифт для остеосинтеза вряд ли окажутся полезными, когда специалистам приходится встретиться с травмой брюшной полости противопехотной миной или ранением бедра, причиненным пулеметной очередью. Ранняя узкоспециализированная подготовка хирургов и современные сложные технологии приносят пользу пациентам в обстановке мирного времени, но могут служить помехой практической хирургии во время вооруженного конфликта.

Ранения, причиненные средствами ведения войны, носят совершенно другой характер. Степень разрушения и загрязнения тканей, наблюдаемая при ранениях военного времени, не имеет ничего общего с тем, что наблюдают хирурги в обычной травматологии. Условия работы хирурга во время войны кардинальным образом отличаются от обычных условий работы мирного времени. На войне ресурсы ограничены, и хирурги, решая, как вести операцию, нередко вынуждены импровизировать на ходу и идти на компромиссы. Перед ними стоит задача оказать максимально возможную в сложившихся условиях помощь пациентам, а не ту самую лучшую, которая описана в учебной литературе.

Военно-полевая хирургия – это хирургия массовых людских потерь. Логика военной сортировки раненых имеет мало общего с обычной сортировкой больных в отделении неотложной помощи крупного гражданского травматологического центра. При военной сортировке раненых имеется категория пациентов, которых «оставляют достойно умереть», о чем не может быть и речи в повседневной практике мирного времени.

Военно-полевая хирургия предусматривает стадийное хирургическое обслуживание раненых с организацией эшелонированного лечения, осуществляемого различными хирургами, особенно в военной обстановке. Даже в практике оказания гуманитарной помощи, например, в хирургических программах МККК, несколько хирургов, командируемых на короткое время, могут принимать участие в лечении одного пациента. В отличие от этого в повседневной практике мирного времени один и тот же хирург принимает на себя ответственность за все хирургическое лечение пациента. В то время как практика мирного времени использует, как правило, «многодисциплинарный подход», военно-полевая хирургия нередко требует участия «многих хирургов».

Наличие этих и многих других сложных проблем означает, что практикующие врачи, впервые столкнувшиеся с хирургической помощью жертвам войны, должны изменить свою ментальность, свое профессиональное «психологическое программное обеспечение».

Особенности военно-полевой хирургии

Военно-полевая хирургия – это организация борьбы с «травматической эпидемией» посредством поэтапного или эшелонированного лечения.

Н.И. Пирогов

Хирургию во время войны характеризует ряд отличительных особенностей:

1. Применение специальных правил – международного гуманитарного права (МГП; или право войны, право вооруженных конфликтов), то есть правил защиты больных и раненых, а также прав и обязанностей медицинского персонала.
2. Особая эпидемиология ранений, причиненных средствами ведения войны.
3. Преобладание неотложной хирургической помощи.
4. Проведение хирургических операций в условиях ограниченной технической оснащенности.
5. Проведение хирургических операций в неблагоприятных условиях, когда вокруг совершается насилие: ограничения, связанные с боевой обстановкой.
6. Массовые людские потери, требующие применения принципов сортировки раненых.
7. Сортировка раненых и проведение хирургических операций в поэтапных эшелонах ухода за ранеными.
8. Результативность госпитального ухода за пациентами является функцией эффективности работы догоспитальных эшелонов.
9. Специфическая патология ранений, причиненных пулями, снарядами, взрывами и нетрадиционными видами оружия.
10. Специфическая техника оперирования, отвечающая требованиям обстановки и патологии.
11. Возрастающее распространение эндемических заболеваний.

Международное гуманитарное право: защита некомбатантов и лиц, вышедших из строя, а также права и обязанности медицинского персонала

Женевские конвенции 1949 года и Дополнительные протоколы к ним 1977 года определяют категории лиц, которые в силу этих международных договоров находятся под защитой во время вооруженных конфликтов. К ним относятся некомбатанты, комбатанты, которые больше не принимают участия в военных действия, то есть лица, вышедшие из строя в связи с болезнью, ранением, кораблекрушением или в результате взятия их в плен, а также лица, оказывающие помощь больным и раненым, а именно медицинский и духовный персонал. Последние две категории лиц используют защитные эмблемы красного креста, красного полумесяца или красного кристалла для обозначения средств и сооружений, предназначенных для ухода за больными и ранеными. Согласно международному праву все эти пользующие защитой лица не подлежат нападению, если они не принимают активного участия в военных действиях. Международное гуманитарное право, называемое также правом войны, предоставляет специальные права медицинскому персоналу, в то же время возлагая на него обязанности.

Все работники здравоохранения обязаны соблюдать правила медицинской этики в мирное и военное время. Эти правила не заменяются, а дополняются международным гуманитарным правом. Соблюдение этих правил может создавать этические дилеммы и проблемы безопасности, а военная иерархия не всегда правильно понимает требования медицинской этики. Гражданский медицинский персонал может оказаться в особенно сложной и опасной ситуации во время гражданской войны, когда община, к которой он принадлежит, является участницей конфликта. 

Особенности эпидемиологии ранений, причиненных средствами ведения войны

Характер ведения войны – на суше, на море или в воздухе – создает особую эпидемиологию ранений. Анатомическая локализация ранения и его тяжесть зависят от свойств оружия и снаряжения, защищающего тело, а также от того, насколько быстро удается эвакуировать раненого. Понимание этих эпидемиологических факторов имеет очень большое значение для подготовки и распределения ресурсов, то есть стандартных материальных запасов и специализированного персонала, которые будут рассмотрены в отдельных статьях.

Преобладание неотложной хирургической помощи

Военно-полевая хирургия – это, прежде всего, хирургия неотложной помощи, особенно во время боя. Здесь нет места сложной хирургической технике или пластической хирургии, которыми можно заниматься только в отдаленном лечебно-диагностическом центре и после полного окончания боя.

Проведение хирургических операций в условиях ограниченной технической оснащенности

Обстановка во время войны жестока и сурова. Ограничения, накладываемые на хирургическую работу, определяются, прежде всего, трудностями логистики, обслуживающей поставку в отдаленные и опасные районы, а также нехваткой обслуживания, ремонта и запасных частей. Редко когда имеется достаточное количество технического вспомогательного персонала для обеспечения нормальной работы инфраструктуры.

Несмотря на щедрые вложения в полевые госпитали, которые производят армии современных промышленно развитых стран, ограничения в части оборудования, наблюдаемые в боевой обстановке, признают все. Именно нехватка современного диагностического оборудования, а не навыков и знаний хирургов нередко является фактором, определяющим то, что можно сделать для раненого. Необходимо различать то, что совершенно необходимо иметь, и то, что «хорошо было бы иметь».

Проведение хирургических операций в неблагоприятных условиях, когда вокруг совершается насилие

Неблагоприятные условия боевой обстановки ставят под угрозу безопасность пациентов и медицинского персонала, а также представляют собой по меньшей мере неоптимальные условия для работы. Опасные пути эвакуации могут нарушить транспортировку людей и привести к временным задержкам. Безопасность пациентов и персонала необходимо обеспечить, выбирая подходящие места для размещения пунктов первой медицинской помощи и госпиталей. Медицинские учреждения и средства санитарного транспорта следует четко обозначить эмблемами красного креста, красного полумесяца или красного кристалла в соответствии с требованиями международного гуманитарного права.

Не все комбатанты являются дисциплинированными и хорошо обученными людьми. Любой человек, оказавшийся в зоне вооруженного конфликта, слишком хорошо знаком с синдромом, наблюдающимся среди молодых вооруженных людей, находящихся под воздействием «ядовитого коктейля» из тестостерона, адреналина, алкоголя и конопли (а иногда также из «других составляющих»).

Обстановка на месте проведения хирургической операции может быстро меняться, и хирурги должны быть готовы приспосабливаться к различным трудным и суровым условиям. При малом числе докторов и ограниченном контингенте вспомогательного персонала постоянный приток раненых быстро ведет к переполнению лечебного учреждения. Врачи и сестры тоже устают и болеют, а иногда бывают и напуганы. Физическое и психическое напряжение, связанное с работой в новых и непривычных условиях, а порой в опасной обстановке, ведет к тому, что люди не могут выполнять свою работу так же хорошо, как они это делали обычно.

Массовые людские потери, требующие применения принципов сортировки раненых

Много было написано о кровавых бойнях больших войн двадцатого века и о роли сортировки раненых в организации обслуживания тысяч людей, пострадавших лишь в одном сражении. Извлеченные из этих событий уроки сохраняют свою актуальность и в современных вооруженных конфликтах. В такой ситуации следует действовать согласно принципу «сделать все возможное для возможно большего количества людей», но не «сделать все необходимое для каждого». Это требует кардинального изменения профессиональной ментальности хирурга.

Решения, принимаемые при сортировке раненых, являются одними из наиболее трудных во всей медицинской практике, и они могут создавать этические дилеммы. Кроме этого, иногда может иметь место конфликт между медицинскими критериями и критериями необходимости, обусловленными военными соображениями, что требует достижения какой-то формы компромисса. Лица, осуществляющие сортировку раненых, должны быть готовы соглашаться на эти необходимые компромиссы, не теряя при этом свою профессиональную честность.

Сортировка раненых и проведение хирургических операций в поэтапных эшелонах ухода за ранеными

Больных и раненых эвакуируют по системе (цепочке) оказания медицинской помощи раненым. Принципы сортировки раненых применяются на всех этапах этой системы. Первичная хирургическая помощь не должна входит в противоречие с последующей окончательной хирургией. Прогноз болезни будет тем благоприятнее, чем быстрее раненого эвакуируют на более высокий эшелон госпитальной системы. Хирург, оказывающий первую помощь в боевой обстановке, должен понимать, как функционирует вся система, и знать, что будет происходить с пациентом на следующем эшелоне ухода за ним и что требуется от него самого на его эшелоне.

Военно-полевая хирургия требует соблюдения логики поэтапного лечения раненых. Лечение нередко осуществляют в пять этапов и часто, хотя и не обязательно, в пяти разных местах. Таков классический порядок военного планирования. Он подразумевает большие расходы, включая стоимость средств транспорта, а также хорошую дисциплину, необходимую для такой организации дела. В такой подход могут быть встроены современные концепции, например, организация выдвинутых к линии фронта бригад хирургов, осуществляющих многоэтапное хирургическое лечение.

К вышеупомянутым пяти этапам лечения относятся:

1. Первая помощь на месте ранения: самолечение, или помощь однополчанина, или помощь полевого военного врача, или лица, оказывающего первую помощь
2. Первичное медицинское лечение: жизненно необходимые экстренные меры, включая начало реанимации, обычно осуществляемые на пункте первой помощи, перевязочном пункте, эвакуационном пункте или сборном пункте
3. Первичное хирургическое лечение: санация раневой полости/иссечение раны без первичного закрытия раны – производят в госпитале первого эшелона
4. Окончательное лечение: отсроченное первичное закрытие ран и хирургическое лечение согласно традиционным принципам в лечебно-диагностическом центре. Физиотерапия и период выздоровления
5. Пластическая хирургия и реабилитация: специализированная хирургия, включающая множественные восстановительные процедуры, а также подгонка протезов, когда это требуется.

Быстрая смена медицинского персонала, обслуживающего многочисленных пациентов в различных звеньях системы оказания медицинской помощи раненым, требует наличия стандартных протоколов, которые не должны составляться по усмотрению или желанию каждого отдельного хирурга. В боевой обстановке невозможно индивидуально подходить к лечению каждого пациента, поскольку на разных эшелонах системы оказания помощи одного и того же пациента будут оперировать разные хирурги. В отличие от этого в условиях мирного времени один и тот же хирург обслуживает данного пациента в течение всего курса его лечения. Если же такого пациента лечит многопрофильная бригада специалистов, то на всех этапах им занимается одна и та же бригада.

Пять таких эшелонов обслуживания пациентов, раненных на войне, не всегда существуют в гражданской или гуманитарной практике, где все пять этапов лечения могут проходить в одном и том же медицинском учреждении, и именно так чаще всего организуются госпитальные бригады МККК. Однако и в гуманитарной практике происходит быстрая смена медицинского персонала. Поэтому стандартные протоколы являются единственным средством гарантии преемственности лечения и надежной организации хирургического и сестринского ухода. Нельзя менять протоколы с каждой сменой бригады хирургов.

Боритесь за жизнь и здоровье раненого. Пожертвуйте его конечностью, если это требуется для спасения его жизни. Предотвращайте инфекцию раны. Обеспечьте транспортабельность раненого для передачи его на следующий эшелон.

В хирургии ценится не геройство, а высокое качество.

Результативность госпитального ухода за пациентами является функцией эффективности работы догоспитальных эшелонов

Важнейшее значение имеет первая медицинская помощь, оказанная на месте ранения или в наиболее безопасном месте вблизи поля боя, а также быстрая эвакуация раненого: любая задержка увеличивает летальность и возможность осложнений. Если первая медицинская помощь оказывается некачественно или отсутствует, а этап эвакуации занимает много времени, то судьбой раненого распорядится природа. Как бы там ни было, больничная смертность уменьшается с увеличением времени эвакуации, поскольку при значительных задержках тяжелораненые умирают в дороге, так и не добравшись до госпиталя. А врачам приходится в основном заниматься септическими осложнениями выживших раненых.

Значительно важнее оказать качественную первую медицинскую помощь и подготовить раненого к транспортировке, чем обеспечивать его ранним, но некачественным и неквалифицированным лечением негодными средствами.

Специфическая патология ранений: пули, снаряды, взрывы и нетрадиционные виды оружия

Военные раны качественно отличаются от травм, с которыми сталкиваются врачи в мирное время: все они загрязнены и инфицированы. Осколки могут причинить обширное разрушение мягких тканей, костей и важных органов. Особой опасностью является инфекция, и поэтому необходимо выполнять правила септической хирургии.

Военные раны загрязнены и инфицированы с момента ранения. Поэтому необходимо выполнять правила септической хирургии.

В практике обычной мирной жизни не встречается ничего похожего на множественные травмы, причиняемые осколками снаряда, на травматическую ампутацию ноги в результате взрыва противопехотной мины или на ужасающий результат поражения пулей боевой винтовки, обладающей громадной кинетической энергией. И снова, для того чтобы освоиться с лечением ран во время вооруженного конфликта, требуется таким образом изменить свою профессиональную ментальность хирурга, чтобы она соответствовала обстановке современного травматологического центра. Хирургам, практикующим в странах с низким уровнем доходов, которым приходится много работать с большой септической патологией, будет значительно легче освоиться с таким изменением ментальности, чем тем, чья обычная работа происходит в асептической среде и предусматривает использование сложной техники и неограниченной помощи квалифицированных медицинских сестер.

Специфическая техника хирургии, отвечающая требованиям обстановки и патологии

Уход за большим числом пациентов, лечение которых происходит в суровых условиях во многих местах и разными хирургами, требует простоты, безопасности и скорости проведения хирургических процедур. Необходимость действовать быстро при массовых людских потерях и недостаточное количество персонала не должны вести к сумятице и беспорядку. Поэтапное лечение раны обязывает придерживаться стандартов и систематического подхода: выполнить минимальный объем хирургии для достижения максимального результата, сохранить «жизнь и здоровье», а затем отправить пациента на следующую ступень системы ухода за ранеными. В боевой обстановке хирургу трудно, если не невозможно наблюдать за больным после хирургической операции, и поэтому персональный и индивидуальный подход здесь исключен. Нужно следовать, как указывалось выше, стандартным протоколам.

Большинство ран приходится на конечности, и целью является лечить их таким образом, чтобы они зажили как можно быстрее, не допуская их инфицирования. Потенциально смертельный сепсис (столбняк, газовая гангрена, гемолитическая септицемия) является самой главной опасностью для тех, кто выжил. Как указано ранее, необходимо выполнять правила септической хирургии.

Основные принципы лечения военных ран:

1. Производить раннее и тщательное иссечение ран и их промывание.
2. Обеспечить адекватное дренирование ран.
3. Не менять повязки без необходимости.
4. Осуществлять отсроченное первичное закрытие ран.
5. Использовать антибиотики в качестве вспомогательного средства.
6. Производить противостолбнячную вакцинацию и назначать иммуноглобулин, если требуется.
7. Не применять внутрикостную фиксацию.
8. Начинать раннюю физиотерапию.

Лучший антибиотик – это качественная хирургия.

Правильно проведенная хирургия дает пациенту самые лучшие шансы на выживание и на хорошее качество жизни, а также сокращает срок пребывания в больнице. Для быстрого восстановления подвижности и достижения хороших функциональных показателей необходима высококачественная физиотерапия. Лечение не может считаться законченным, пока пациент не пройдет реабилитацию. Для подгонки протезов людям с ампутированными конечностями и для снабжения их другими подходящими устройствами (например, ортозами, костылями или инвалидными колясками) нужны протезные мастерские.

Возрастающее распространение эндемических заболеваний

До Первой мировой войны больше солдат умирало от болезней, чем от ран. Если боевые потери обычно составляли примерно 20%, то из-за болезней выбывало из строя в четыре раза больше солдат. По сей день доля выбытия из-за небоевых повреждений остается очень высокой. Инфекционные и контагиозные болезни зависят от географии и климата, но психологические нарушения и дорожно-транспортный травматизм являются универсальными явлениями.

Система здравоохранения нередко является одной из первых жертв разрушений, разорения и дезорганизации, сопровождающих вооруженные конфликты. Гуманитарные последствия оборачиваются снижением доступности основных общественных средств к существованию, таких как вода, продовольствие, жилье и т.д. для гражданского населения, а учреждения системы здравоохранения часто уже не могут справиться с наплывом пациентов. Это усугубляет проблемы заботы о гражданском населении в зоне конфликта, а именно, о местных жителях, внутренне переселенных лицах, а также о людях, спасающихся бегством в соседние страны или бегущих из соседних стран.