Медицина / Патология / Патология (статья)

Смертельные боевые ранения

Смертельные боевые раненияДостаточно трудно определить причину смерти и локализацию смертельного ранения. Множественные ранения дают, как правило, эффект совместного действия, и бывает невозможно сказать, какие из них стало непосредственной причиной смерти. Более того, многие смертельные ранения на войне приводят к полному расчленению тела или к очень сильному его повреждению.

Подавляющее большинство военных ран приходится на конечности (см статью «Этиология и локализация боевых ранений»). Наиболее смертельными являются раны головы и груди.

Полную официальную аутопсию по каждой смерти в бою не могут позволить себе даже вооруженные силы богатых стран, это делалось в очень редких случаях. В таблице 1 приведены три примера анатомической локализации смертельных ранений.

Преобладают, как можно было предположить, ранения жизненно важных отделов, особенно раны головы, лица, шеи и грудной клетки.

Трехвершинное распределение травматической смертности

Классическое описание смертности от бытовых травм дал доктор Д. Транки (D. Trunkey) в 1983 году, согласно которому смертность имеет три категории: немедленная смерть (50%), ранняя смерть (30%) и поздняя смерть (20%) (рисунок 1).

Рисунок 1. Трехвершинное распределение травматической смертности

Вершина 1: немедленная смерть

Большинство смертей наступает в момент ранения или в пределах нескольких минут после него. Это является результатом тяжелейших травм, несовместимых с жизнью (серьезная травма головного мозга, массивное кровоизлияние).

На войне, помимо тяжелых травм головы и туловища (сердца, печени и основных кровеносных сосудов), у некоторых жертв происходит полное разрушение тела или сожжение в результате ожогов. Известно, что 70% смертей происходит в течение пяти минут после нанесения ранения, и этим людям практически ничем нельзя помочь (показатель таких ранений колеблется в пределах 17%-20%).

Вершина 2: ранняя смерть

Такая смерть наступает в интервале от нескольких минут до нескольких часов после ранения. Эта вершина ассоциируется с понятием «золотого часа», то есть если быстро предпринять соответствующие меры, то пациента можно спасти.

При ранениях на войне присутствуют три главных фактора ранней смерти:

• продолжительное обильное кровоизлияние;
• недостаточное / нарушенное функционирование дыхательных путей в связи с несмертельным проникающим ранением головы;
• обструкция дыхательных путей, вызванная напряженным пневмотораксом.

Большинство из таких ранних смертей можно предотвратить в течение первого «золотого часа», если будут вовремя приняты надлежащие меры первой медицинской помощи.

Вершина 3: поздняя смерть

Поздняя смерть наступает в интервале времени от нескольких дней до нескольких недель после ранения в результате последующих осложнений или инфекций, полиорганной недостаточности и коагулопатии, а также не поддающегося контролю увеличения внутричерепного давления, которое является следствием посттравматического церебрального отека (закрытая черепно-мозговая травма).

В условиях вооруженного конфликта, когда раны изначально загрязнены и инфицированы (см статью «Особенности хирургии во время вооруженных конфликтов»), качественные и ранние меры первой медицинской помощи могут снизить отрицательное влияние инфекции и других осложнения. Некачественная ранняя первая помощь может спровоцировать заболевание (например, сепсис), а также смерть.

Понимание этого трехвершинного распределения травматической смертности способствовало совершенствованию неотложной медицинской помощи и транспортировки больных в мирных условиях. Во многих промышленно развитых странах быстрая эвакуация и ранняя специализированная реаниматологическая помощь, организованная с целью своевременного оказания помощи больному в течение «золотого часа», свели эти три вершины распределения смертности к двум: немедленным и поздним смертям.

Смертность военных от ранений на войне

Руководство вооруженных сил пришло к заключению, что трехвершинное распределение травматической смертности актуально и в условиях вооруженного конфликта. В армии стремятся выделить три категории пациентов в соответствии с тем, что можно сделать при различных оперативных сценариях на поле боя. Это существенным образом влияет на категории сортировки раненых.

1. С безнадежно тяжелыми ранениями: то есть раненные в бою, для которых ничего уже нельзя сделать (от 17 до 20%).
2. С тяжелыми, но потенциально излечимыми ранениями (от10 до 15%).
3. С ранениями от средней тяжести до незначительных (от 65 до 70%).

Одним из результатов улучшения догоспитальной помощи и эвакуации является то, что некоторые раненые переходят из категории павших в бою (немедленные смерти) в категорию умерших от ран (ранние смерти), в то время как некоторых военных удается спасти. Среди наиболее важных мер, предпринимаемых на поле боя, следует отметить остановку кровоизлияния при поддающемся контролю кровотечении и поддержание путем использования простых процедур функции дыхательных путей и дыхания.

Смертность раненных во время гражданских войн

28 августа 1995 года в результате артиллерийского обстрела рынка Маркале в Сараево, находящегося в нескольких минутах ходьбы от двух лечебно-диагностических центров, были ранены 104 человека, 42 из которых в итоге скончались, то есть смертность составила 40,8%.

Двадцать три человека погибли сразу, еще десять – по прибытии в больницу (то есть на вершине 1 показатель летальности составил 79%). Пять человек умерли во время операций (вершина 2 – 12%) и еще четыре – через неделю (вершина 3 – 10%). На этом примере подтверждается трехвершинное распределение смертности.

Более того, в отдаленных районах с трудными маршрутами эвакуации трехвершинное распределение травматической смертности, как оно было первоначально описано, будет наблюдаться, по-видимому, как в армиях, так и среди гражданского населения. Процент оставшихся в живых раненых в таких условиях зависит от географии.

Соотношение умерших и оставшихся в живых

По мнению многих специалистов, соотношение умерших и оставшихся в живых в современных вооруженных конфликтах составляет, если брать большие отрезки времени, примерно 1:4, что соответствует указанной пороговой смертности в пределах 20–25%.

В каждой конкретной ситуации может наблюдаться отклонение от этого соотношения под влиянием множества факторов, среди которых:

• включение в расчеты незначительных ран (пресловутая методологическая проблема);
• тактическая обстановка (например, 40‑процентная смертность при упомянутом выше артиллерийском обстреле рынка Маркале, ожоговое поражение экипажей танков или судов, успешная неожиданная засада и т. д.);
• поражающее действие конкретной системы оружия (противопехотных мин, напалма и т. д.);
• любая задержка медицинской эвакуации;
• убийство раненых военнопленных в нарушение права войны.

Усовершенствование СИБЗ (средств индивидуальной броневой защиты, например, бронежилетов), повышение качества догоспитальной медицинской помощи, а также доступность на ранних стадиях более радикальной хирургии и современных средств интенсивной терапии – все это улучшило данное соотношение во время недавних вооруженных конфликтов. В американской армии в Ираке и Афганистане показатель соотношения убитых к оставшимся в живых сегодня составляет 1:8. Применение эффективных бронежилетов привело к снижению количества смертельных ран груди и брюшной полости, но одновременно увеличилось относительное количество ранений головы и шеи у оставшихся в живых. Ни одна другая армия мира не использует столь широко такое совершенное индивидуальное защитное снаряжение, как это делает армия США. Перенести этот опыт в другие армии нелегко, но тем не менее с США надо брать пример.

Смертоносность оружия

Если количество павших в бою составляет примерно 20%, а количество умерших от ранений – 5%, то в сумме это и есть показатель смертоносности оружия во время сухопутной войны. Войны на море и в воздухе дают другие цифры.

Давно общепризнано, что поражающее действие разных систем оружия разное. Таким образом, при рассмотрении больших выборок людских потерь известны следующие показатели:

• Пули боевых винтовок: летальность от 30% до 40%, или одна смерть на 3–4 раненых.
• Осколки случайных форм: 20% – летальность от снарядных осколков и 10% – летальность от осколков гранат.
• Готовые осколочные поражающие элементы: 15% – летальность от снарядных осколков и 5% – летальность от осколков гранат.
• При поражении ударной волной смертность составляет порядка 22%.

Оперативно-тактические действия в конкретном бою могут изменить эти цифры смертности. Например, хорошо продуманная засада с применением легкого стрелкового оружия вполне может обернуться для небольшого отряда 40‑процентной потерей личного состава.

Летальность от противопехотных мин

Во всех исследованиях отмечается большая хирургическая и сестринская нагрузка от ранений, причиняемых противопехотными минами (ППМ), особенно фугасного типа. Особый тип ППМ – прыгающие мины, которые подскакивают на высоту одного метра и затем взрываются, – неизменно убивают своих жертв, то есть их смертоносность близка к 100%.

Исследования состояния здоровья населения и изыскания Международного Комитета Карсного Креста (МККК), проведенные в бедных странах, в которых ППМ широко использовались в сельских местностях без организованной системы эвакуации и при ограниченных возможностях хирургических учреждений (Мозамбик, Сомали, Камбоджа, Афганистан и Ангола), показывают, что процент смертности в результате травматических ампутаций, причиненных ППМ, значительно превышает показатель 50%.

Во всех этих исследованиях и статистике смертности нельзя не принимать во внимание факторы, не связанные непосредственно с оружием. Достаточно сказать, что смертоносность оружия включает в себя фактические условия его боевого применения, а также всю совокупность социально-экономических и гуманитарных последствий его применения. Это важно с точки зрения Международного гумонитарного права, что стало одним из решающих факторов, заставивших государства договориться о принятии Оттавской конвенции 1997 года о запрещении применения, накопления запасов, производства и передачи противопехотных мин и об их уничтожении.

Выводы

На основе рассмотренного анализа и его дальнейшей экстраполяции можно сделать следующие выводы:

1. Наибольшей летальностью обладают раны головы и туловища, и они дают наибольший процент смертности. Подавляющее большинство оставшихся в живых имеют ранения конечностей. Именно эти ранения представляют собой наибольшую хирургическую нагрузку и дают наибольший процент заболеваемости.
2. Несмотря на то что поверхность головы составляет лишь 9% подверженной опасности поверхности тела, на ее долю приходится несоразмерно большая (25%) доля всех боевых потерь в живой силе. Летальность проникающих ранений головы составляет примерно 75%, и на их долю приходится немного меньше 50% погибших в сражениях (раненых в бою + умерших от ран) и около 8% оставшихся в живых раненых.
3. От ранения в голову смерть наступает либо вследствие обширного повреждения головного мозга, либо из-за асфиксии пациента, находящегося в коматозном состоянии, который иначе (при своевременной помощи) мог бы остаться в живых.
4. Смерть от закрытой черепно-мозговой травмы наступает относительно чаще в мирных условиях, чем во время вооруженных конфликтов.
5. На неконтролируемое обильное кровоизлияние приходится еще порядка 50% смертей. В большинстве случаев (80%) причиной этого являются ранения жизненно важных органов грудной клетки и/или брюшной полости, и остановить такое кровотечение можно только в хирургическом учреждении. Летальность от ранений грудной клетки – около 70%.
6. Оставшиеся 20% смертей от кровопотерь происходят из-за кровотечения из периферических кровеносных сосудов, которые можно пережать (половина на шее и половина на конечностях). Таким образом, около 10% смертей наступают из-за кровотечения из конечностей.
7. Смертность от геморрагического шока во время вооруженных конфликтов выше, чем при бытовых травмах.
8. Медицина мало чем может помочь при большинстве немедленных смертей, и существует пороговый процент павших в бою независимо от того, какие медицинские меры были предприняты.

Улучшение результатов лечения раненных возможно при:

1. Использование СИБЗ. Часть немедленных и ранних смертей можно предотвратить путем ношения бронежилетов, закрывающих торс, и других средств индивидуальной защиты.

2. Своевременная медицинская помощь. Многие ранние смерти могут быть предотвращены простыми мерами, обеспечивающими:

• прекращение (остановка) кровотечения из конечностей;
• снятия обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов в коматозном состоянии при черепно-мозговой травме;
• снятие напряженного пневмоторакса.

3. Экстренная эвакуация. Некоторые ранние смерти от кровоизлияния, особенно от кровоизлияния в брюшную полость, можно предотвратить путем немедленной эвакуации раненого в хирургическое медицинское учреждение.

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ НЕСВОЕВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Новые технологии

Возможно, одними из самых больших достижений в системе ухода за раненными в бою за последние 50 лет являются повышение качества догоспитальной медицинской помощи и своевременная эвакуация раненых в хирургические лечебные учреждения. Если во время Первой мировой войны время эвакуации исчислялось днями, то во Второй мировой войне среднее время эвакуации составляло 10,5 часов. Использование войсками США в Корее вертолетов позволило снизить это время в среднем до 6,3 часа, а во Вьетнаме – в среднем до 2,8 часа. Переброска раненых израильтян во время ливанской войны 1982 года занимала в среднем 2,3 часа. Использование вертолетов радикальным образом изменило всю систему эвакуации раненых и оказания им догоспитальной медицинской помощи в армиях промышленно развитых стран, но для ее эффективности требуется превосходство в воздухе. Использование вертолетов также революционизировало аналогичные гражданские системы оказания травматологической помощи. Для стран с низкими доходами такой ресурс редко бывает доступным.

Выдвижение ресурсов на передний край

И тем не менее задержка эвакуации может быть вызвана непредвиденными обстоятельствами оперативного характера, тактической обстановкой и сложной географией. Вследствие этого многие армии выдвигают свои хирургические силы на передний край, ближе к зоне реального боя с целью своевременного оказания помощи раненым солдатам, чтобы как можно раньше предпринять соответствующие меры и избежать смертности и заболеваемости, связанных с любой задержкой. Основной целью при этом является уменьшить число ранних смертей.

Развертывание советскими войсками в Афганистане специальных хирургических отрядов у переднего края сократило время доставки раненых к хирургической помощи: 31% раненых доставлялись в операционные в течение 1 часа, а 39% – в течение 2‑х часов. В совокупности эта система позволила доставлять 92% раненых в операционные в пределах 6 часов. Для сравнения: в среднем за все время войны (то есть до и после организации хирургических отрядов) 88% раненых получали хирургическую помощь в течение не более 12 часов.

Во время боев в Хорватии в 1991 году югославский мобильный полевой госпиталь находился в 5–10 км от линии фронта. В результате 61% раненых эвакуировались в течение первых 30 минут, а 22% – от 30 до 60 минут после ранения.

Войска США в Афганистане и Ираке также направляют к полю боя «передовые хирургические бригады» и «передовые хирургические реанимационные блоки». Как правило, оказание хирургической помощи начинается в пределах от 1 до 4 часов после ранения. По предварительным отчетам, в Ираке среднее время эвакуации военнослужащего США в выдвинутую к переднему краю операционную составляет 1,5 часа.

Военные действия в городах: больницы на линии фронта

Во время военных действий в городе сражение может происходить буквально рядом с хирургическим учреждением. Было много случаев, когда человек был ранен у дверей госпиталя. Такое нередко случалось в Бейруте во время ливанской гражданской войны, и поэтому время эвакуации иногда исчислялось минутами. У французской медицинской бригады в Сараево в 1992–96 годах (в составе Сил ООН по охране), оказывавшей медицинскую помощь раненым из числа военнослужащих и гражданских лиц, время эвакуации составляло от 15 до 45 минут.

Госпитальные бригады Красного Креста в Кабуле в 1992 году и в Монровии (Либерия) в 2003 году демонстрировали примерно такую же скорость эвакуации. Хирургические бригады МККК и Красного Полумесяца Сомали, работающие в госпитале Кейсаней на севере Могадишо с 1992 года и вплоть до настоящего момента, также являются свидетелями таких коротких сроков эвакуации.

Хотя в этих условиях подавляющее большинство раненых пациентов оказывается в больнице в течение считанных минут, некоторым удается получить врачебную помощи отнюдь не сразу. Без организованной догоспитальной системы и при полном отсутствии карет скорой помощи гражданские лица во время уличных боев зачастую оказываются полностью отрезанными от учреждений медицинской помощи и должны часами или даже днями дожидаться эвакуации.

Изменение коэффициентов и абсолютных цифр смертности

Быстрая эвакуация и своевременное лечение дают парадоксальный эффект: увеличение абсолютного количества оставшихся в живых сопровождается увеличением числа умерших от ран и увеличением коэффициента внутрибольничной смертности. Медики вовремя оказываются около раненых, которые при других обстоятельствах умерли бы до поступления в больницу, и большее количество тяжелораненых раньше попадает в систему эвакуации. Но поскольку естественная автоматически работающая сортировка раненых не вступает в силу, то теперь более высокий процент раненых умирает от ранений после получения медицинской помощи.

В Вооруженных силах США среди погибших во время Второй мировой и вьетнамской войн 88% были павшими в бою и 12% – умершими от ран. В конфликтах в Ираке и Афганистане соответствующие цифры – это 77% и 23%.

То же самое происходило с коэффициентами внутрибольничной смертности в лечебных учреждениях МККК (таблицы 2 и 3).

Более продолжительная эвакуация позволяет «естественной сортировке раненых» делать свое дело. Самые тяжелораненые умирают до прибытия в больницу из-за задержки эвакуации.

Коэффициент: отношение количества ранений жизненно важных областей к количеству ранений конечностей

Для устранения этого парадокса, вызываемого прогрессом логистики, и для того чтобы лучше оценить действие «естественной сортировки раненых», которая является результатом отсутствия надлежащей хирургической помощи и необходимых средств эвакуации раненых в странах с низким уровнем доходов, был использован другой статистический метод. В таких условиях трудно также правильно оценить догоспитальную смертность. Поэтому среди оставшихся в живых вычисляется отношение количества ран жизненно важных областей (туловища, головы и шеи) к количеству ран конечностей: «РЖ: РК».

РЖ – количество ранений жизненно важных областей.
РК – количество ранений конечностей и нежизненно важных областей.

Очевидно, что использование СИБЗ, а также включение в статистические данные незначительных или поверхностных непроникающих ранений головы и туловища исказят анатомическую локализацию ран и, следовательно, этот коэффициент.

В большинстве военных конфликтов, в которых время эвакуации исчисляется часами, этот коэффициент равен примерно 0,5. В городских районах и в других ситуациях быстрой эвакуации он стремится к 1,0. При задержке эвакуации более чем на 24 часа или даже на дни и недели коэффициент уменьшается.

Поэтому исследования партизанских и противоповстанческих боевых действий в сложных географических местностях дают значительно более низкие коэффициенты, что указывает на то, что наиболее тяжелораненые пациенты (ранения жизненно важных органов) умирают, не успев получить никакой помощи (таблица 4).

ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ СМЕРТНОСТЬ

Как указано выше, проценты павших в бою военнослужащих оставались относительно стабильными в течение последних пятидесяти лет и составляли 20–25%. Однако внутрибольничная смертность снизилась существенным образом благодаря прогрессу медицины (безопасной анестезии, переливанию крови, лучшему пониманию физиологии шока, антибиотикам и более радикальной технике хирургии), что видно в таблице 5.

Внутрибольничная смертность считается сегодня показателем эффективности системы лечения, имея в виду то, что было сказано выше о парадоксе, связанном со своевременной эвакуацией наиболее тяжелораненых. При подсчете этих цифр следует учитывать процент ранений действительно «жизненно важных» органов и исключить или специально оговорить несущественные раны.

Внутрибольничная смертность и послеоперационная смертность

При учете показателя больничной смертности в качестве меры эффективности системы лечения пациентов следует учитывать ряд факторов. Во время вооруженных конфликтов хирургам нередко приходится сталкиваться с массовыми людскими потерями. Некоторые пациенты в процессе сортировки раненых будут отнесены к категории «ожидающих» (агонирующих), и им будет оказываться только поддерживающий (полиативный) уход, дающий им возможность умереть без боли и с достоинством. Эти пациенты регистрируются как умершие от ран, и их часто включают в процент больничной смертности.

Другие пациенты умирают вскоре после прибытия или «на операционном столе», когда делается отчаянная попытка спасти им жизнь. Если бы эвакуация еще немного задержалась, то многие из этих пациентов были бы павшими в бою, умерев, как говорилось выше, так и не поступив в больницу. Тем не менее их регистрируют как умерших от ранений и также включают в процент больничной смертности.

Кроме этого, есть действительные послеоперационные смерти: некоторые умирают от необратимого шока, другие – от необратимого повреждения головного мозга, третьи – от хирургических осложнений, главным образом от сепсиса, а также от других медицинских патологий.

Упрощенная статистика больничной смертности не всегда принимает во внимание различие этих очень разных категорий пациентов.

Смертность в госпиталях Красного Креста

Суровые условия работы в больницах МККК, нередко ограниченное количество профессионального персонала и временами рискованная ситуация с точки зрения безопасности – все это напоминает обстановку, которую обычно приходится наблюдать в государственных больницах бедных стран. Военные медицинские службы промышленно развитых стран тоже могут сталкивать с такими проблемами, но у них масштаб подобных проблем неизмеримо меньше.

Послеоперационная смертность в госпиталях МККК колеблется от 2,2% в Квете и 3,1% в Пешаваре до 4,2% в Кхаоиданге, 4,8% в Кабуле и, наконец, до 6,1% во время боев в Монровии, где эвакуация происходила очень быстро.