Специалистам / Практика / Практика (статья)

COVID-19: Рекомендации EMCrit для анестезиологов

КоронавирусЗаболевание COVID-19 вызвано коронавирусом нового типа SARS-CoV-2 (см статью «Коронавирусы – Общая информация»). Четыре вируса из семейства коронавирусов, способных поражать человека, являются достаточно распространенными – при инфицировании возникают респираторные симптомы, однако у некоторых пациентов, особенно из группы риска (пожилой возраст и сопутствующие патологии) может развиваться вирусная пневмония.

Коронавирусные инфекции SARS (Severe acute respiratory syndrome – тяжелый острый респираторный синдром) и MERS (Middle East respiratory syndrome – Ближневосточный респираторный синдром), которые имеют некоторую аналогию с COVID-19, вызвали эпидемии с высоким показателем смертности.

Нужно отметить, что инфекция COVID-19 имеет большую аналогию с SARS. Коронавирус SARS-CoV-2 связывается с клетками при помощи рецептора АПФ2 (ангиотензинпревращающего фермента 2), как и при инфекции SARS, возбудителем которой является вирус SARS-CoV. Собственно, поэтому и было использовано техническое название для возбудителя COVID-19 – SARS-CoV-2.

Поскольку вирус SARS-CoV-2 содержит матричную рибонуклеиновую кислоту (мРНК), он подвержен мутациям, что может значительно усложнить течение заболевания и лечение. Степень вирулентности и способ распространения коронавируса нового типа со временем будут изменяться, поэтому инфекцию невозможно предвидеть. Имеющиеся данные демонстрируют наличие как минимум двух разных групп COVID-19, что объясняет причину более высокого показателя смертности в начальных отчетах из Уханя (Китай), в отличие от серий новых вспышек инфекции (Tang et al. 2020; Xu et al 2020).

НОМЕНКЛАТУРА COVID-19

Технически коронавирус имеет название «SARS-CoV-2», а клиническое заболевание – «COVID-19». Чтобы избежать возможной путаницы, в этой статье мы будем использовать термин «COVID-19» для обозначения обоих определений.

Термин «SARS» в данной статье будет использоваться для обозначения оригинального вируса SARS, выявленного в 2003 году, который недавно переименовали в SARS-CoV-1.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС; ARDS – Acute respiratory distress syndrome) является распространенным осложнением при COVID-19, характеризующееся диффузным поражением альвеол (например, появление гиалиновых мембран). При этом появляются пневмоциты с вирусным цитопатическим действием, что доказывает их непосредственное поражение коронавирусом (а не только гипервоспалительное поражение; Xu et al. 2/17).

Цитокиновый шторм (гиперцитокинемия)

Имеющиеся данные свидетельствуют о возможных случаях реакции на COVID-19, проявляющихся бурной реакцией гиперцитокинемии, или «цитокинового шторма» (с признаками гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза или бактериального сепсиса). Основными лабораторными признакам этого состояния являются повышение уровня СРБ (С-реактивного белка) и ферритина, показатели которых соответствуют степени тяжести патологии и показателю летальности (Ruan 3/3/20).

ПЕРЕДАЧА КОРОНАВИРУСА

Основной путь передачи коронавирусной инфекции – воздушно-капельный (этот путь передачи характерен для большинства респираторных вирусов), а именно:

• Передача через высокодисперсные аэрозоли (большие капли инфицированной жидкости). Заражение можно предупредить с помощью использования стандартной хирургической маски
• Передача коронавируса через большие капли в воздухе (риск заражения можно ограничить с помощью дистанции от носителя инфекции – примерно 2 метра)

Воздушный путь передачи инфекции

• Данные о возможности передачи коронавируса SARS-CoV-2 воздушным путем, через мелкие капли (или аэрозоли) инфицированной жидкости позволяют сделать вывод, что стандартная медицинская (хирургическая) маска не обеспечивает надежную защиту от инфекции – нужно использовать респиратор №95 (в Европе – FFP2).
• Исследования демонстрируют способность коронавируса сохраняться в аэрозолях на протяжение многих часов, что подтверждает теорию о способности передачи инфекции воздушным путем.

Несмотря на имеющиеся данные, в официальных рекомендациях не указано, что средства индивидуальной защиты (маски) нужно использовать на открытом воздухе. Так, некоторые органы здравоохранения (например, в Канаде или ВООЗ) рекомендуют использовать медицинские маски только для защиты от «больших капель» (droplets) инфицированной жидкости (например, по время рутинного ухода за больными с COVID-19. При этом, в этих же рекомендациях указано о необходимости профилактических мер (в том числе и дополнительных СИЗ) при выполнении аэрозоль-генерирующих процедур (например, во время неинвазивной искусственной вентиляции легких, эндотрахеальной интубации и экстубации, вентиляции мешком Амбу, использования назальных канюль высокого потока, бронхоскопии, трахеостомии и др).

• ANZICS (Australian and New Zealand Intensive Care Society) рекомендует использовать дополнительные меры защиты и профилактики по распространению инфекции среди критических больных с COVID-19.
• Первые рекомендации CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центры по контролю и профилактике заболеваний США) предусматривали использование средств защиты от воздушной передачи инфекции при лечении больных с коронавирусной инфекцией. Однако в новых рекомендациях они изменили свою позицию, заявив, что в случае отсутствия респиратором №95, можно использовать обыкновенные медицинские маски.

Таким образом, перечень средств индивидуальной защиты, которые нужно использовать при уходе и лечении больных с COVID-19, зависит от их наличия. В этом случае рекомендуется придерживаться местных инструкций и распоряжений.

Контактный путь передачи инфекции

На контактный путь передачи коронавируса, как правило, мало обращают внимание. Тем не менее он остается очень важным.

• Инфицированный человек выделяет коронавирус в окружающую среду (например, при кашле с каплями жидкости, также вирус может попадать в назальный секрет, который попадает в окружающую среду при чихании). Инфицированный биологический материал оседает на поверхностях.
• На фомитах коронавирус может сохраняться долгое время (в зависимости от типа поверхности, до 96 часов).
• Если зараженной поверхности касается здоровый человек, и вирус попадает на слизистые оболочки (например, с рук на слизистую рта, носа, глаз), происходит инфицирование.

Любые усилия по ограничению распространения инфекции должны предотвращать контактный путь передачи. Разорвать указанную выше цепочку передачи инфекции можно следующими способами:

• Регулярная обработка поверхностей дезинфицирующими средствами, содержащих 70% этанола или 0,5% раствор гипохлорита натрия (NaOCl)
• Гигиена рук (тщательное мытье рук с мылом или использование антисептиков для рук, содержащих этанол в больших концентрациях)
• Избегать касания лица. На первый взгляд это кажется невозможным, так как люди на подсознательном уровне постоянно касаются руками лица. В этом случае огромное преимущество предоставляет медицинская маска, которая выполняет роль физического барьера, предотвращающего контакт со ртом и носом.

Любое медицинское оборудование и инструментарий могут быть инфицированными, поэтому представляют потенциальную опасность как для пациентов, так и для персонала медицинского учреждения.

• ANZICS в своих рекомендациях советуют минимизировать применение фонендоскопа (стетоскопа)

Период передачи инфекции

Есть данные, что передача коронавируса SARS-CoV-2 возможна от людей без каких-либо симптомов заболевания (или с минимальными проявлениями патологии). Достоверно известно, что передача инфекции происходит примерно через 7-8 дней с момента заражения.

У пациентов может определяться положительный результата ПЦР-анализа на SARS-CoV-2 смывов с глотки в течение нескольких недель после реконвалесценции. Однако в исследовании Woelfel et al. (2020) методы культивирования вирусов не обнаружил свободные коронавирусы после 8 дней заболевания. Таким образом, положительный ПЦР-тест, вероятно, не коррелирует с клинической передачей вируса. Нужно отметить, что в исследовании Woelfel et al. у всех пациентов было легкое течение, поэтому возможен вариант более длительного периода выделения вируса при более тяжелом течении заболевания.

В рекомендация CDC нет четких указаний о длительности изоляции пациента. По указаниям пациент считается здоровым после двух последовательных отрицательных ПЦР-тестов (мазки из глотки и носоглотки), где каждая пара образцов должна быть взята с интервалом 24-48 часов.

Показатель «R⌀»

Показатель «R⌀» демонстрирует среднее количество возможных заражений от одного инфицированного лица:

• R⌀ < 1 – эпидемия минует
• R⌀ = 1 – эпидемия будет стабильно продолжаться
• R⌀ > 1 – экспоненциальный рост эпидемии

На сегодняшний день показатель R⌀ при COVID-19 колеблется в пределах 2,5-3, что немного превышает показатель заболеваемости сезонным гриппом.

Нужно отметить, что показатель R⌀ отображает не только вирус, но и поведение человека. То есть, такие меры, как физическое (социальное) дистанцирование, использование средств индивидуальной защиты, соблюдения правил личной гигиены и др, снижают значение R⌀. Например, на борту круизного лайнера «Diamond princess» показатель R⌀ был 15, что обусловлено пребыванием людей в ограниченном пространстве и неадекватной гигиеной.

Контроль распространения коронавирусной инфекции COVID-19 в Китае показал, что показатель R⌀ – модифицированное число, которое можно значительно снизить с помощью эффективных вмешательств в сферу общественного здравоохранения.

СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

• Дополнительные меры защиты: водонепроницаемый халат и перчатки
• Маски:

- респиратор №95 или специальный респиратор PAPR с функцией очистки воздуха (Powered air-purifying respirator)
- хирургическая маска для пациентов, которым не проводят аэрозоль-генерирующие процедуры

• Очки или экран для защиты глаз / лица
• Шапочка (особенно во время аэрозоль-генерирующих процедур)
• Бахилы (!!! Отметим, что в рекомендациях ANZICS не рекомендуется использовать, так как во время их снятия повышается риск заражения)
• Обувь. Лучший вариант – обувь, которая легко поддается чистке и не требует помощи рук во время надевания и снятия

Понимание и соблюдение правил использования средств индивидуальной защиты играет важную роль в предупреждении распространения инфекции (особенно, если контактный путь передачи является доминирующим способом заражения). При этом снятие загрязненных СИЗ считается самой важной и тяжелой процедурой.

Особенности применения СИЗ

• Стыки перчаток и рукавов халата. Сначала надевают халат, рукава которого заправляют в манжеты перчаток (между манжетами и рукавами халате не должно быть промежутков). Рекомендуется использовать медицинские перчатки с удлиненными манжетами (типа стерильных хирургических перчаток). Также использование перчаток с длинными манжетами позволяют снимать одновременно халат и перчатки.
• Каждая процедура снятия средств индивидуальной защиты должна начинаться с нанесения на перчатки дезинфицирующего раствора с содержанием этанола.
• После полного снятия средств индивидуальной защиты нужно повторно продезинфицировать кисти рук и запястья.
• В каждом медицинском учреждении должен быть локальный протокол использования (в том числе и снятия) средств индивидуальной защиты.

СКРИНИНГ И ОТБОР КАНДИДАТОВ НА ДИАГНОСТИКУ

Основными критериями к назначению диагностики на COVID-19 относятся:

• Недавние путешествия в регионы с высоким показателем эпидемиологической активности COVID-19

- Нужно учитывать, что показатели заболеваемости COVID-19 в этих регионах постоянно меняются.
- Инкубационный период коронавирусной инфекции составляет в среднем 14 дней, поэтому путешествия в анамнезе, которые соответствуют этому временному промежутку, являются фактором риска.
- По мере роста эпидемиологической ситуации в регионе проживания пациентов, наличие путешествий в анамнезе со временем теряет свою важность, поскольку инфекция начинает распространяться среди местного населения.

• Контакт с больным, у которого подтвержден диагноз COVID-19, считается опасным, если он происходил на протяжение длительного промежутка времени на расстоянии менее 2-х метров
• По мере увеличения количества пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию повышается спрос на соответствующую диагностику. При этом требуется проведение более тщательного и подробного сбора анамнеза, чтобы определить необходимость проведения диагностики. Врач должен учитывать:

- Насколько состояние пациента соответствует клиническим особенностям коронавирусной инфекции.
- Наличие альтернативных диагнозов (например, положительный тест на грипп снижает вероятность инфицирования коронавирусом)

ИЗОЛЯЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

Ниже приведены основные принципы общей стратегии по быстрой изоляции пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию, несмотря на то, что эти принципы потеряли свою актуальность по следующим причинам:

• CDC постоянно обновляет список стран, путешествия в которые представляют риск заражения
• Во многих регионах, где зафиксированы случая инфицирования, диагностику назначают пациентам без учета эпидемиологического фактора

Врачи должны строго придерживаться локальных протоколов. Важную роль играет общение и сотрудничество с коллегами, врачами-инфекционистами и местными управлениями здравоохранения.

У некоторых пациентов с COVID-19 могут возникать симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта. В таких случаях диагностические алгоритмы не позволяют вовремя выявить инфекцию и изолировать больных.

Клиническая картина и симптомы COVID-19

Коронавирусная инфекция COVID-19 может вызывать органические симптомы, симптомы поражения верхних и нижних дыхательных путей, иногда, симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта. У большинства пациентов отмечается органическая симптоматика и патология органов дыхания (например, повышение температуры тела и кашель).

Повышение температуры тела: имеющиеся данные демонстрируют повышение температуры тела при коронавирусной инфекции примерно у 50% пациентов во время обращения за медицинской помощью.

Отсутствие лихорадки не является основанием для исключения диагноза COVID-19!!!

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта отмечается примерно у 10% в начале заболевания (тошнота, рвота, понос). Как правило, желудочно-кишечная симптоматика предшествует развитию лихорадки и одышки.

«Молчаливая гипоксемия». В некоторых случаях у больных может развиваться гипоксемия и дыхательная недостаточность без одышки, особенно у лиц пожилого возраста.

Физикальный осмотр в большинстве случаев не является специфичным (примерно у 2% больных с COVID-19 отмечается увеличение миндалин или фарингит).

ТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ COVID-19

Инкубационный период: медиана ~ 4 суток, при среднем диапазоне 2-7 суток; максимальный – до 30 суток.

Типичная эволюция до тяжелого течения заболевания

Одышка: ~ 6 дней с момента появления первых симптомов.

Госпитализация: ~ 8 дней с момента появления первых симптомов.

Госпитализация в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии), эндотрахеальная интубация: ~ 10 дней с момента появления первых симптомов (этот срок очень вариабелен, так как у некоторых больных наблюдается стабильное состояние на протяжение нескольких дней с момента манифестации заболевания, затем их состояние стремительно ухудшается).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Общий анализ крови

• Показатель количества лейкоцитов в крови – норма
• Лимфоцитопения (низкое количество лимфоцитов) отмечается примерно у 80% больных с подтвержденным диагнозом COVID-19
• Тромбоцитопения (снижением количества тромбоцитов ниже 150⋅10⁹/л) развивается часто, при этом редко отмечается уровень тромбоцитов ниже 100⋅10⁹/л. Отметим, что низкий уровень тромбоцитов является плохим прогностическим признаком

Коагулограмма

У большинства пациентов в момент госпитализации показатели коагулограммы в норме, однако со временем может отмечаться повышение уровня D-димера.

Может развиваться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), который является плохим прогностическим признаком.

Маркеры воспаления

• Прокальцитонин

Имеющиеся данные демонстрируют, что COVID-19 не является основной причиной повышения уровня прокальцитонина в крови. Однако повышение его уровня может свидетельствовать об альтернативном диагнозе, например, бактериальной пневмонии. Если у больных с подтвержденным диагнозом COVID-19 наблюдается повышение уровня прокальцитонина, это свидетельствует о развитии вторичной бактериальной инфекции.

• СРБ (С-реактивный белок)

При коронавирусной инфекции COVID-19 отмечается повышение уровня СРБ, показатель которого коррелирует с тяжестью заболевания и прогнозом. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью и нормальным показателем СРБ нужно проверить этиологию заболевания (не COVID-19), например, сердечную недостаточность.

Оценка конкурирующих диагнозов

ПЦР-тесты на другие респираторные инфекции (например, грипп, респираторно-синцитиальный вирус и др) могут быть полезными. Обнаружение других инфекций не является гарантией отсутствия коронавируса (данные показывают, что примерно 5% больных с COVID-19 инфицированы другими вирусами). Однако, альтернативное объяснение симптомов позволяет значительно снизить показатель случаев подозрения на COVID-19.

Важно обратить внимание на то, что обыкновенные вирусные панели, которые используют в некоторых медицинских учреждения, способны обнаруживать коронавирусы других четырех типов, вызывающих более легкие заболевания, НО НЕ SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19 (см статью «Коронавирусы – Общая информация»). При этом, положительный результат теста «на другие коронавирусы» снижает вероятность COVID-19.

Анализы на определение культуры крови нужно проводить в соответствии со стандартными показаниями.

Специфическая диагностика COVID-19

Образцы биологического материала

• Назофарингеальный мазок
• Аспират их трахеи (забор образца можно взять во время эндотрахеальной интубации)
• Бронхоальвеолярный лаваж или индукция мокроты – образцы биологического материала, которые можно исследовать на коронавирусную инфекцию, если больного не интубировали. Отметим, что при заборе образцов биологического материала значительно повышается риск передачи инфекции медицинскому персоналу, который проводит процедуру
• Польза от анализа указанных образцов биологического материала только на коронавирус является сомнительной

Ограничения ПЦР-теста

Существует несколько основных ограничений, усложняющих количественную оценку эффективности ПЦР-анализа:

• ПЦР-тест с обратной транскрипцией (RT-PCR – reverse transcription polymerase chain reaction), для проведения которого используют назальные мазки, требует четкого соблюдения требований по забору образцов биологического материала. Если методика забора образца не соответствует требованиям, ПЦР-тест может продемонстрировать ложный результат
• COVID-19 не является бинарной патологией – заболевание характеризуется несколькими вариантами течения. Так, пациенты, подвергающиеся большой вирусной нагрузке, имеют большую вероятность положительного результата анализа. В свою очередь, забор образцов биологического материала на ранних стадиях заболевания может обладать меньшей чувствительностью, чем при проведении анализа на более поздних сроках (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»)
• Большинство современных исследований не имеют «золотых стандартов» диагностики COVID-19. Например, при наличии характерной рентгенологической картины и отрицательными результатами лабораторного анализа (ПЦР), диагноз COVID-19 является сомнительным (в таком случае может рассматриваться вероятность ложноположительного результата КТ или ложноотрицательного результата ПЦР-теста)
• Серологический анализ в стадии реконвалесценции может помочь решить эту проблему, однако достоверная информация об эффективности методики на сегодняшний день отсутствует

Источник: EMCrit