Специалистам / Практика / Практика (статья)

RCOG: COVID-19 у беременных

КоронавирусНесмотря на то, что беременные не более восприимчивы к вирусной инфекции, чем небеременные, изменения иммунитета во время гестации могут быть причиной более тяжелого течения заболевания, особенно на поздних сроках (см статью «Коронавирус COVID-19 у беременных»).

Тяжелые осложнения коронавирусной инфекции (например, пневмония, тяжелая гипоксия и др) чаще возникают у пациентов пожилого возраста, больных с хроническими заболеваниями и иммуносупрессией (например, сахарный диабет, злокачественные патологии, хронические заболевания легких и др). Имеющиеся данные демонстрируют возможность развития осложнений и у беременных (хотя риски осложнений очень низкие), поэтому в случае подозрения на коронавирусную инфекцию женщина должна пройти соответствующую диагностике и, при необходимости, получить своевременное лечение.

На сегодняшний день известно об очень малом количестве серьезных осложнений COVID-19 у беременных. Например, описан случай, когда женщину с диагностированной коронавирусной инфекцией госпитализировали на 34 неделе беременности и провели кесарево сечение, при этом была внутриутробная смерть плода. Затем пациентку перевели в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) с полиорганной недостаточностью и ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром), где была проведена ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация). В результате предпринятых мер состояние женщины улучшилось, и она была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Нужно отметить, что организм беременной может проявлять индивидуальную реакцию на разные вирусы. Ярким примером такой реакции может послужить вирус гриппа. Данные австралийских специалистов показывают, что на поздних сроках беременности наблюдается значительное увеличение случаев заболеваний с тяжелым течение по сравнению с ранними сроками. При других видах коронавирусной инфекции, например, SARS или MERS (см статью «Коронавирусы – Общая информация») отмечается высокий риск развития осложнений на последнем триместре беременности.

ВЛИЯНИЕ COVID-19 НА ПЛОД

На сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о высоком риске прерывания беременности на ранних сроках при коронавирусной инфекции. Имеющиеся данные проведенных исследований SARS и MERS на ранних сроках беременности не предоставили убедительные данные о зависимости между инфекцией и риском прерывания беременности.

Учитывая отсутствие данных о возможности внутриутробного заражения плода коронавирусом, в настоящее время риск врожденного инфицирования считается минимальным (см статью «Ведение новорожденных от женщин с COVID-19»). Также отсутствуют доказательства тератогенного влияния коронавируса.

Имеются данные о случаях преждевременных родов у женщин с COVID-19. Однако неизвестно, было ли это причиной ятрогенного влияния или нарушения возникали спонтанно (под ятрогенным влиянием следует понимать стимуляцию родов по показаниям вследствие инфекционной патологии у беременной). Отметим, что зафиксирован один эпизод, в котором шла речь о дистрессе плода и преждевременном разрыве плодных оболочек.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ

Общие рекомендации

• В случае инфицирования SARS-CoV-2 и отсутствием каких-либо симптомов или при легком течении заболевания, полное выздоровление может наступить без специального лечения
• Развитие более тяжелых симптомов или затяжное течение заболевания может быть признаком прогрессирования инфекции. В этом случае требуется тщательный медицинский контроль – необходимо обратиться к врачу, который ведет беременность, или в медицинское учреждение по месту жительства для получения необходимой информации и консультации специалиста

Самоизоляция и социальное дистанцирование

• Все беременные, независимо от срока гестации, должны придерживаться общих рекомендаций по социальному (физическому) дистанцированию
• Нужно избегать контактов с лицами, у которых диагностирована коронавирусная инфекция, а также с теми, у кого есть симптомы заболевания верхних дыхательных путей
• Женщинам, у которых срок беременности больше 28 недель, необходимо особенно тщательно соблюдать рекомендации по социальному дистанцированию и максимально ограничить контакты с окружающими

Посещение медицинских учреждений

Если у беременной хорошее самочувствие и во время предыдущих беременностей не возникало каких-либо осложнений, следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Для прохождения планового осмотри или при необходимости посетить врача в ближайшее время, следует обратиться в медицинское учреждение (женскую консультацию) для получения необходимой информации о посещении и согласования времени визита, так как во время карантина могут быть введены дополнительные ограничения и требования к приему пациентов
• При необходимости повторного посещения, необходимо согласовать визит с медицинским учреждением
• Если требуются более частые посещения врача, следует заранее оговорить график визитов

Независимо от личных обстоятельств следует учитывать следующие моменты:

• В случае возникновения каких-либо проблем необходимо связаться с женской консультацией. При этом нужно учитывать, что в период эпидемии (пандемии) на ответ и согласование может потребоваться больше времени, чем обычно
• При необходимости срочной медицинской помощи, если состояние связано с беременностью, но не с COVID-19, необходимо связаться с семейным врачом или с медицинским учреждением
• В случае развития симптомов COVID-19, необходимо связаться с женской консультацией (медицинский персонал должен организовать соответствующие условия для приема пациентов и назначить время посещения); при подозрении или подтвержденном диагнозе COVID-19 не рекомендуется посещать медицинское учреждения без предварительного уведомления
• При подозрении или подтвержденном диагнозе COVID-19 рекомендуется максимально ограничить контакты с окружающими. Также не рекомендуется во время посещения медицинского учреждения приводить с собой детей
• Во время карантина, а также при подозрении или подтвержденном диагнозе COVID-19, врач может сократить количество визитов до родов. Если сокращение количества визитов с лечащим врачом заранее не согласовано, не рекомендуется самостоятельно принимать решение об отмене визитов
• При необходимости отменить плановое посещение врача или переносе визита на другое время, рекомендуется заранее оповестить медицинское учреждение (например, по телефону или электронной почте)

Рекомендации для акушеров-гинекологов

Постоянно меняющаяся ситуация с пандемией COVID-19, возможно, приведет к переорганизации работы медицинских учреждений, в том числе женских консультаций и роддомов (см статью «Коронавирусная инфекция у беременных (рекомендации RCOG)»). Имеющаяся на данный момент информация послужила основой для следующих рекомендаций:

• Медицинский контроль беременных и женщин в послеродовом периоде играет важную роль, поэтому требует планирования наряду с другими необходимыми медицинскими услугами
• Беременные должны получать стандартную медицинскую помощь при условии, если они не должны придерживаться мер самоизоляции по причине наличия респираторных симптомов (например, повышение температуры тела, кашель, ринит и др)
• Медицинские учреждения должны быстро предоставлять возможность консультации путем телемедицины, а также рассмотреть вопрос о назначениях, которые можно давать дистанционно
• Учет и ведение беременности является первостепенным мероприятиям
• Использование электронной системы записи. Если эта система доступна для персонала и пациентов, нужно всячески поощрять ее использование. Непосредственный визит с беременной и одновременное ведение электронной документации способствует проведению дистанционных консультаций в дальнейшем
• Медицинские учреждения должны назначать группу специалистов, которые будут координировать медицинский контроль беременных, вынужденных пропускать плановые визиты по причине самоизоляции. У беременных должны быть контакты медицинского учреждения или врача (номера телефонов, электронные адреса и др), чтобы они могли сообщить необходимости самоизоляции и своем состоянии. В дальнейшем график плановых визитов нужно пересмотреть и/или заменить их на дистанционные консультации, либо назначить визит после выполнения соответствующих рекомендаций, либо отложить прием
• Беременны, у которых были симптомы, но в данный момент чувствуют себя нормально, визит к врачу можно отложить на период минимум 7 дней с момента возникновения первых симптомов при условии, что симптомов нет (кроме кашля)
• Беременные на самоизоляции по причине подозрения или подтвержденного диагноза COVID-19 у членов семьи, визит к врачу следует отложить минимум на 14 дней
• В медицинском учреждении должна быть система обозначения пациентов, которые пропустили плановые визиты, что представляет потенциальную опасность для женщин с маленькими детьми в случае ухудшения их самочувствия.
• Лечащий врач или другой медицинский персонал должен связаться с беременной или женщиной в постродовом периоде, если плановый осмотр по неизвестным причинам задерживается более чем на 3 недели (21 день)
• При необходимости следует составить индивидуальный график визитом для женщин, нуждающихся в более частых осмотрах

Ведение пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19

Неотложный визит к врачу

• Пациентке следует рекомендовать воспользоваться частным транспортом (если есть возможность) либо заказать специальный медицинский транспорт (если такая услуга предоставляется медицинским учреждением или местными органами здравоохранения). В случае вызова «Скорой помощи» диспетчеру нужно сообщить о своем состоянии (подозрении или подтвержденном диагнозе COVID-19)
• Беременная должна заранее предупреждать персонал медицинского учреждения о своем визите
• Персонал медицинского учреждения, который контактирует с пациенткой, должен использовать средства индивидуальной защиты в соответствии с действующими правилами и рекомендациями
• При входе в медицинское учреждение пациента необходимо сразу сопроводить в изолированное помещение, заранее оборудованное необходимыми средствами предоставления медицинских услуг
• Палаты для размещения беременных с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 в идеале должны размещаться отдельно (в отдельном корпусе, отдельном этаже, отдельном крыле), иметь отдельный санузел, а также иметь дополнительное помещение, где медицинский персонал может надевать/снимать средства индивидуальной защиты
• Палату должны посещать максимально ограниченное количество медицинского персонала. Визиты посетителей в идеале нужно запретить (либо максимально ограничить)
• В помещениях (кабинетах), где проводится осмотр пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 должны заранее удалены все лишние предметы
• Все поверхности в помещении должны проходить санитарную обработку в соответствии с действующими рекомендациями

Медицинская помощь пациентам с подозрением на COVID-19

В женских консультациях и родильных отделениях, которые имеют отдельный вход для пациентов и посетителей, необходимо создать систему осмотра с целью обнаружения потенциально инфицированных лиц, что позволит предупредить распространение инфекции среди пациентов и медицинского персонала. Чтобы обеспечить хотя бы минимальный инфекционный контроль, скрининг следует проводить в месте «первого контакта» (на входе в медицинское учреждение и/или в приемном отделении).

Медицинский персонал должен придерживаться актуальных рекомендаций местных органов здравоохранения. Если у пациентов наблюдаются признаки инфицирования COVID-19, необходимо назначить соответствующую диагностику. До момента получения результатов исследований, медицинский персонал должен предоставлять помощь таким пациентам, как лицам с подтвержденным диагнозом COVID-19.

Отметим, что у некоторых беременных могут проявляться симптомы, которые возникают при коронавирусной инфекции. В некоторых случаях симптомы беременности и COVID-19 могут совпадать, что вызывает сложности в диагностике (например, повышение температуры тела, которая может быть обусловлена разрывом околоплодных оболочек). В случае подозрения и неопределенности в диагностике состояния такие случаи надо рассматривать как подозрение на коронавирусную инфекцию до тех пор, пока не будет подтверждения состояния, основанного на результатах исследований.

В случаях, когда беременная с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 нуждается в срочной акушерской помощи, медицинский персонал должен придерживаться в первую очередь протокола инфекционного контроля и профилактики (например, содержание беременной в изолированном помещении, использование соответствующих средств индивидуальной защиты и т.д.). После обеспечения противоэпидемических мероприятий на первом месте должна быть акушерская помощь, которую нельзя откладывать до момента получения результатов обследования на коронавирусную инфекцию. Дальнейший уход во всех случаях должен осуществляться в соответствии с требованиями и рекомендациями при подтвержденном диагнозе COVID-19 у беременных, до тех пор, пока не будет лабораторного подтверждения отсутствия инфекции.

Ведение беременных с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19

Плановые визиты беременных с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 (развитие плода, определение толерантности к глюкозе, дородовой уход, назначение вторичной терапии и др) нужно отложить на период рекомендованного периода самоизоляции. Рекомендации по посещению более срочных заранее назначенных медицинских мероприятий (наблюдение за состоянием плода при назначении медикаментозного лечения, назначение вторичной терапии с высоким риском и др) должны быть основаны на решении руководства медицинского учреждения и/или местных органов здравоохранение.

Ответственные лица должны организовать соответствующую коммуникацию с руководством медицинского учреждения для координации визитов, которые были пропущены из-за подозрения или подтвержденной коронавирусной инфекции.

В случае необходимости оказания срочной акушерской помощи, которую нельзя отложить до конца периода изоляции пациента, необходимо предпринять соответствующие меры профилактики и борьбы с инфекцией на месте. Беременным на самоизоляции, которым требуется прием у врача, должны связаться с местным координатором медицинской службы и назначит срочный или плановый визит (желательно в конце рабочего дня).

Ургентные состояния беременных с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19

По мере возможности, врачи отделения патологии беременности, женской консультации или родильного отделения должны консультировать с помощью телемедицины. Если состояние беременной требует консультации со специалистом, который в данный момент недоступен, необходимо организовать обратную связь.

Местные протоколы и маршруты пациента должны быть составлены таким образом, чтобы беременные с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 при поступлении в медицинское учреждение были сразу изолированы, а персонал использовал все необходимые меры безопасности (средства индивидуальной защиты и т.д.). В других случаях медицинская или акушерская помощь должна быть оказана в соответствии с действующими рекомендациями.

Появление симптомов COVID-19 во время госпитализации (до или во время родов, в послеродовом периоде)

Инкубационный период коронавирусной инфекции COVID-19 составляет до 14 дней (у многих – 5-6 дней). Таким образом, у инфицированной вирусом SARS-CoV-2 женщины первые симптомы заболевания могут возникнуть после поступления – во время госпитализации. Медицинский персонал должен всегда помнить о такой вероятности (особенно медики, которые непосредственно контактируют с пациентами). Если у пациента возникают симптомы коронавирусной инфекции или температура тела повышается выше 37,7°C, необходимо принять меры, указанные в соответствующих протоколах и рекомендациях, которые должны быть составлены в соответствии требованиями местных органов здравоохранения и санитарно-эпидемического состояния в конкретном регионе.

РОДЫ У ЖЕНЩИН С ПОДОЗРЕНИЕМ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕННЫМ ДИАГНОЗОМ COVID-19

Всем беременным нужно рекомендовать обращаться в родильное отделение при первых же признаках начала родовой деятельности. Беременным с легкими симптомами COVID-19 можно рекомендовать (по усмотрению врача) оставаться дома (на самоизоляции) во время латентной фазы I периода родов в соответствии с действующими рекомендациями.

Если планируются домашние роды или под руководством акушерки, с беременной необходимо заранее обсудить потенциальный риск дистресса плода при коронавирусной инфекции. В этом случае нужно рекомендовать для родов медицинские учреждений, в которых за новорожденным может проводится постоянный мониторинг состояния.

Если роды планируются в роддоме, следует придерживаться общих рекомендаций по ведению пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. После госпитализации беременной в изолированную палату необходимо провести полное обследование матери и плода, которое включает:

• Оценка степени выраженности симптомов коронавирусной инфекции (обследование проводит мультидисциплинарная команда врачей с обязательным присутствием инфекциониста)
• Оценка показателей температуры тела, частоты дыхания и сатурации
• Подтверждение начала родов в соответствии со стандартами оказания помощи
• Постоянный мониторинг состояния плода с помощью кардиотокографии во время родов (в соответствии с данными о случаях дистресса плода у женщин с COVID-19)
• Если у роженицы есть признаки сепсиса, диагностику и лечение нужно проводить в соответствии с действующими рекомендациями (протоколами) при сепсисе во время беременности (в таких случаях коронавирус следует рассматривать как вероятную причину развития сепсиса и проводить соответствующую диагностику)

Если состояние матери и плода не вызывает сомнений, беременную можно отпустить домой до момента начала родов (при условии наличия соответствующего транспорта у данного медицинского учреждения, на котором будет осуществляться транспортировка беременной).

Женщинам советуют придерживаться стандартных рекомендаций по признакам и симптомам, на которые нужно обратить внимание, а также об обязательном информировании о развитии симптомов, способных ухудшить состояние при коронавирусной инфекции (например, затрудненное дыхание).

Все медицинские манипуляции (роды и другая медицинская помощь) женщинам с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 нужно проводить в отдельных, изолированных помещениях.

Уход во время родов

Нижеприведенные рекомендации касаются беременных, у которых родовая деятельность началась самостоятельно или после стимуляции:

• При переводе в родовой зал беременной с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, нужно оповестить врачей из мультидисциплинарной команды – акушера, гинеколога, анестезиолога, неонатолога, а также команду инфекционного контроля
• К помещению должны иметь доступ ограниченное количество медицинского персонала. В отделениях должны быть разработаны маршруты и инструкции, которые определяют необходимый персонал при чрезвычайных ситуациях
• К партнерам (мужьям) без каких-либо признаков инфекции, следует относится как к потенциально инфицированным лицам и требоваться от них использовать средства индивидуальной защиты (маска, перчатки, очки) и придерживаться правил личной гигиены (мыть руки). Если у партнера наблюдаются признаки инфекционного заболевания, они не допускаются в отделение и должны находится на самоизоляции
• Наблюдение и оценка состояния матери проводится в соответствии со стандартами + дополнительный контроль сатурации каждый час. Женщинам дают рекомендации в отношении возможных симптомов, на которые необходимо обратить внимание, а также информируют о симптомах, способных ухудшить состояние при коронавирусной инфекции (например, затрудненное дыхание)
• Роды у женщин с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 рекомендуется принимать в той же изолированной палате, где роженица находилась до начала родов.
• По возможности сатурацию необходимо поддерживать на уровне не ниже 95%
• Если у роженицы есть признаки сепсиса, диагностику и лечение проводят в соответствии с действующими рекомендациями при сепсисе во время беременности, а также рассматривать коронавирусную инфекцию в качестве причины развития сепсиса
• Постоянный контроль состояния плода с помощью кардиотокографии во время родов
• В настоящее время нет данных, которые бы давали преимущество одному способу родоразрешения над другим. Поэтому данный вопрос следует обсудить с беременной заранее, учитывая показания и предпочтения. Диагноз COVID-19 не должен влиять на проведение родов кроме случаев, когда состояние дыхательной системы не требует срочных родов
• На сегодняшний день нет информации об обнаружении коронавируса SARS-CoV-2 в вагинальных выделениях
• Беременным с подозрением или подтвержденной коронавирусной инфекцией следует избегать роды в воде, так как при этом отсутствует возможность использования соответствующих средств индивидуальной защиты медицинским персоналом и есть риск инфицирования через фекальные массы
• Отсутствуют убедительные доказательства о противопоказаниях эпидуральной анестезии при COVID-19. При подозрении или подтвержденной инфекции эпидуральную анестезию проводят перед началом или в начале родов, чтобы минимизировать потребность общей анестезии в случае необходимости в срочном родоразрешении
• Отсутствуют убедительные доказательства, что применение Энтонокса является аэрозоль-генерирующей процедурой
• В случае ухудшения состояния роженицы, необходимо провести соответствующую оценку рисков и преимуществ продолжения родов, либо приступить к экстренному кесаревому сечению
• При необходимости проведения кесаревого сечения или других хирургических вмешательств, нужно придерживаться соответствующих рекомендаций
• Для проведения кесаревого сечения I категории ургентности, надевание средств индивидуальной защиты занимает много времени, что может задержать проведение операции. Несмотря на это, вся медицинская бригада должна использовать СИЗ в соответствии с требованиями!
• Решение о сокращении длительности II периода родов следует принимать индивидуально, учитывая состояние роженицы (например, гипоксия)
• При отсутствии противопоказаний рекомендуется задержка пережатия пуповины. Пока пуповина не пережата, с новорожденными проводят стандартные манипуляции (с соблюдением условий тепловой цепочки)

Средства индивидуальной защиты во время родов

Перечень средств индивидуальной защиты, необходимый медицинскому персоналу, который принимает участие в вагинальных родах (в том числе оперативных вагинальных родах) у женщин с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19, должен включать:

• Медицинские перчатки
• Фартук
• Халат
• Хирургическая маска

Роды предусматривают тесный контакт беременной с акушеркой, часто на протяжении многих часов. Роды, включающие потуги, способствуют распространению капельных выделений из дыхательных путей. Отметим, что роды, применение Энтонокса, вагинальные роды и региональная анестезия не являются аэрозоль-генерирующими процедурами. Единственной аэрозоль-генерирующей процедурой является эндотрахеальная интубация при общей анестезии (например, для проведения кесаревого сечения I категории). Таким образом, в случае проведения интубации, медицинский персонал должен использовать средства индивидуальной защиты в соответствии с действующими требованиями (см статью «COVID-19: Восстановление проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальная Интубация»).

Кесарево сечение: применение средств индивидуальной защиты, необходимые медицинскому персоналу, должно определяться в соответствии с риском необходимости использования общей анестезии. Эндотрахеальная интубация – это аэрозоль-генерирующая процедура! Во время процедуры интубации значительно повышается риск передачи коронавируса медикам. В свою очередь, эпидуральная анестезия не является аэрозоль-генерирующей процедурой.

Если планируется эндотрахеальная интубация, весь медицинский персонал, находящийся в помещении, должен использовать респираторы FFP3, которые необходимо надевать до начала процедуры.

Если кесарево сечение (категория ургентности IV, иногда III категории) планируется проводить при эпидуральной анестезии, вероятность использования общей анестезии очень низкая, так как отсутствует ограничение во времени. В таких случаях медицинская бригада в операционной должна использовать хирургическую маске и средства защиты глаз.

В ситуациях, когда может понадобиться применение общей анестезии, решение о применение типов средств индивидуальной защиты следует принимать на основании индивидуальных обстоятельств. При высокой вероятности применения общей анестезии перед началом медицинских манипуляций медицинская бригада должна сразу использовать соответствующие СИЗ, в том числе и респиратор FFP3.

Реанимационные мероприятия и восстановление проходимости дыхательных путей у новорожденных проводятся примерно в 10% случаев. Очевидно, что данные манипуляции классифицируются как аэрозоль-генерирующие процедуры. Однако на сегодняшний день нет достоверных доказательств вертикального пути передачи инфекции или возможности инфицирования через околоплодные воды. Таким образом, интубация новорожденного от матери с коронавирусной инфекцией не повышает риск распространения инфекции. Медицинский персонал должен использовать все рекомендуемые средства индивидуальной защиты, кроме респиратора FFP3.

Общие рекомендации при работе в операционной

• Плановые операции пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 следует ставить в конце операционного графика
• Неплановые (ургентные) операции нужно проводить в отдельной операционной (если есть такая возможность), что позволит проводить соответствующие мероприятия по полной дезинфекции в операционной
• В операционной должно находиться минимальное количество медицинского персонала, который должен иметь соответствующие средства индивидуальной защиты
• Весь персонал медицинского учреждения обязан пройти обучение по использованию средств индивидуальной защиты, что позволяет избежать возможной задержки при круглосуточной работе операционной, где проводят ургентные операции. Анестезиологическое ведение пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 должно проводится в соответствии с действующими рекомендациями
• Отделения медицинского учреждения должны проводить симуляционные учения с целью подготовки персонала, формирования уверенности в действиях, а также выявления проблемных вопросов

Плановое кесарево сечение

Если беременная с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 требуется плановая предоперационная подготовка и кесарево сечение, необходимо провести индивидуальную оценку состояния, чтобы определить возможность безопасного переноса операции с целью минимизации риска инфицирования медицинского персонала, других пациентов и новорожденных после родов.

В случаях, когда кесарево сечение перенести невозможно, необходимо придерживаться общих рекомендаций по оказанию помощи беременным с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. Проведение планового кесаревого сечения проводятся в соответствии с общей практикой, без каких-либо особенностей.

Плановая индукция родов

Нужно провести индивидуальную оценку состояния беременно перед принятием решения о плановой индукции родов при подозрении или легком течении подтвержденной коронавирусной инфекции. Если индукцию родов невозможно отложить без риска здоровью беременной и плода, необходимо придерживаться общих рекомендаций по оказанию помощи беременным при COVID-19. Беременную нужно разместить в изолированной палате, где она должна находиться на протяжении всего периода госпитализации.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ ИЛИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ COVID-19

Госпитализация беременной до начала родов

При поступлении в медицинское учреждение беременной с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19 необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Проведение мультидисциплинарного консилиума, в котором обязательно должен принимать участие врач-инфекционист, а также акушер-гинеколог и анестезиолог. В ходе обсуждения должны быть рассмотрены вопросы:

- Основные приоритеты медицинской помощи беременной
- Определить основное направление оказания помощи и наиболее соответствующее место ухода за беременной (например, изолированная палата в инфекционном отделении, отделение реанимации и интенсивной терапии, либо другое медицинское учреждение)
- Вопросы особенностей и возможных рисков течения беременности, состояния здоровья беременной и плода

• Приоритетом медицинской помощи является стабилизация состояния женщины с помощью средств и методов поддерживающей терапии

Медицинский персонал должен обратить внимание на следующие аспекты:

• Необходимость проведения рентгенологического обследования женщины как небеременного взрослого (рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки). Визуализация грудной полости, особенно методом компьютерной томографии, играет важную роль в оценке состояния больных с COVID-19, и должна проводиться по показаниям, а не откладываться из-за состояния плода. В качестве защиты плода используют защитные экраны для живота в соответствии со стандартными протоколами
• Необходимость регулярного мониторинга ЧСС плода должна рассматриваться индивидуально, с учетом гестационного возраста плода и состояния беременной. В случае наличия показаний со стороны плода к срочным родам, родоразрешение следует ускорять по стандартному протоколу, пока состояние беременной стабильное
• Если перед родами нужно стабилизировать состояние беременной, это должно быть приоритетной задачей
• Мультидисциплинарная команда должна оценить состояние беременной, учитывая состояние плода и потенциал улучшения состояния после плановых родов и сроков гестации. Состояние беременной всегда должно быть в приоритете при принятии решений
• Отсутствуют убедительные данные о роли стероидов в дозревании легких плода в контексте коронавирусной инфекции. Поэтому стероиды назначают по показаниям (при этом срочные роды не должны откладываться ради введения стероидов)

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Дополнительно к рекомендациям, описанных выше, женщинам с средним или тяжелым течением коронавирусной инфекции, которые нуждаются в медицинской помощи во время родов, также рекомендуется:

• Заранее предупредить команду неонатологов о планируемых родах у женщины с средним или тяжелым течением COVID-19
• Способ родоразрешения в отношении таких беременных принимается в зависимости от индивидуальных показаний. Кесарево сечение следует проводить также в соответствии со стандартными показаниями
• Учитывая, что COVID-19 ассоциируется с острым респираторным дистресс-синдромом, состояние инфицированной женщины должно постоянно контролироваться (в том числе необходимо проводить почасовое измерение диуреза и количество введенной жидкости, чтобы предупредить гиповолемию во время родов)

Источник: RCOG