Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

COVID-19: Восстановление проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальная Интубация

КоронавирусДанные рекомендации по проведению интенсивной терапии с целью восстановления проходимости дыхательных путей у больных, инфицированных коронавирусом (COVID-19), согласованы в короткие сроки. Рекомендации по интубации больных основаны на общепринятых правилах и на основе информации, полученной от клиницистов из Китая, Италии и Великобритании. Несомненно, данный перечень является не полным, однако в нем указаны основные принципы оказания помощи больному.

COVID-19: риски и показания к восстановлению проходимости дыхательных путей

Тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2 – Severe acute respiratory syndrome-corona virus-2), обусловленный инфекцией коронавируса (COVID-19), возникшей в 2019 году, которая обладает большой степенью контагиозности. На сегодняшний день специалисты установили, что передача инфекции осуществляется в основном воздушно-капельным путем (относительно крупными элементами аэрозоли в воздухе), а также при непосредственном контакте с инфицированным лицом или фомиты (любые предметы или субстанции, содержащие вирус). Если инфицированные капли жидкости находятся в воздухе длительное время, риск заражения относительно низкий.

Больные в критическом состоянии, которые попадают в отделение интенсивной терапии и нуждаются в восстановлении проходимости дыхательных путей, представляют опасность заражения медицинского персонала инфекцией COVID-19.

Доминирующим осложнением коронавирусной инфекции является вирусная пневмония. Восстановление проходимости дыхательных путей с помощью интубации проводят с целью обеспечения контроля вентиляции легких, что подвергает медицинский персонал высокому риску заражения, обусловленного тесным контактом с больным. Также надо обратить внимание на тот факт, что из-за постоянного роста пандемии на сегодняшний день очень много пациентов, инфицированных COVID-19, без каких-либо характерных симптомов или с легким течением патологии, которые обращаются за неотложной помощью при несвязанных с коронавирусной инфекциях состояниях, например, ургентной хирургической помощи.

SAS – ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

• Safe – Безопасность (для медицинского персонала и пациентов)
• Accurate – Достоверность (избегать ненадежных, незнакомых методик, а также их дублирования)
• Swift – Незамедлительно (своевременно, без спешки и задержки)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ БОЛЬНОГО, ИНФИЦИРОВАННОГО КОРОНАВИРУСУМ COVID-19

• Эндотрахеальная интубация больных, инфицированных коронавирусом COVID-19, является процедурой высокого риска заражения медицинского персонала, независимости от клинической тяжести патологии
• В случае тяжелого течения коронавирусной инфекции, процедура эндотрахеальной интубации представляет опасность для пациента
• Для проведения процедуры допускается ограниченное количество медицинского персонала – врач, который проводит интубацию, один ассистент и один медработник (фельдшер, медсестра), который контролирует введение лекарственных препаратов и наблюдает за состоянием пациента
• Инструменты и средства для проведения процедуры у больных, инфицированных коронавирусом COVID-19, должны храниться и доставляться в отделение интенсивной терапии отдельно, в отдельном контейнере, на отдельном столике или тележке, а после проведения процедуры, быть утилизированы или пройти соответствующую обработку
• Медицинский персонал должен иметь полный комплект средств индивидуальной защиты и всегда их использовать. Рекомендуется использовать двойные медицинские перчатки, регулярно чистить очки, как можно меньше контактировать (прикасаться) к окружающим предметам
• Процедуру интубации нужно проводить в помещении с отрицательным давлением, в котором проводится полная замена объема воздуха как минимум 1 раз в 12 минут
• Весь задействованный медицинский персонал перед входом в помещение должен точно знать план действий – необходимо использовать контрольный лист (протокол)
• Перед входом в помещение медицинский персонал должен понимать, каким образом будет происходить коммуникация между специалистами
• Помимо основного плана (протокола) действий, в помещении, где проводится процедура, должны находится другие протоколы, предусматривающие план оказания помощи в случае развития непредвиденных ситуаций (весь присутствующий медицинский персонал должен о них знать и иметь к ним доступ)
• Оборудование, инструменты и медицинские препараты, необходимые для проведения процедуры, должны находится в помещении
• Инструменты, которые применяют для процедуры, должны находится на отдельной медицинской скатерти (коврике)
• Интубацию должен проводить опытный специалист, чтобы процедура была проведена максимально быстро
• Основной принцип – БЕЗОПАСНОСТЬ, СКОРОСТЬ и НАДЕЖНОСТЬ!!! Медицинский персонал должен приложить все попытки, чтобы интубировать больного с первого раза, так как последующие, многократные попытки, повышают риск как для пациента, так и для медицинского персонала.
• Врач должен использовать надежные, проверенные методы и приемы, которыми он хорошо владеет, в том числе при возникающих трудностях и осложнениях. Техника интубации, в зависимости от местных требований и имеющегося оборудования, может отличаться. Сегодня традиционная процедура интубации включает следующие этапы:

- предварительная оксигенация (хорошо облегающая кислородная маска, дыхательный контур, резервный мешок для дыхательного контура);

- видеоларингоскопия для интубации трахеи;

- вентиляционная маска для проведения The double C-E technique

- Надгортанный воздуховод II поколения

• Всегда устанавливать тепловлагообменник (HME-фильтр). Тепловлагообменник должен быть сухим, чтобы избежать блокировки
• Рекомендуется избегать процедур, при которых генерируется аэрозольная масса, в том числе назальная подача большого объема кислорода, неинвазивная вентиляция легких, бронхоскопия, отсасывание трахеи (если не установлена система отсасывания)
• Тщательный мониторинг, в том числе капнография, во время и после интубации
• Рекомендуется использовать быструю последовательную индукцию и интубацию (RSI) с давлением на крикоид (при условии, что медицинский персонал владеет этой техникой)
• Чтобы избежать сердечной недостаточности, применяют Кетамин (1-2 мг/кг), Рокуроний (1,2 мг/кг) или Суксаметоний (1,5 мг/кг)
• С целью контроля артериального давления (гипотонии), вазопрессоры всегда должны быть готовы для болюса или инфузии (периферический венозный катетер должен быть установлен заранее)
• Перед началом интубации необходимо обеспечить полную нервно-мышечную блокаду
• Нужно избегать подачи кислорода в вентиляционную маску, если в этом нет необходимости (по возможности рекомендуется вентилировать с низким давлением и минимальным расходом)
• Рекомендованный внутренний диаметр эндотрахеальной (интубационной) трубки для мужчин – 8,0-8,5 мм, для женщин – 7,5-8,0 мм
• Расположите манжету на расстоянии 1-2 см от нижнего края интубационной трубки, чтобы защитить бронхи (подтверждение положения может затрудняться из-за использования врачом средств индивидуальной защиты)
• Перед началом вентиляции манжету нужно надуть (важно знать и отметить в документации глубину манжеты)
• Подтверждение интубации проводится с помощью копнографии
• Общение персонала должно быть четким: простые инструкции, без крика (все инструкции нужно оговаривать заранее)
• После завершения интубации и начала вентиляции легких, нужно установить назогастральный зонд
• Если инфекция COVID-19 не подтверждена, нужно провести забор глубокого трахеального аспирата путем закрытого всасывания для проведения вирусологического исследования
• После проведения процедуры одноразовые инструменты нужно выбрасывать (в соответствии с требованиями), а многоразовое оборудование должно пройти соответствующую обработку
• При выходе из помещения все средства индивидуальной защиты необходимо снять и утилизировать (в соответствии с инструкциями)
• Уборка помещения проводится через 20 минут после интубации (после последней процедуры с выделением физиологических жидкостей больного)
• Интубированный больной должен находится под постоянным видеонаблюдением

Столик анестезиолога для интубации больного, инфицированного COVID-19

План размещения персонала при интубации больного, инфицированного COVID-19

Набор для интубации больного, инфицированного COVID-19

Вентиляция легких у больного, инфицированного COVID-19 

Протокол интубации больного, инфицированного COVID-19

Протокол интубации больного, инфицированного COVID-19

Источники:

1. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. Published online March 11, 2020. doi:10.1001/jama.2020.3786

2. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al. Aerosol and surface stability of HCoV-19 (SARS-CoV-2) compared to SARS-CoV-1. NEJM in press doi: https://doi.org/ 10.1101/2020.03.09.20033217. The https://www.medrxiv.org /content/ 10.1101/2020.03.09 .20033217v1.full.pdf  (Accessed 13 March 2020)

3. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 07, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585 https://jamanetwork.com/ journals/jama /fullarticle/2761044 (Accessed 13 March 2020)

4. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China. Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648

5. The COVID-19 Task force of the Department of Infectious Diseases and the IT Service Istituto Superiore di Sanità. Integrated surveillance of COVID-19 in Italy.  https://www.epicentro.iss.it/ coronavirus/bollettino /covid-19-infografica_eng.pdf (Accessed 13 March 2020)

6. Guan W, Ni Z, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM February 28, 2020, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032 https://www.nejm.org/doi /full/10.1056/ NEJMoa2002032 (Accessed 13 March 2020)

7. Cheung JCH, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet respiratory Medicine. Published: February 24, 2020DOI: https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30084-9  (Accessed 13 March 2020)

8. Public Health England. COVID-19: infection prevention and control guidance. https://www.gov.uk/government /publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/ wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection-prevention-and-control-guidance #mobile-healthcare-equipment (Accessed 13 March 2020)

9. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797.

10. Respiratory Therapy Group, Chinese Medical Association Respiratory Branch. Expert Consensus on Respiratory Therapy Related to New Coronavirus Infection in Severe and Critical Patients.  Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Medicine, 2020, 17: Pre-published online . DOI: 10.3760 / cma.j.issn.1001-0939.2020.002

11. Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. Hosp Infect. 2019; 101: 84-87. doi: 10.1016/j.jhin.2018.10.007.

12. Renda T, Corrado A, Iskandar G, Pelaia G, Abdalla K, Navalesi P. High-flow nasal oxygen therapy in intensive care and anaesthesia. Br J Anaesth. 2018; 120: 18-27.

13. Nicolle L. SARS safety and science. Can J Anesth 2003; 50: 983-8

14. Loeb M, McGeer A, Henry B, et al. SARS among critical care nurses, Toronto. Emerg Infect Dis 2004; 10: 251-5

15. https://www.ics.ac.uk/ COVID19.aspx?hkey=d176e2cf-d3ba-4bc7-8435-49bc618c345a&WebsiteKey =10967510-ae0c-4d85-8143-a62bf0ca5f3c (Accessed 13 March 2020).

16. Casanova LM, Rutala WA, Weber DJ, Sobsey MD. Effect of single- versus double gloving on virus transfer to health care workers’ skin and clothing during removal of personal protective equipment. Am J Infect Control 2012; 40: 369–74.

17. Wax RS, Chrisitan MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Canadian Journal of Anesthesia (2020) https://doi.org/10.1007/s12630-020-01591-x (Accessed 13 March 2020).

18. Li Y, Huang X, Yu IT, Wong TW, Qian H. Role of air distribution in SARS transmission during the largest nosocomial outbreak in Hong Kong. Indoor Air 2005; 15: 83-95.

19. Nolan JP, Kelly FE. Airway challenges in critical care. Anaesthesia. 2011 Dec;66 Suppl 2:81-92

20. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 2018; 120: 323-352.

21. RCoA. Capnography: No Trace = Wrong Place. July 2018. https://www.youtube.com/watch?v=t97G65bignQ (Accessed 13 March 2020).

22. Cook TM, Harrop- Griffiths WHG. Capnography prevents avoidable deaths. BMJ 2019;364:l439 doi: https://doi.org/ 10.1136/bmj.l439

23. Joint statement: Supporting doctors in the event of a Covid-19 epidemic in the UK  https://www.gmc-uk.org/news/ news-archive/supporting-doctors-in -the-event-of-a-covid19-epidemic-in-the-uk  (Accessed 13 March 2020).

24. Public Health England. Environmental decontamination, in COVID-19: infection prevention and control guidance  https://www.gov.uk/ government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/ wuhan-novel-coronavirus-wn-cov-infection-prevention-a nd-control-guidance#decon (Accessed 13 March 2020).

25. De Jong, A., N. Molinari, N. Terzi, et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 832-839

26. Chan A. Department of anaesthesia and Intensive Care, Chinese University Hong Kong. https://www.aic.cuhk.edu.hk /covid19/ February 2020 (Accessed 13 March 2020).

27. The Vortex approach. http://vortexapproach.org/ (Accessed 13 March 2020).

28. Cook TM. The cricoid debate - balancing risks and benefits. Anaesthesia. 2016; 71: 721-2.

29. Fei M, Blair JL, Rice MJ et al. Comparison of effectiveness of two commonly used two-hand mask ventilation techniques on unconscious apnoeic obese adults. British Journal of Anaesthesia 2017; 118, 618-24

30. Keller C, Brimacombe J, Kleinsasser A, Brimacombe L. The Laryngeal Mask Airway ProSeal(TM) as a temporary ventilatory device in grossly and morbidly obese patients before laryngoscope-guided tracheal intubation. Anesth Analg. 2002; 94: 737-40

31. Medicines and Healthcare Regulatory authority. Risk of using different airway humidification devices simultaneously.  NHS/PSA/W/2015/012 December 2015. https://www.england.nhs.u k/patientsafety/ wp-content/uploads/sites/32/2015/12/psa-humidification-devices.pdf (Accessed 13 March 2020)

32. Tung A, Fergusson NA, Ng N, Hu V, Dormuth C, Griesdale DEG. Medications to reduce emergence coughing after general anaesthesia with tracheal intubation: a systematic review and network meta-analysis. Br J Anaesth. 2020 Feb 22. pii: S0007-0912(20)30012-X. doi: 10.1016/j.bja.2019.12.041. [Epub ahead of print]

33. Glaisyer HR, Parry M, Lee J, Bailey PM. The laryngeal mask airway as an adjunct to extubation on the intensive care unit. Anaesthesia. 1996; 51: 1187-8

34. Laver S, McKinstry C, Craft TM, Cook TM.  European DAS extubation guidelines Use of the ProSeal LMA in the ICU to facilitate weaning from controlled ventilation in two patients with severe episodic bronchospasm. Journal of Anaesthesiology 2006; 23: 977-8

35. Resuscitation Council. Resuscitation Council UK Statement on COVID-19 in relation to CPR and resuscitation in healthcare settings. March 2020.  https://www.resus.org.uk/media/ statements/resuscitation-council-uk-statements -on-covid-19-coronavirus-cpr-and-resuscitation/covid-healthcare/ (Accessed 13 March 2020).

36. Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin DY, Chen L, Wang M. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Feb 21. https://jamanetwork.com/ journals/jama/fullarticle/2762028  (Accessed 13 March 2019)

37. Rothe C, Schunk M, Sothmann P. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382:970-971 DOI: 10.1056/NEJMc2001468

38. Tong ZD, Tang A, Li KF. Potential Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26(5). http://journal.yiigle.com/ LinkIn.do?linkin_type=pubmed&DOI=1 0.3760/cma.j.cn112338-20200228-00207 (Accessed 13 March 2019)

39. Nishiura H, Linton NM, Akhmetzhanov AR. Serial interval of novel coronavirus (2019-nCoV) infections [J]. MedRxiv preprint 2020. https://www.medrxiv.org/content /10.1101/2020.02.03.20019497v2. full.pdf  (Accessed 13 March 2019)