Специалистам / Практика / Практика (статья)

Коронавирус COVID-19: Дыхательная Недостаточность, Гипоксемия, ОРДС, Шок

КоронавирусРекомендации основаны на информации Всемирной организации здравоохранения, материалах согласительных документов и последних опубликованных результатах рандомизированных контролируемых исследований. Рекомендации по раннему выявлению и ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 рассмотрены в статье «Коронавирус COVID-19: Раннее выявление и ведение больных».

Нужно вовремя выявлять случаи дыхательной недостаточности, при которых неинвазивная оксигенотерапия не обеспечивает нужный эффект, даже при усиленной подаче кислорода

Даже при условии усиленной подачи кислорода (10-15 л/мин) через маску с резервуаром и высоким показателем содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂ 0,60-0,95), неинвазивная оксигенотерапия может не оказывать нужный эффект (купировать дыхательную недостаточность и устранить состояние гипоксемии) из-за увеличения фракции внутрилегочного шунта. В таких случаях показана искусственная вентиляция легких. Современные системы позволяют обеспечить скорость поступления кислорода через назальные канюли новых модификаций в объеме до 60 л/мин. Некоторые исследования показали, что эти системы, по сравнению с традиционными масками, более эффективны для устранения нарушения дыхания и насыщения крови кислородом (для объективной оценки требуются дополнительные клинические исследования).

Если при усиленной подаче кислорода состояние больного с дыхательной недостаточностью или гипоксемией не улучшается, необходимо начинать инвазивную искусственную вентиляцию легких.

При ограниченных ресурсах выбор методики проведения искусственной вентиляции легких зависит от наличия оборудования и опыта проведения неинвазивной вентиляции легких (масочная респираторная поддержка) и инвазивной искусственной вентиляции легких (через эндотрахеальную трубку или трахеостому).

Неинвазивная искусственная вентиляция легких показана больным с нарушением иммунитета или при легкой форме респираторного дистресс-синдрома, которая не сопровождается сердечно-сосудистыми нарушениями или нарушением сознания.

Неинвазивная искусственная вентиляция легких подразумевает доставку кислорода в режиме двухуровневого положительного давления в дыхательные пути (BiPAP) через кислородную маску, плотно прилегающей к лицу. BiPAP дает возможность устранить потребность в эндотрахеальной интубации у больных с обострением ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) и кардиогенным отеком легких. Отметим, что на сегодняшний день отсутствуют веские доказательства эффективности применения BiPAP у больных с тяжелой пневмонией или острым респираторным дистресс-синдромом, обусловленных коронавирусом COVID-19, кроме больных с нарушением иммунной функции.

При проведении неинвазивной искусственной вентиляции легких пациент требует тщательного мониторинга состояния в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. В случае отсутствия эффекта от неинвазивной искусственной вентиляции легких, необходимо как можно быстрее провести эндотрахеальную интубацию.

Проведение эндотрахеальной интубации у больных с COVID-19

При проведении эндотрахеальной интубации для проведения инвазивной вентиляции легких у больных с коронавирусной инфекцией, необходимо придерживаться правил предупреждения распространения инфекции (см статью «COVID-19: Восстановление проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальная Интубация»).

Отметим, что при остром респираторном дистресс-синдроме во время интубации, особенно у больных с ожирением или беременных, может стремительно развиваться гипоксемия. Поэтому перед проведением интубации следует провести преоксигенацию с FiO₂ 100% в течение 5 минут (с помощью кислородной маски с клапаном), после чего выполнить протокол быстрой последовательной интубации.

Стратегия щадящей (протективной) ИВЛ при ОРДС

Исследование гетерогенной группы больных с острым респираторном дистресс-синдромом показало, что снижение показателя летальности удавалось достичь с помощью стратегии искусственной вентиляции легких с малым дыхательным объемом и при малом давлении плато (целевой показатель дыхательного объема – 6 мл/кг массы тела, Pplat (давления плато в дыхательных путях) ≤ 30 см вод ст, SpO₂ – 88-93% или PaO₂ – 55-80 мм рт ст [7,3-10,6 кПа]). При этом:

• Для получения эффекта от протективной искусственной вентиляции легких допускается незначительное контролируемое развития гиперкапнии
• Для достижения целевых показателей насыщение артериальной крови кислородом (SpO₂), рекомендуется использовать режим PEEP (положительное давление в конце выдоха), адекватный степени гипоксемии
• Двойное триггирование (часто возникающая форма асинхронии дыхания при искусственной вентиляции легких) рекомендуется устранять путем увеличения потока на вдохе, увеличения продолжительности вдоха, аспирации трахеального секрета, удаления конденсата из дыхательного контура, а также путем устранения утечек из дыхательного контура
• Если дыхательный объем не удается контролировать, рекомендуется применение глубокой седации

Противопоказано отключать больного от аппарата искусственной вентиляции легких, так как это может привести к потере положительного давления в конце выдоха и коллапсу легких.

Для аспирации секрета из дыхательных путей при инвазивной искусственной вентиляции легких следует использовать встроенные катетеры. В случае необходимости отключения от аппарата ИВЛ, необходимо пережать трубку. Следует свести к минимуму транспортировку больного.

Дополнительные меры при ОРДС

Дополнительные лечебные мероприятия у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, обусловленного коронавирусной инфекцией COVID-19 (особенно в случае отсутствия эффекта от щадящей вентиляции легких), нужно проводить на ранних этапах.

• Нейромышечная блокада в первые 48 часов позволяет снизить показатель летальности и увеличить время нахождения без искусственной вентиляции легких (при этом не отмечается значительная мышечная слабость)
• Положение больного лежа на животе позволяет улучшить степень насыщения крови кислородом и снижает показатель летальности (переворачивать больного нужно осторожно)
• Маневр открытия (рекрутмента) легких и использование высокого положительного давление в конце выдоха повышает степень оксигенации и снижает потребность в использовании других видов резервной терапии

Консервативная стратегия инфузионной терапии при ОРДС

Консервативную стратегию инфузионной терапии рекомендуется применять при остром респираторном дистресс-синдроме у больных, которые не находятся в состоянии шока. Таким образом сокращается длительность проведения ИВЛ.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ COVID-19

Диагностика септического шока

Необходимо своевременно выявлять септический шок и немедленно начинать реанимационные мероприятия в соответствии с действующими протоколами.

Основной признак септического шока:

• Развитие гипотензии (снижение систолического артериального давления < 90 мм рт ст), которую не удается купировать путем введения жидкостей
• Развитие признаков тканевой гипоперфузии (уровень лактата в крови повышается > 4 ммоль/л)

В условиях ограниченных возможностей и обеспечения медицинского учреждения может потребоваться модификация экстренных мероприятий, например, в зависимости от наличия оборудования для инвазивного контроля гемодинамики (артериальный катетер, центральный венозный катер) и необходимых лекарственных средств, а также от подготовки и опыта медицинского персонала.

Инфузионная терапия кристаллоидными растворами при септическом шоке

В случае развития септического шока необходимо провести внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами

Кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера) следует вводить методом болюсной инфузии (введение 1 литра раствора проводится не более чем за 30 минут или менее). При этом нужно определить необходимость в дальнейших бюлюсных введениях в зависимости от реакции больного (например, оценить динамику изменения показателей перфузии).

!!! Чрезмерная агрессивная инфузионная терапия при проведении реанимационных мероприятий может вызвать нарушение дыхания. Если после болюсной инфузии состояние больного не улучшается, возникают признаки гиперволемии (например, при аускультации определяются влажные хрипы, рентгенологические признаки отека легких), нужно сократить объем инфузии или полностью ее прекратить. Данная рекомендация особенно важна при отсутствии возможности проведения искуственной вентиляции легких.

В критических состояниях противопоказано использовать растворы гидроксиэтилированного крахмала или гипотонические растворы. Растворы гидроксиэтилированного крахмала может вызвать нарушение почечной функции и почечную недостаточность.

При принятии решения о введении дополнительного объема жидкости нельзя полагаться на показатель водного баланса.

Применение вазопрессоров при септическом шоке

Если активная инфузионная терапия не позволяет купировать септический шок, необходимо вводить вазопрессоры.

Введение вазопрессоров (Эпинефрина [Адреналина], Норэпинефрина [Норадреналина], Дофамина) безопаснее всего проводить через центральный венозный катетер. При введении вазопрессорных препаратов необходимо контролировать скорость введения, показатели артериального давления. Для предупреждения развития побочных эффектов следует вводить минимальные дозы препаратов, что позволит поддерживать перфузию на должном уровне (целевое значение систолического артериального давления – > 90 мм рт ст).

При отсутствии центрального венозного катетера для введения вазопрессоров можно использовать периферический венозный катетер, установленного в крупную вену (см статью «Периферический венозный катетер»). При этом необходимо тщательно контролировать введение препарата, чтобы не допустить экстравазации и некроз.

Применение глюкокортикостероидов при персистирующем шоке

Если больному с персистирующим шоковым состоянием требуется повышение дозы вазопрессоров, следует рассмотреть вопрос назначения внутривенного введения Преднизолона (суточная доза – до 75 мг) или Гидрокортизона (суточная доза – до 200 мг).

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ COVID-19

Сокращение длительности инвазивной ИВЛ

• Соблюдение протоколов отключения от искусственной вентиляции легких (в том числе ежедневная оценка готовности больного к самостоятельному дыхания)
• Соблюдение протоколов седации и титрование доз препаратов до целевых значений, ежедневно прерывая постоянное введение седативных средств или без прерывания (также см статью «Расчет скорости инфузии (титрования) через Линеомат»)

Профилактика вентиляционно-ассоциированной пневмонии

• Рекомендуется проводить оральную интубацию, а не назальную
• Регулярная гигиена ротовой полости больного (антисептическая обработка)
• Пациент должен находиться в полулежащем положении
• Для аспирации дыхательных путей нужно применять закрытую систему
• Регулярный дренаж и удаление конденсата из контура аппарата искусственной вентиляции легких
• Для каждого больного нужно использовать новый дыхательный контур (при проведении искусственной вентиляции легких дыхательный контур, как правило, не меняют, но в случае повреждения или загрязнения его необходимо заменить)
• Замену тепловлагообменника нужно проводить каждые 5-7 дней, а также в случае его загрязнения или неисправности
• В зависимости от показаний следует максимально сократить длительность пребывания больного на инвазивной ИВЛ

Профилактика венозной тромбоэмболии

• Медикаментозная профилактика тромбоэмболии (например, Гепарин – 5000 единиц подкожно 2 раза в день), при условии отсутствия противопоказаний
• Механические средства профилактики венозной тромбоэмболии (устройство для переменной пневмокомпрессии)

Профилактика катетер-ассоциированной инфекции крови

• При установке катетера придерживаться правил проведения процедуры
• Выполнять процедуры по ежедневному уходу за катетером (также см статью «Периферический венозный катетер»)

Профилактика пролежней

• Менять положение тела больного (переворачивать) минимум 1 раз в 2 часа

Профилактика стрессовой язвы желудка и желудочных кровотечений

• Энтеральное питание на ранних этапах (в первые 24-48 часов с момента госпитализации)
• Применять ингибиторы протонной помпы или блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов

Профилактика мышечной атрофии

• Ранняя мобилизация больного