Специалистам / Практика / Практика (статья)

Коронавирус COVID-19: Рекомендации по организации госпитализации

КоронавирусДанные рекомендации основаны на отчете, подготовленного специалистами Центра исследований Итальянской Ассоциации Скорой и Неотложной Медицины (SIMEU), в котором представлены основные положения по организации работы Приемных Отделений, Отделений Срочной и Неотложной Медицинской Помощи во время предэпидемической и эпидемической вспышки коронавирусной инфекции COVID-19.

Создание данных рекомендаций было обусловлено эпидемиологической и клинической ситуацией, которая возникла в Италии, на основании следующих данных:

• Увеличение количества случаев острых респираторных заболеваний с положительными результатами теста на SARS-CoV-2
• Стремительное распространение инфекции с пиковым увеличением каждые 12-24 часа (при этом у многих больных отмечается респираторная клиническая картина, развивающаяся в течение нескольких часов)
• Тяжелое течение заболевания и осложнения чаще возникают у мужчин
• В первые 2-3 дня с момента появления первых симптомов анализы назофарингеального и орофарингеального мазков могут демонстрировать ложноотрицательные результаты
• Отрицательная динамика состояния отмечается до момента подтверждения диагноза путем анализа на SARS-CoV-2 (как правило, возникает дыхательная недостаточность I типа с выраженной гипоксемией, на рентгенограмме отмечаются патологические изменения органов грудной клетки [часто обнаруживаются инфильтраты], гиперкапния)

Учитывая особенности распространения коронавируса COVID-19, специалисты сомневаются в целесообразности закрытия Приемного Отделения на длительное время после приема инфицированного пациента.

ПОДОЗРЕНИЕ НА COVID-19 ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Предварительная сортировка

Предварительная сортировка пациентов (пресортировка, Pre-triage) проводится до момента поступления в приемное отделение или в приемном отделении с целью выявления лиц с подозрением на коронавирусную инфекцию COVID-19. Основными критериями пресортировки являются:

• Повышение температуры тела и/или гриппоподобное состояние (в том числе нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея)
• Пациент пребывал в регионах с высоким эпидемиологическим показателем или контактировал с инфицированными коронавирусом лицами

Сортировка

• Пациенты, которые контактировали с инфицированными коронавирусом больными, должны регистрироваться и проходить дальнейшее обследование только при наличии симптомов респираторного заболевания (гриппа) или высокой температуры тела
• Бессимптомные пациенты, которые контактировали с инфицированными коронавирусом больными, не регистрируют в приемном отделении, а направляются к соответствующему специалисту для определения круга контактов пациента, проведения скрининга и других соответствующих мер, установленных местными органами здравоохранения; эти мероприятия осуществляются вне Приемного Отделения (также см статью «Коронавирус COVID-19: Рекомендации при подозрении и подтвержденных случаях (март 2020)»)

Распределение маршрута больных в Приемном Отделении и медицинском учреждении

• «Грязный» маршрут – при подозрении коронавирусной инфекции COVID-19
• «Чистый» маршрут – другие больные

ВАЖНО!!! Критерии выявления пациентов с подозрением на инфицирование COVID-19 не обладают 100%-ой чувствительностью и специфичностью (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»). Поэтому, ориентируясь на чувствительность критериев, подозревается гораздо больше пациентов, которые могут быть неинфицированными, но, тем не менее, направлены по «грязному» маршруту. При учете специфичности критериев, увеличивается количество инфицированных пациентов на «чистом» маршруте. Отметим, что критерии диагностики разные, в зависимости от региональных эпидемиологических данных, а также с учетом информации об известных случаях, поэтому клиницисты, заведующие приемными отделениями и местные департаменты здравоохранения должны ежедневно получать информацию о диагностических критериях коронавирусной инфекции (в случае их изменения в отношении уже действующих показаний и критериев) от соответствующего органа здравоохранения. Постоянное обновление информации о региональной эпидемиологической ситуации с целью определения географических районов и случаев, а также информация о социальном риске играют важную роль при оценке качества диагностических критериев.

С целью профилактики распространения инфекции, необходимо принять соответствующие меры, которые позволят избежать длительное пребывание в зоне ожидания Приемного Отделения, где находятся пациенты, ожидающие приема (обследования) у врача перед сортировкой!!!

ПРОФИЛАКТИКА В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ ПРИ СТАТУСЕ «ЭПИЦЕНТР ИНФЕКЦИИ»

Профилактика во всех Приемных Отделениях

• Средства индивидуальной защиты (СИЗ) для пациентов, родственников и сопровождающих, которые они должны надевать на входе в Приемное Отделение
• Круглосуточная охрана. Сотрудники службы безопасности должны быть надлежащим образом обеспечены средствами индивидуальной защиты и постоянно их использовать
• Разделение сопровождающих лиц (родственников) и пациентов. Сопровождающим лицам запрещен вход в зоны оказания первой медицинской помощи, смотровые, манипуляционные и т.д. При этом сопровождающим необходимо адекватно объяснить причину запрета (для этого можно использовать объявления, информационные листы, видеоматериалы)
• Соблюдение правил использования и утилизации СИЗ: на этапе предварительной сортировки, «грязного» маршрута, «чистого» маршрута
• Зоны фильтров (санитарной обработки) для доступа в санузел, зоны отдыха, зоны ожидания и т.д.
• Медицинские маски и гигиена рук для всех пациентов Приемного отделения, независимо от маршрута («грязный» и «чистый»)

Критерии присвоения Медицинскому Учреждению статуса «Эпицентр инфекции»

• Статус «Эпицентр инфекции» присваивается Приемному отделению при преодолении числового порога случаев на основе эпидемиологических критериев
• Приемным отделениям, которые находятся в регионе эпидемической вспышки (Эпицентр инфекции), устанавливаются критерии «красных зон», фильтры (зоны санитарной обработки) на входе и выходе для всех сотрудников медицинского учреждения (в том числе технического персонала, поставщиков и т.д.)
• Персоналу Приемного отделения запрещен доступ в столовую и общие помещения больницы с момента первого зафиксированного случая инфекции коронавируса COVID-19
• Персоналу Приемного отделения должен быть организован домашний карантин, при этом они могут продолжать работать при условии отсутствия каких-либо симптомов и с обязательным использованием средств индивидуальной защиты
• Нецелесообразно проводить анализ мазков на определение SARS-CoV-2 бессимптомным сотрудникам из-за большого количества отрицательных результатов
• Если у сотрудника повышается температура тела или возникают симптомы гриппа, необходимо прервать работу, организовать карантин и пройти диагностику в соответствии с показаниями (клинической картиной): назофарингеальный и орофарингеальный мазок (надо учитывать частые ложноотрицательные результаты), рентгенологическое исследование, КТ, УЗИ, газы крови и т.д.
• Приемные отделение со статусом «Эпицентр инфекции» должны быть оборудованы средствами радиологической диагностики первого (рентгенография) и второго уровня (компьютерная томография), предназначенных для пациентов, потенциально инфицированных коронавирусной инфекцией COVID-19

Использование средств индивидуальной защиты должно регламентироваться на основании показаний и данных Всемирной организации здравоохранения по борьбе с коронавирусной инфекцией COVID-19

ПОМЕЩЕНИЯ, ОБОРУДОВАНИЕ И МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Медицинские учреждения со статусом «Эпицентр инфекции» должны быть обеспечены:

• Достаточные запасы средств индивидуальной защиты (для персонала и пациентов)
• Запасы кислорода (O₂), как для оборудования, так и для прямой подачи
• Достаточное количество коек
• Оснащение и устройства респираторной поддержки с CPAP (Суб-интенсивная терапия)
• Оснащение и устройства для инвазивной респираторной поддержки (Интенсивная терапия) [см статью «COVID-19: Восстановление проходимости дыхательных путей. Эндотрахеальная Интубация»]
• Приемные отделения должны иметь помещения с системой вентиляции со специальными фильтрами. В этих помещениях должны находиться пациенты, инфицированные коронавирусом, перед дальнейшей госпитализацией (если общее количество случаев COVID-19 не позволяет концентрировать больных в специальных больницах)

Местные органы власти должны организовать и обеспечить (под строгим контролем) систему обеспечения и поставок расходных материалов, средств индивидуальной защиты, лекарственных препаратов в медицинские учреждения

ДИАГНОСТИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА COVID-19

• Анализ на SARS-CoV-2 все пациентам с подозрением на коронавирусную инфекцию (назофарингеальный и орофарингеальный мазок). Учитывая большое количество получения ложноотрицательных результатов тестов, в случае получения отрицательного результата, через 72 часа нужно провести повторный анализ
• Определение насыщения крови кислородом (SpO₂) с целью распределения пациентов по тяжести состояния
• Рентгенография органов грудной клетки (метод диагностики специфичный, но чувствительность ограничена)
• Ультразвуковое исследование органов грудной клетки: более чувствительный метод диагностики, чем рентгенографическое исследование (интерстициальное поражение с множественными линиями B-линиями, «белое легкое»). Позволяет прогнозировать необходимость проведения интубации (в случае множественных уплотнений)
• Компьютерная томография грудной клетки. Чувствительнее, чем рентгенография, но имеет проблемы с логистикой
• Электрокардиограмма
• Лабораторные анализы: общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой), С-реактивный белок, креатинин, глюкоза в венозной крови, альбумин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин (общий, прямой, непрямой), тропонин, протромбиновое время и протромбиновый индекс, пневмококки и легионеллы в моче

КЛИНИЧЕСКИЕ ФЕНОТИПЫ И ИХ ВЕДЕНИЕ

• Фенотип 1: Повышенная температура тела, отсутствие дыхательной недостаточности (SpO₂ ≥ 95%), частота дыхания (ЧД) < 25, частота сердечных сокращений (ЧСС) < 125, психический статус в норме (дети до 5 лет: указанные показатели должны соответствовать возрастным критериям ребенка; дети 5-12 лет: ЧД < 30, ЧСС < 130), рентгенография грудной клетки – без патологических изменений. ВЕДЕНИЕ: домашний режим лечения при условии самоизоляции, ожидание результатов анализов
• Фенотип 2: Высокая температура тела, на рентгенограмме органов грудной клетки отмечаются патологические изменения и/или умеренная дыхательная недостаточность. ВЕДЕНИЕ: оксигенотерапия, наблюдение в стационаре или госпитализация
• Фенотип 3: Высокая температура тела, тяжелая дыхательная недостаточность (острый респираторный дистресс-синдром). ВЕДЕНИЕ: оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких
• Фенотип 4: Дыхательная недостаточность с подозрением на острый респираторный дистресс-синдром или осложненная пневмония. ВЕДЕНИЕ: искусственная вентиляция легких с эндотрахеальной интубацией; больной направляется в отделение реанимации или интенсивной терапии
• Фенотип 5: Острый респираторный дистресс-синдром. ВЕДЕНИЕ: искусственная вентиляция легких с эндотрахеальной интубацией; больной направляется в отделение реанимации или интенсивной терапии

Оценка состояния больных Фенотипов 4 и 5 должна проводится совместно с реаниматологом. Вопрос о госпитализации в реанимацию или отделение интенсивной терапии рассматривается с учетом состояния и возраста больного.

С течением болезни фенотипы могут быстро эволюционировать. Опыт итальянских врачей показывает, что во время пикового поступления на каждого больного, которому показана эндотрахеальная интубация, в отделениях уже находятся 5 больных на CPAP и 20 пациентов на оксигенотерапии.

Во время пикового поступления пациентов, необходимо разработать адаптивные протоколы, которые позволят проводить неотложную оксигенотерапию всем больным с дыхательной недостаточностью при SpO₂ < 90%. Больные, у которых на УЗИ отмечаются интерстициальные изменения в легких без множественных задне-базальных уплотнений, при своевременном начале лечения, хорошо отвечают на оксигенотерапию.

Показания для назначения эмпирической антибактериальной терапии

• Высокий уровень лактатов в крови
• Гиперкапния
• Лейкоцитоз
• Наличие IgM-антител к Legionella pneumophila или IgM к Streptococcus pneumoniae (пневмококку)

Перед введением первой дозы антибиотика у больного необходимо взять образцы биологического материала на микробиологический анализ (по показаниям) и на определение чувствительности инфекции к антибактериальным препаратам.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С COVID-19

• Пульсоксиметрия
• Частота дыхания
• Частота сердечных сокращений
• Артериальное давление
• Температура тела
• Анализ на газы артериальной крови (по показаниям)

Фазам критической нестабильности при коронавирусной инфекции COVID-19 часто предшествует нарушение функции сердца и мерцательная аритмия

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТОКА ПАЦИЕНТОВ

• Нельзя допускать длительное ожидание результатов анализа для госпитализации больного. В медицинских учреждениях со статусом «Эпицентр инфекции» с высоким риском распространения инфекции и большом потоке пациентов, требующих госпитализации при дыхательной недостаточности, должны проводиться экспресс-тесты на SARS-CoV-2 (мазки). В ситуациях, когда результаты анализа не доступны в короткие сроки, больному должна быть оказана соответствующая медицинская помощь
• Больные с подтвержденной инфекцией COVID-19, требующие проведения интенсивной терапии, должны быть госпитализированы даже при отсутствии мест в стационаре
• Больные с клинической картиной коронавирусной инфекции, которые относятся к группе риска развития осложнений, должны быть госпитализированы и изолированы даже без результатов лабораторных анализов
• Приемные отделения медицинских учреждений со статусом «Эпицентр инфекции» должны обеспечить необходимую суточную пропускную способность (до следующего возможного поступления пациентов) в соответствии с эпидемиологическими данными, то есть, иметь достаточное количество мест (коек) и оказывать разные уровни медицинской помощи и интенсивности ухода. Например, 5 мест для проведения интенсивной терапии, 20 коек для проведения CPAP и 40 мест для больных с пневмонией и/или умеренной дыхательной недостаточностью
• Общая потребность мест в приемном отделении в эпицентре распространения коронавирусной инфекции COVID-19 может достигать 100 коек на 100 000 населения
• Медицинское учреждение со статусом «Эпицентр инфекции» должно иметь разработанный «Чрезвычайный внутренний план поступления пострадавших», который предусматривает два варианта грязного маршрута и два варианта чистого маршрута больных, причем не только в Приемном отделении, а по всей больнице
• Региональные органы здравоохранения должны обеспечить быстрый перевод больных из медицинского учреждения со статусом «Эпицентр инфекции» в другие медицинские учреждения (в первую очередь нужно переводить больных, неинфицированных коронавирусом COVID-19)
• Министерство здравоохранения должно обеспечить надлежащую логистику и усиление транспортной системы в условиях пандемии COVID-19

СТРУКТУРА И УПРАВЛЕНИЕ ПЕРСОНАЛОМ

• В каждом медицинском учреждении должен быть кризисный отдел, в состав которого входит заведующий Приемного отделения.
• Кризисный отдел должен ежедневно собираться для решения проблем и координации работы всех подразделений медицинского учреждения
• Необходима двухуровневая система управления местами (койками): критические пациенты и обычная госпитализация
• На первых этапах эпидемии, при умеренном потоке пациентов, достаточно одного ответственного лица (заведующего), который осуществляет координацию работы Приемного отделения, принимает ответственные решения (например, изменение структуры отделения), контролирует эффективность выполнения функций и задач, логистику, решает организационные вопросы и вопросы материального обеспечения
• Функции, организация и структура медицинского подразделения должна пересматриваться в соответствии со сложившейся ситуацией (эпидемиологической, материальной, логистической и т.д.), например, изменения графиков дежурства в соответствии с подтвержденным присутствием медицинского персонала

Материал подготовлен на основе данных SIMEU