Специалистам / Практика / Практика (статья)

Скарлатина. Обзор Medscape

СкарлатинаСкарлатина – синдром, характеризующийся экссудативным фарингитом, высокой температурой тела и высыпаниями на туловище ярко-красного цвета. Заболевание обусловлено стрептококковыми пирогенными экзотоксинами (SPE – Streptococcal pyrogenic exotoxins) типов A, B, C, которые продуцируются β-гемолитическими стрептококками группы A.

Высыпания на коже возникают менее чем у 10% детей с диагнозом «острый фарингит». Циркулирующий токсин (эритемогенный или эритрогенный токсин) вызывает патогномическую сыпь в следствие местной продукции медиаторов. В результате возникает воспалительный ответ и расширение кровеносных сосудов (это обуславливает цвет сыпи).

Отметим, что стрептококковая инфекция классифицируется способностью образовывать зону гемолиза на кровяном агаре и при разнице углеводов в клеточной стенке. Стрептококки бывают α-гемолитическими (вызывают частичный гемолиз), β-гемолитическими (вызывают полный гемолиз) и γ-гемолитическими (не вызывают гемолиз). Стрептококки группы A могут вызывать фарингит, кожные инфекции (в том числе целлюлит (острое разлитое гнойное воспаление) и пиодермию), бактериемию, пневмонию и лимфаденит.

Скарлатина чаще всего связана с фарингитом, однако бывают случаи, когда высыпания возникают при кожных инфекция, лимфадените, пневмонии, обусловленных стрептококком группы A – этот факт всегда нужно учитывать. Несмотря на то, что инфицирование отмечается в течение всего года, чаще всего заболевание возникает у детей школьного возраста зимой и весной.

Инфекция передается преимущественно воздушно-капельным путем. В роли переносчиков инфекции выступают как больные, так и бессимптомные носители. Отметим, что в Китае были зафиксированы случаи передачи инфекции через пищу.

Инкубационный период скарлатины длится от 12 часов до 7 дней. Патология чаще возникает среди детей, возрастом от 1 до 10 лет (у 80% лиц старше 10-летнего возраста вырабатываются антитела к стрептококковым пирогенным экзотоксинам). Скарлатина редко возникает у детей, младше 12-месячного возраста, что обусловлено наличием материнских антител.

Клиническая презентация

Инкубационный период скарлатины составляет в среднем от 1 до 4 дней. Симптомы возникают внезапно, часто сопровождаются повышением температуры тела, связанной с сильной болью в горле, головной болью, ознобом, тошнотой, болью в мышцах и симптомами интоксикации. У детей дошкольного возраста может быть рвота, боли в животе и судороги.

Характерная сыпь появляется примерно через 12-48 часов с момента повышения температуры тела. Сначала сыпь появляется на шее, затем распространяется на туловище и конечности. У больных, не получающих медикаментозную терапию, температура тела постепенно возвращается в норму в течение 5-7 суток; при назначении антибиотиков – в течение 12-24 часов.

При скарлатине большинство больных находятся в состоянии средней тяжести. В некоторых случаях может отмечаться умеренная тахикардия и незначительная переднешейная лимфаденопатия. Слизистые оболочки часто приобретают ярко-красный цвет, отмечаются рассеянные петехии (точечные кровоизлияния) и небольшие красные папулезные высыпания на мягком небе. На 1-е или 2-е сутки заболевания язык покрывается обильным белым налетов, из-за которого через несколько дней с момента образования налета образуются отечные папилломообразные сосочки красного цвета – белый «клубничный» язык. Отмечается отек миндалин (tonsillae) с экссудатом.

Скарлатина

Развитие экзантемы наблюдается примерно через 12-48 часов с момента повышения температуры тела – сначала возникают эритематозные пятна за ушами и в области шеи, потом в области груди и подмышечных впадин. Экзантема при скарлатине характеризуется эритематозными точечными высыпаниями. Из-за сыпи кожа приобретает грубую сухую структуру (на ощупь напоминает наждачную бумагу). У некоторых больных может отмечаться зуд, однако боль отсутствует. Распространение элементов сыпи на туловище и конечности происходит в течение 24 часов. Больше всего сыпь выражена в подмышечных областях, паховых складках и подколенных ямках. Так как заболевание сопровождается повышенной ломкостью капилляров, у больных могут отмечаться линейные петехии (симптом Пастиа; Pastia) в области паха, подмышечных впадин и локтевых сгибах, которые сохраняются в течение нескольких дней после исчезновения основной сыпи.

Симптом Пастиа

При скарлатине сыпь наблюдается в течение 4-5 дней, после чего отмечается легкая десквамация (чешуйчатое шелушение или отслаивание), что является характерным признаком заболевания. Отметим, что шелушение кожи в области ладоней может длится в течение 30 дней.

Еще один характерный симптом скарлатины – покраснение лица с бледностью носогубного треугольника.

Осложнения скарлатины

• Шейный лимфаденит
• Мастоидит и/или средний отит
• Этмоидит
• Паратонзиллярный (околоминдалинный) абсцесс
• Синусит
• Бронхопневмония
• Менингит
• Абсцесс мозга
• Внутричерепной венозный синус тромбоз
• Сепсис, остеомиелит, септический артрит
• Острая почечная недостаточность, обусловленная постстрептококковым гломерулонефритом
• Гепатит
• Васкулит
• Увеит
• Миокардит
• Сепсис с абсцессом брюшной стенки (редко)
• Синдром стрептококкового токсического шока (редко)

Из перечисленных осложнений чаще всего возникают средний отит, пневмония, септицемия, остеомиелит, ревматизм и острый гломерулонефрит.

Поздние осложнения стрептококковой инфекции группы A – ревматизм и постстрептококковый гломерулонефрит. Риск возникновения острой ревматоидной лихорадки после нелеченной стрептококковой инфекции составляет примерно 3%.

Через несколько недель с момента начала заболевания на ногтевых пластинах могут появляться линии Бо (поперечные борозды) и отмечаться выпадение волос.

ДИАГНОСТИКА СКАРЛАТИНЫ

Преимущественное большинство случаев скарлатины обусловлены β-гемолитическими стрептококками группы A (GABHS). Отметим, что фарингит и похожие высыпания могут быть обусловлены другими инфекциями, например, золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), Arcanobacterium haemolyticum и некоторыми видами клостридий (Clostridium).

При подозрении на скарлатину проводят дифференциальную диагностику с краснухой (см статью «Краснуха. Обзор Medscape»; при краснухе сыпь начинается с области головы и постепенно распространяется на туловище и конечности), корью (см статью «КОРЬ: Профилактика, Диагностика и Лечение (рекомендации PHE)») вирусными экзантемами, обусловленными вирусами Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз; см статью «Инфекционный мононуклеоз: обзор данных»), энтеровирусом, ВИЧ.

При дифференциальной диагностике скарлатины необходимо учитывать неинфекционные заболевания – болезнь Кавасаки, системная красная волчанка (СКВ), медикамендозная сыпь, псориаз, ювенильный артрит.

Постановка диагноза «скарлатина» в большинстве случаев происходит на основании клинической картины. При этом следует провести быстрый стрептококковый тес, что является диагностическим стандартом. Чувствительность быстрого стрептококковый теста к инфекции составляет 90% (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»), при этом нужно помнить о возможном носительстве инфекции. Анализ крови при скарлатине демонстрирует повышение уровня лейкоцитов (WBC) до 12000-16000 / мкл, с разницей полиморфноядерных лейкоцитов до 95%.

При скарлатине в течение второй недели заболевания может развиваться эозинофилия (до 20%).

ЛЕЧЕНИЕ СКАРЛАТИНЫ

При скарлатине основной целью лечения является предотвращение острой ревматической лихорадки, предупреждение распространения инфекции, развития гломерулонефрита и других гнойных осложнений, а также сокращение длительности и облегчение течения заболевания.

Основой лечения скарлатины является антибиотикотерапия.

Пенициллин (Амоксициллин) – препарат выбора. В качестве эффективной альтернативы можно применять цефалоспорины I-го поколения.

При скарлатине лечение антибиотиками проводят не менее 10 дней!!!

Если после назначения антибиотиков облегчение не наблюдается в течение 24-48 часов, необходимо пересмотреть диагноз путем проведения дополнительной диагностики.

Сильная боль при глотании (одинофагия) характерна при стрептококковом фарингите. Но если боль особенно выраженная, рассматривается вопрос о госпитализации больного с целью проведения внутривенной гидратации и антибиотикотерапии.

При скарлатине не назначают Тетрациклин и Сульфаниламиды.

Высыпания на коже не требуют специального ухода, поэтому основой лечения дерматологических проявлений остается гигиена кожи (соблюдение чистоты и применение смягчающих средств.

Также нужно отметить, что на сегодняшний день вакцины против стрептококковой инфекции группы A не существует.

С целью предупреждения распространения инфекции, больных скарлатиной изолируют от коллективов минимум на 24 часа с момента применения антибиотикотерапии. Через 24 часа с момента приема антибактериальных препаратов, пациент может посещать коллективы.

Источник: Medscape