Специалистам / Практика / Практика (статья)

КОРЬ: Профилактика, Диагностика и Лечение (рекомендации PHE)

КорьPublic Health England (PHE; Охрана здоровья Англии), которое является исполнительным агентством Министерства здравоохранения и социального обеспечения Великобритании, в сентябре 2017 года представило рекомендации по профилактике, диагностике и лечению кори (следующий пересмотр рекомендаций планируется в 2020 году).

Корь (Morbilli) – острое вирусное заболевание, сопровождающееся очень тяжелым клиническим течением среди других распространенных патологий, передающихся воздушно-капельным путем. Эта инфекция обладает высокой контагиозностью. Особенно тяжелое течение патологии отмечается у новорожденных и лиц с иммуносупрессией. У беременных корь повышает риск выкидыша, преждевременных родов и мертворождения.

Самым эффективным способом борьбы с корью на сегодняшний день является массовая вакцинация КПК (Корь, Эпидемический Паротит, Краснуха; или MMR – Mumps, Measles, Rubella) в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (например, в Украине 1-я вакцинация (доза) показана в возрасте 12 месяцев, 2-я доза – в 6 лет). Высокий охват населения вакцинацией является ключевым положением в борьбе с корью.

В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), борьба с корью считается эффективной при условии отсутствия эндемической циркуляции патологии на протяжении как минимум 12 месяцев в странах с развитой системой наблюдения за заболеваниями. При этом в последние года охват вакцинацией MMR в Великобритании составляет более 90% для 1-й дозы и более 85% - для 2-й дозы; а общий охват остается ниже ключевых ≥ 95%, установленных ВОЗ. Нужно отметить, что Великобритания почти достигла ликвидации кори и снижения заболеваемости корью (отдельные случаи кори обусловлены миграцией населения из других стран). Поэтому национальный надзор должен быть очень чувствительным к обнаружению спорадических явлений и классификации этих случаев, как эндемических или обусловленных ввозом инфекции из других стран, на основании тщательного изучения эпидемиологии заболевания и информации о вирусной последовательности.

Определение эпидемиологических и вирусологических связей между случаями кори является важным фактором выявления вспышек заболевания. Вспышки кори случаются в восприимчивых к инфекции социальных группах с низким уровнем охвата вакцинацией. Так, за последние несколько лет несколько вспышек кори отмечались среди православных еврейских общин, антропософских сообществ (вакцинация не проводится из-за религиозных убеждений), а также у путешественников.

В этой статье приведены рекомендации от Public Health England по оценке рисков среди случаев кори, наблюдению за контактами и описанию данных лабораторной диагностики, а также общие рекомендации по пост-экспозиционной профилактике заболевания. Эти рекомендации применяются в контексте Национальной системы надзора, необходимого для поддержки и мониторинга пути ликвидации кори, утвержденных Всемирной организацией здравоохранения.

Обоснованность действий Public Health England

Так как сегодня отмечается снижение заболеваемости корью, важно, чтобы каждый подозрительный случай был исследован должным образом с обязательным проведением соответствующих лабораторных анализов. Должный эпидемиологический и вирусологический надзор становится все более значительным элементом обнаружения кори, также необходимо проводить действия, направленные на определение источника спорадических случаев. Ранняя идентификация цепочки передачи инфекции является чрезвычайно важным фактором обеспечения эффективного медицинского контроля, позволяющего ограничить дальнейшее распространение заболевания.

При выявлении любых подозрительных случаев на корь среди населения, врачи обязаны максимально быстро оповестить об этом местные органы здравоохранения. Лицам, находящимся в группах риска (беременные, новорожденные, с иммуносупрессией), необходимо провести пост-экспозиционную профилактику (PEP – Post Exposure Prophylaxis) с целью снижения риска развития осложнений. Основным приоритетом является обнаружение и оценка риска у пациентов с иммуносупрессивными состояниями (даже после ограниченного влияния инфекции) и у лиц с возможным реинфецированием.

Также источником передачи инфекции могут быть здоровые лица, которые работают (контактируют) с восприимчивыми к кори группами населения (например, медработники), поэтому они нуждаются в срочном обследовании с дальнейшим отстранением от работы (контакта). В вероятных очагах вспышки заболевания (детские дошкольные учреждения, школы) должна проводится массовая вакцинация с целью предупреждения третичной передачи.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРИ

Контроль эпидемиологической ситуации за корью возложен на врачей и работников сферы здравоохранения, которые диагностируют корь на основании комбинации клинических и эпидемиологических особенностей. С приближением к элиминации кори, например, в Великобритании врачи имеют меньше опыта клинической диагностики этой патологии. Оценка риска любого подозрительного случая требует рассмотрения целого ряда факторов, в том числе длительность заболевания, вакцинальный анамнез, эпидемиологические и анамнестические особенности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОРИ

• Первые признаки кори возникают на 2-4 сутки «продромальной фазы». Сначала появляется сыпь на коже, значительно повышается температура тела, кашель, конъюнктивит (отметим, сто конъюнктивит при кори характеризуется специфическими симптомами, что отличает корь от многих других гриппообразных патологий). Максимальная выраженность симптоматики (пик) отмечается в первые сутки с момента появления высыпаний.
• Температура тела при кори повышается, как правило, в продромальной фазе (выше 39°C), затем постепенно снижается.
• Макулопапулезные высыпания в большинстве случаев возникает в области лица и за ушами (сыпь красного цвета, пятнистая, макулопапулезная (не везикулярная!), не вызывает зуд). В первые 2-3 суток в большинстве случаев отмечается распространение высыпаний на лицо, туловище. В некоторых случаях высыпания могут приобретать генерализованный характер. Высыпания сохраняются в течение 3-7 суток, потом постепенно выцветает.
• На фоне макулопапулезных высыпаний могут появляться пятна Коплика. Иногда эти пятна возникают одномоментно накануне и сохраняются в течение 2-3 суток после появления сыпи. Пятная Коплика возникают на слизистой оболочке ротовой полости (щек) и представляют собой маленькие белые или бело-голубые участки поражения, диаметром около 2-3 мм, имеют эритематозное основание. Нужно отметить, что пятна Коплика трудно дифференцировать с другими поражениями слизистой оболочки полости рта, поэтому они не являются надежным маркером диагностики кори.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РЕИНФЕКЦИИ КОРИ

Случаи реинфекции кори в большинстве случаев характеризуются более мягким течением, меньшей длительностью и не имеют полной триады симптомов (кашель, ринит, конъюнктивит). В некоторых случаях могут отмечаться нетипичные высыпания. Повторное инфицирование корью отмечается, как правило, у пациентов, получивших две дозы вакцины КПК и не имеют должного уровня антител. Инфекционность этих случаев низкая, а первичная диагностика основана на полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет обнаруживать низкие уровни РНК вируса кори.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ КОРЬЮ

Наиболее распространенные осложнения кори – вирусный пневмонит и средний отит. Как правило, корь приводит к временному снижению иммунного ответа в течение нескольких недель с момента заболевания, что повышает риск тяжелых вторичных вирусных и бактериальных патологий (например, пневмония, трахеобронхит и др).

Энцефалит, как осложнение кори, встречается редко (примерно в 0,05-0,1% от всех случаев). SSPE (Subacute Sclerosing Panencephalitis) или подострый склерозирующий панэнцефалит – очень редкое осложнение (примерно в 0,01% случаев). Подострый склерозирующий панэнцефалит присутствует несколько лет с момента инфицирования корью и характеризуется прогрессирующей нервно-когнитивной симптоматикой. SSPE в большинстве случаев приводит к коме и летальному исходу. Большой риск развития подострого склерозирующего панэнцефалита у детей, которые заболели корью в возрасте до 1 года.

Иммуносупрессивные лица относятся к группе высокого риска осложнений, у них большая вероятность инфицирования корью с затяжным и осложненным течением, в отличие от иммунокомпетентных пациентов. Также к группе риска относятся лица с тяжелыми патологиями клеточного иммунитета (например, после трансплантации костного мозга, при первичной T-клеточной дисфункцией, СПИДе, острой лимфобластной лейкемии и т.д.), а также пациенты с другими формами иммуносупрессии (например, больные с разными формами злокачественных патологий) и принимающих большие дозы иммунодепрессантов.

Особенно изнурительное течение кори отмечается у новорожденных и взрослых, склонных к развитию осложнений и требующих госпитализации. У беременных корь тоже может сопровождаться тяжелым течением и быть причиной выкидыша или недоношенности беременности. Отметим, что на сегодняшний день отсутствуют доказательства, что корь является причиной врожденных дефектов у плода.

Новорожденные относятся к группе риска осложнений кори, таких как средний отит, пневмония, подострый склерозирующий панэнцефалит, летальный исход. Всем пациентам с подозрением на корь необходимо рекомендовать избегать контактов с лицами из группы риска (новорожденные, беременные, лица с явными иммунодефицитными состояниями).

Лица с первичной инфекцией кори являются заразными (переносчиками вируса) за 4 дня ДО появления сыпи и 4 дня ПОСЛЕ появления сыпи. В целом, вероятность вторичной передачи инфекции гораздо выше путем близкого контакта с носителем (например, через членов семьи, коллег по работе, одноклассником и т.д.). Возможно, длительный тесный межличностный контакт (например, бытовой) приводит к передаче более высокой инфекционной дозы вируса, что повышает как сам риск инфицирования, так и вероятность осложненного течения. Передача кори от реинфицированного лица происходит редко (вероятно, по причине низкой и краткосрочной инфекционности).

В лечебно-профилактических учреждениях необходимо предпринимать соответствующие меры по сортировке и изоляции больных корью.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА КОРЬЮ

Корь – заболевание, которое требует оповещения в соответствии с действующим законодательством. Специалисты сферы здравоохранения должны проводить работу с местными органами власти с целью привлечения медицинского персонала для ранней диагностики заболевания и отчетности.

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ

С ноября 1994 года в Великобритании введено усиленное наблюдение за инфекцией, которое включает анализ слюны у всех лиц с подозрением на корь, а также соответствующее обеспечение необходимыми наборами для тестирования (обеспечивает местный орган здравоохранения). Взятые образцы биологического материала в максимально короткие сроки после забора исследуют на корьевые антитела IgM, IgG и РНК вируса кори (образцы отправляют в Центральное отделение вирусного контроля, где проводят анализы). Результаты исследования сообщают семейному врачу и местным органам здравоохранения. Сотрудники Национальной группы по иммунизации наблюдают за подтвержденными на местном уровне случаями, а также осуществляют контроль в диагностических лабораториях с целью получения эпидемиологической и клинической информации. Кроме этого, уделяется особое внимание к вакцинальному анамнезу.

Точные национальные данные очень важны для понимания пути передачи и инфекции и определения восприимчивых популяций.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНТРОЛЬ

Система контроля должна быть способна обнаруживать и проверять все подозрительные случаи кори. Для поддержки национальной системы наблюдения, лабораторные исследования подозрительных на корь случаев проводят в Центральном отделении вирусного контроля. Это позволяет выполнять систематические исследования с применением референтных методов диагностики, которые одновременно обладают высокой чувствительностью и специфичностью (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»). Контрольные анализы, генотипирование и дальнейшая характеристика инфекции проводится в Глобальной специализированной справочной лаборатории ВОЗ и в Центральном отделении вирусного контроля. Центральное отделение вирусного контроля каждый месяц предоставляет данные в сети лабораторий ВОЗ о количестве проведенных анализов на корь. Центральное хранилище всех подтвержденных случаев (образцов инфицированных биологических материалов) в Англии находится в отделе здравоохранения в Лондоне (район Колиндейл; Colindale), которое занимается систематическим наблюдением за всеми подтвержденными случаями инфекции. Стандартные исследования в сочетании с генотипированием позволяет классифицировать импортированные случаи инфекции, идентифицировать и выделить локальные очаги. Этот процесс очень важен для оценки программы ликвидации кори, выявления очагов восприимчивости и информирования центральных учреждений здравоохранения. Отдел здравоохранения Колиндейла отвечает за оповещение о подтвержденных случаях кори Европейской системы наблюдения (TESSy – The European Surveillance System) и базы данных Европейского центра контроля и профилактики заболеваний (ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control). Также информация передается независимо от ВОЗ Европы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ

Типы биологических образцов

Вирус кори представляет собой одноцепочечный РНК-вирус рода Morbillivirus, семейства Paramyxoviridae. На сегодняшний день описаны 24 генотипа этого вируса, многие из которых были ликвидированы как часть глобального контроля за корью. В настоящее время в мире существует менее 10 генотипов этого вируса (распределение генотипов изменяется в зависимости от географических районов). Генотипирование вируса на подтвержденных образцах является интегрированной частью лабораторного контроля за корью, что позволяет идентифицировать завезенные (импортные) случаи и осуществлять контроль борьбы с этим заболеванием.

Для обнаружения кори в качестве образца биологического материала успешно используют слюну. В данном случае слюна является оптимальным образцом, так как ее забор не требует инвазии, и она больше подходит для обнаружения кори, чем сыворотка крови (это особенно актуально при диагностике кори у младенцев и детей младшего возраста). Отметим, что исследование слюны позволяет идентифицировать не только РНК вируса кори, но и IgM и IgG. Таким образом, анализ слюны обеспечивает не только надежное подтверждение или опровержение диагноза, но и позволяет определить первичные случаи инфицирования и реинфицирование. Если по каким-либо причинам нет возможности взять образец слюны для анализа, проводят смыв из ротоглотки или забор крови.

Образцы слюны нельзя использовать для оценки иммунного статуса у уязвимых лиц!!! В этом случае проводят анализ крови.

• Слюна (жидкость ротовой полости; Oral fluid) считается оптимальным образцом биологического материала для диагностики кори. Во всех подозрительных случаях берут образец слюны в независимости от наличия других образов (крови и др). Современные лаборатории способны выявлять в слюне РНК вируса, IgM и IgG. Анализ слюны на содержание IgM является более чувствительным и более информативным, чем исследование сыворотки крови, особенно в первые дни заболевания (после появления сыпи), так как эти антитела положительные более чем в 50% образцов в первый день высыпания и в более чем 90% образцов – к третьему дню высыпаний. Образцы слюны, взятые в течение первых 7 дней с начала заболевания, исследуют на наличие РНК вируса кори путем ПЦР. Отметим, что РНК вируса можно обнаружить до момента появления высыпаний и в течение как минимум 2 недель с момента возникновения первых симптомов кори. Слюна может исследоваться на IgG для определения относительного уровня IgG (этот показатель используют для прогнозирования первичного инфицирования или реинфицирования).

Генотипирование для молекулярной эпидемиологии можно проводить, используя для этого ПЦР-положительные образцы, что позволяет классифицировать конкретный вирус среди 24 известных генотипов и помогает определить местные очаги от завезенной инфекции. Кроме этого, генотипирование вируса позволяет отличить дикий тип инфекции от поствакцинальной сыпи, которая похожа на коревую сыпь.

Слюна не подходит для оценки иммунного статуса восприимчивых лиц, контактировавших с больными (в таких случаях нужно исследовать кровь).

• Сыворотка крови при лабораторном анализе позволяет обнаружить IgM и IgG (иммуноферментный анализ). Сыворотка являются наиболее подходящим образцом биологического материала для исследования иммунного статуса восприимчивых лиц. Образцы сыворотки могут быть отрицательными в отношении IgM в течение 3 суток с момента появления высыпаний. Этот анализ можно использовать для подтверждения повторного инфицирования корью путем проведения ПЦР и генотипирования. Сыворотку нельзя использовать для дифференциации дикого типа инфекции и поствакцинальной реакции, характеризующейся сыпью, которая похожа на сыпь при истинном случае кори.
• Мазок из полости рта берут для проведения ПЦР (в этом случае забор следует проводить через 6 дней с момента появления высыпаний). Важно помнить, что отрицательный результат ПЦР мазка из ротовой полости не исключает диагноз «корь». Также это исследование не позволяет отличить первичное и повторное инфицирование. С помощью этого анализа можно дифференцировать дикий тип вируса и поствакцинальную реакцию.
• Мазки из ротоглотки, Назофарингеальный аспират, Моча. Эти анализы берут для проведения ПЦР не ранее, чем через 6 дней с момента появления высыпаний. Отметим, что эти образцы биологического материала менее пригодны для диагностики кори, поэтому их забор не рекомендуется.

ПРАВИЛА ЗАБОРА АНАЛИЗОВ

Наборы для забора образцов слюны из ротовой полости специалисты получают в местных отделениях органов здравоохранения. Забор анализа должен проводится в соответствии с указанной инструкцией. Протирать тампон нужно вдоль линии десен в течение 2 минут. Если маленькие дети при заборе образца жуют тампон, этот образец является непригодным для анализа. Образцы с мокротой также непригодны для исследования.

Образцы слюны, взятые на анализ IgM, также исследуют на общий IgG – этот показатель используют в качестве маркера пригодности данного образца для исследования. То есть, если показатель общего IgG ниже значения 1 мг/л, данный образец слюны является некачественным и забор анализа необходимо повторить.

КРИТЕРИИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

• Лабораторно подтвержденный случай кори – случай, с подтвержденными данными лабораторных исследований, свидетельствующих об острой инфекции кори: положительный анализ крови или слюны на наличие IgM при отсутствии недавней вакцинации или подтвержденное наличие РНК дикого типа вируса кори в любом клиническом образце
• Предполагаемая первичная инфекция – подтвержденный на основании данных лабораторных исследований случай без наличия данных, свидетельствующих о двух дозах вакцинации КПК
• Предполагаемая реинфекция – основана на обнаружении РНК вируса кори при подозрении на корь у лиц, получивших две дозы вакцины КПК
• Реинфекция (повторное заражение) – подтверждается на основании обнаружения высокой авидности коревого IgG в сыворотке крови или на основании высокого показателя уровня специфичного IgG в слюне. При этом нужно помнить, что анализ сыворотки крови может быть отрицательным

МЕРЫ, ПРЕДПРИНИМАЕМЫЕ ДЛЯ БОРЬБЫ С КОРЬЮ

Исключить случай кори можно на основании анализа слюны или крови. Полученный образец необходимо получить в сроки до 6 недель с момента появления высыпаний. Семейные врачи могут проводить такой забор и отправлять образцы биологического материала в диагностические лаборатории для дальнейшего исследования. Результаты анализа поступают семейному врачу или непосредственно пациенту с обязательным информированием органов эпидемиологического контроля.

Оценка подозрительного случая

Без результатов лабораторного исследование биологических образцов пациента нельзя точно диагностировать корь. Недостаточно только клинических данных, чтобы говорить о вспышке заболевания. Каждый случай должен быть немедленно исследован и классифицирован, после чего отнесен в одну из четырех категорий:

• Лабораторно подтвержденный случай (основан на результатах лабораторных исследований)
• Эпидемиологически подтвержденный случай (подозрение кори, основанное на непосредственной эпидемиологической связи с подтвержденными случаями кори (симптомы возникли в пределах 7-21 суток влияния) или связано с другими эпидемиологически подтвержденными случаями, например, в очагах вспышки инфекции)
• Вероятный случай (клинически типичный случай кори с эпидемиологическими особенностями, который либо повышают вероятность развития инфекции у пациента, или способствуют дифференциации кори с другими патологиями, характеризующихся похожими высыпаниями)
• Маловероятный случай (атипичная клиническая картина и отсутствует эпидемиологическое основания)

В каждом отдельном случае сообщается, что классификация может быть изменена на основании получения уточненной информации (например, результатов лабораторных или эпидемиологических исследований). Отличие между ними основано в большей степени на общей картине, чем на отсутствии или наличии определенного количества критериев.

Эпидемиологически подтвержденные и вероятные случаи кори требуют активных действий: отслеживание контактов пациента с их тщательным обследованием без ожидания результатов лабораторной диагностики.

Как показывает практика, наилучшим предиктором кори является эпидемиологическая картина (гораздо эффективнее, чем клиническая картина).

Локальная передача инфекции

При отсутствии подтвержденных недавних случаев кори, на протяжение инкубационного периода, большинство случаев можно считать маловероятными. Однако, для обеспечения надлежащего контроля эпидемиологической ситуации, при любых подозрительных случаях необходимо проводить лабораторную диагностику (анализ слюны, крови).

Надзор над контактными лицами (лицами из группы риска)

Лучший способ защиты населения и достижения элиминации кори – высокий уровень вакцинации, посредством получения двух доз вакцины КПК (по данным ВОЗ показатель охвата населения более 95%).

Каждый случай кори требует активного наблюдения с целью раннего обнаружения цепочки передачи инфекции и информирования соответствующих органов о необходимости проведения активных мероприятий по иммунопрофилактике населения. Наблюдение за каждым случаем зависит от его детальной оценки (то есть, случай первичный или повторный, статус вакцинации или восприимчивости к кори и т.д.). Лица с иммунодефицитными состояниями требуют проведения соответствующей оценки характера и уровня иммунной функции. Этот алгоритм необходим для оценки риска и необходимости проведения постэкспозиционной профилактики.

Бывают случаи, когда трудно определить уровень контакта, при этом известны лица из группы риска (новорожденные, беременные, с нарушением иммунитета). В таких случаях эти люди должны рассматриваться как «тесные контакты» и быть максимально быстро обследованы на предмет возможной постэкспозиционной профилактики.

При определении постэкспозиционной профилактики важно оценивать восприимчивость любых уязвимых контактов.

Иммуносупрессивные лица, у которых, возможно, сохранена иммунологическая память от предыдущих вакцинаций, могут потерять или неадекватно поддерживать уровень антител после предыдущей инфекции или вакцинации. Поэтому эти пациенты должны сдавать анализы на предмет наличия IgG кори. Иногда пациентам с тяжелым течением иммунодефицитного состояния проводят экстренную вакцинацию без анализа на IgG.

Оценка восприимчивости у беременных основана на возрасте, вакцинальном анамнезе и прошлых случаях заболевания корью с неотложным анализом на IgG.

Все дети считаются восприимчивыми к вирусу кори до момента получения первой дозы КПК. В случаях, когда невозможно провести адекватную оценку восприимчивости к инфекции на основании анамнестических данных, назначают анализ на наличие IgG кори.

ПРОФИЛАКТИКА КОРИ

Абсолютно весь персонал, работающий в учреждениях здравоохранения должен быть ОБЯЗАТЕЛЬНО вакцинирован (в том числе лица, контактирующие каким-либо образом с пациентами, водители бригад «Скорой помощи», диспетчера и т.д.).

Организация инфекционного контроля

• Информирование население о необходимости вакцинации
• Обязательная изоляция и наблюдение за каждым случаем кори. Если больной не был изолирован, сотрудники соответствующего органа здравоохранения проводят обязательную оценку риска распространения заболевания в соответствии с действующими нормативными актами и законодательством
• Персонал лечебного учреждения, контактирующий с пациентами, у которых подозревают корь, должен быть отстранены от работы сразу же после первого контакта на максимальный срок, соответствующий инкубационному периоду
• В образовательных учреждениях (ясли, детские сады, школы, институты и т.д.) дети должны обязательно предоставлять документальное подтверждение о проведении необходимой вакцинации
• Все подозрительные и подтвержденные случаи кори, связанные с миграцией (международными переездами), должны быть предоставлены посредством электронной почты в Великобританию Координатору по вопросам международных медицинских правил и Национальной команде по иммунизации

Вспышки инфекции

Вспышкой инфекции считается два и более эпидемиологически связанных случаев в течение одного инкубационного периода каждого из случаев (то есть, следующий случай кори отмечается через 7-21 день после первого случая).

Источники: Public Health England