Специалистам / Практика / Практика (статья)

Краснуха. Обзор Medscape

КраснухаКраснуха (rubeolla), латинский термин которой означает «маленький красный», является доброкачественной инфекционной патологией, обусловленной вирусом краснухи (род Rubivirus, семейство Togaviridae).

При инфицировании, почти у 50% лиц болезнь протекает бессимптомно. Клиническая картина и тяжесть заболевания зависят от возраста больного. Так, у детей дошкольного возраста болезнь сопровождается мягкими конституционными симптомами, дисфункцией и субокципитальной аденопатией; у детей школьного возраста, подростков и взрослых краснуха может осложняться аллергией, тромбоцитопенической пурпурой, артритом и даже энцефалитом.

Особую опасность краснуха представляет беременным, так как инфекция проникает через плацентарный барьер и оказывает тератогенное действие на плод, особенно в I триместре беременности. Сегодня, благодаря иммунизации населения, синдром врожденной краснухи в развитых странах встречается редко.

Этиология

Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae, рода Rubivirus, и представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, который чувствительный к ультрафиолетовому излучению, высокой температуре, но относительно стабильный при низких температурах.

Человек – единственный известный живой организм, который поражает вирус краснухи.

Эпидемиология

Передача инфекции осуществляется контагиозным путем (через слюну) или трансплацентарно. До введения вакцинации в 1969 году эпидемии краснухи возникали каждые 6-9 лет. Так, при эпидемии краснухи в 1964-1965 годах краснухой заболело около 12 млн человек (примерно у 20 тысяч новорожденных была врожденная краснуха). Власти США поставили себе цель вытеснить краснуху до 2000 года. Именно с этой целью была введена сначала одна вакцина, а потом добавили еще одну. В результате показатели заболеваемости и смертности от краснухи значительно снизились после лицензирования живой аттенуированной вакцины в 1969 году.

Патогенез

Патогенез краснуха в настоящее время недостаточно изучен. Во время клинических проявлений вирус можно обнаружить в крови, секрете носоглотки, фекалиях, моче.

В секрете носоглотки вирус краснухи можно обнаружить за 7 дней до появления высыпаний и на протяжение 8 дней после исчезновения высыпаний.

Патофизиология

Проникая в организм человека, инфекция оседает на эпителии дыхательных путей, затем распространяется на лимфоузлы (период первичной виремии). Период вторичной виремии наступает примерно через 10-17 дней с момента инфицирования. Инфекцию можно выделить из носоглотки через 10 дней после инфицирования и через 2 недели с момента появления высыпаний. Период высокой заразности отмечается за 5 дней до появления высыпаний и через 6 дней после высыпаний.

Самым главным показателем при инфицировании беременных, определяющим тяжесть поражения плода, является срок беременности. Развитие наиболее тяжелых дефектов плода происходит в случае инфицирования краснухой на сроке до 8 недель беременности; от 8 до 11 недели риск врожденных дефектов составляет примерно 90%, 11-12 недель – 33%, 15-16 недель – 24%. Если заражение произошло на сроке беременности более 16 недель, развитие врожденных дефектов и пороков развития у новорожденных не отмечается (даже в случаях инфицирования самого плода).

Проникая через плацентарный барьер, вирус краснухи проникает в плод, вызывает сосудистую недостаточность, которая приводит к некрозу тканей, разрыву хромосом, поражению нервной системы (головного мозга). Также инфекция обуславливает продукцию белковых соединений, которые ингибируют митоз (деление клеток).

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ КРАСНУХИ

Обыкновенное детское инфекционное заболевание – легкая патология, инкубационный период которого длится от 14 до 21 дня, характеризуется болью в горле, головными болями, болью в глазах, конъюнктивитом, незначительным повышением температуры тела, тошнотой. Перечисленные симптомы, которые отмечаются у преимущественного большинства инфицированных лиц, возникают примерно за 5 дней до момента характерных высыпаний на коже.

Наиболее типичным признаком краснухи является лимфаденопатия задних шейных, задних ушных и затылочных лимфоузлов. Отметим, что картина выраженной лимфаденопатии указанных групп лимфоузлов отмечается только при краснухе. Примерно у 20% больных краснухой возникает симптом Форхгеймера, характеризующийся точечными или большими петехиальными высыпаниями на мягком небе.

Симптом Форхгеймера

Примерно за 24 часа до момента первых высыпаний у больного отмечается выраженная лимфаденопатия, которая может сохраняться в течение одной недели. Высыпания на коже при краснухе имеют вид розовых макулопапулезных экзантем, размером от 1 до 4 мм (поэтому краснуху называют «3-дневной корью», так как высыпания появляются сначала на коже в области лица, затем быстро распространяются на область шеи и туловище). Распространение сыпи по телу происходит в течение 24 часов. На следующие сутки высыпания на лице начинают постепенно исчезать, а в конце 3-х суток высыпания начинают исчезать на туловище. Отметим, что при краснухе высыпания на коже лица имеет тенденцию к слиянию, а /высыпания на туловище могут незначительно выступать на 2-е сутки (напоминают скарлатинозную сыпь). Температура тела у большинства больных повышается до 38,0-38,5°C.

Дифференцировать краснуху с корью позволяет отсутствие светобоязни, которая характерна для кори.

Синдром врожденной краснухи

Синдром врожденной краснухи характеризуется классической триадой:

• Поражение слуха
• Поражение зрения
• Врожденный порок сердца

Пренатальная диагностика краснухи подразумевает выделение вируса из амниотической жидкости и наличие соответствующих антител в пуповинной крови. Положительные результаты этих исследования являются основанием для пессимистического прогноза для плода.

ДИАГНОСТИКА

В большинстве случаев диагноз «краснуха» ставится на основании клинических признаков. В качестве методов лабораторной диагностики применяют анализ на определение IgM или 4-кратное повышение IgG. При этом нужно отметить, что у пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз (см статью «Инфекционный мононуклеоз: обзор данных») или инфицированных цитомегаловирусом, вирусом Эпштейн-Барр, также может отмечаться повышение IgM, что является причиной ложноположительного результата.

Выделение вируса кори возможно из крови и носоглотки. Общий анализ крови при краснухе может демонстрировать лейкоцитопению и тромбоцитопению.

К серологическим методам диагностики краснухи относятся:

• ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) – энзим-связанный иммуносорбентный анализ
• ИФА – иммуноферментный анализ
• Реакция агглютинации латекса (РАЛ, LA)
• CF – фиксация комплемента (Complement Fixation)
• РТГА (HI) – Реакция торможения гемагглютинации (ингибирование гемагглютинации)
• РНГА, РПГА (PHA) – Реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации
• Метод гемолиза в геле

ELISA является наиболее применяемым исследованием среди доступных серологических анализов (это исследование не дорогое, простое в техническом выполнении, быстрое и обладает достаточной чувствительностью) (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»). Самым распространенным методом выделения вируса краснухи из клинических образцов биологического материала, взятых у инфицированного пациента, является метод интерференции с использованием почечных клеток африканской зеленой обезьяны (AGMK – African green monkey kidney) и энтеровируса. Образец биологического материала (мазок из носоглотки или моча) инокулируют на первичные монослои AGMK. Через 9-12 дней культуру заражают энтеровирусом. При краснухе инфекция в культуре препятствует заражению энтеровирусом – CPE (Cytopathic effect или cytopathogenic effect – цитопатический эффект, ЦПЭ) на AGMK не наблюдается.

Реакция торможения гемагглютинации, фиксация комплемента и иммуноферментный анализ также используют для обнаружения специфичных краснухе антигенов в культурах тканей.

Синдром врожденной краснухи подозревают у младенцев, возрастом старше 3-х месяцев, при обнаружении высокого уровня специфичных к краснухе антител IgG, количество которых не снижается со скоростью, ожидаемой от пассивного переноса материнского антитела (эквивалент 2-х кратного снижения титра РТГА).

У пациентов с сопутствующими иммунодефицитными состояниями (например, дисгаммаглобулинемия или агаммаглобулинемия) могут быть ложноотрицательные результаты серологического исследования на предмет обнаружения краснухи. Поэтому, для подтверждения диагноза у них проводят выделение вируса.

Рентгенограмма грудной клетки показана младенцам с развивающимся респираторным дистресс-синдромом или другие респираторные нарушения, чтобы исключить интерстициальный пневмонит, обусловленный краснухой, или отек легких, обусловленный застойной сердечной недостаточностью у детей с тяжелыми или осложненными пороками сердца.

Рентгенография длинных костей позволяет обнаружить радиоизлучение в метафизах длинных костей. Эхокардиография назначается пациентам с врожденными пороками сердца с целью диагностики типа сердечной аномалии и оценки степени тяжести заболевания для адекватного дальнейшего ведения больных.

Компьютерная томография (КТ) головы позволяет определить патологические внутричерепные кальцификаты и расширение желудочков головного мозга. МРТ головы назначают с целью обнаружения атрофии головного мозга и изменений белого вещества у пациентов с поздним началом прогрессирующего панэнцефалита.

Люмбальную пункцию проводят детям для определения причин возникновения судорог, летаргии, выгибания спины, несращения черепных швов. При менингоэнцефалите, обусловленного краснухой, в пунктате отмечается нормальный уровень глюкозы, незначительное повышение уровня белка и мягкий плеоцитоз с преимущественным повышением уровня лимфоцитов (20-100 WBC/mcL).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Трудно диагностировать краснуху, когда нет эпидемии, так как ее течение похоже на легкую форму скарлатины или кори. При подозрении на краснуху принято проводить дифференциальную диагностику со скарлатиной, корью, инфекционным мононуклеозом, внезапной экзантемой, энтеровирусной инфекцией, аллергией (например, медикаментозной аллергией). Напомним, что при дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на увеличение групп лимфатических узлов, характерное только для краснухи (например, при инфекционном мононуклеозе происходит увеличение практически всех лимфоузлов и также отмечается наличие атипичных мононуклеаров).

ЛЕЧЕНИЕ

На сегодняшний день не существует специфического лечения краснухи у детей и взрослых. Лечение подразумевает щадящий режим, достаточное потребление жидкости, прием антигистаминных средств для взрослых, у которых возникает зуд. В случае артрита назначают нестероидные противовоспалительные препараты (глюкокортикостероиды не назначают).

Детям с синдромом врожденной краснухи проводят обследование уязвимых органов и систем, осуществляют постоянный контроль у узких специалистов, так как больным может потребоваться хирургическое лечение с целью исправления врожденных пороков сердца и глаз.

ПРОФИЛАКТИКА КРАСНУХИ

Лица, контактировавшие с инфицированным краснухой или детьми с синдромом врожденной краснухи, должны пройти соответствующую процедуру иммунизации от краснухи с целью предупреждения вспышки заболевания. Дети с диагнозом «краснуха» изолируются (временно не посещают) от детских учреждений (детских садов, школ, институтов и т.д.), сроком на 7 дней с момента появления высыпаний. Контактная изоляция также показана детям с доказанным синдромом врожденной краснухи или при подозрении на таковой до 12-месячного возраста при условии, что при лабораторной диагностике вирус краснухи не обнаруживается в моче или мазке из носоглотки.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Артрит и артралгия – самые распространенные осложнения краснухи среди подростков и взрослых (женщины страдают этими осложнениями чаще в 4-5 раз). Артралгия, как правило, развивается в момент высыпаний и проходит без осложнений в течение 2-30 дней.

Тромбоцитопения является редким осложнением краснухи (примерно 1 : 3000). Чаще развивается у детей (больше страдают девочки).

Неврологические осложнения краснухи, такие как энцефалит, возникают очень редко (примерно 1 : 5000), чаще у детей. Осложнение развивает через 2-4 дня с момента появления сыпи. У некоторых больных энцефалит может возникать вместе с высыпаниями или задерживаться до 7 дней с момента появления высыпаний. Анализ спинномозговой жидкости демонстрирует мягкий плеоцитоз с преимущественным содержанием лимфоцитов (20-100 WBC/mcL), нормальный уровень глюкозы, уровень белка может быть в норме или незначительно повышенным). Краснушный энцефалит в большинстве случаев проходит без значительных неврологических осложнений.

Источники: Medscape