Специалистам / Практика / Практика (статья)

Неврология: Обследование чувствительной функции

НеврологияПри нарушениях чувствительной функции нервной системы пациенты предъявляют жалобы на чувство онемения, парастезии, боль (см статью «Чувствительная функция нервной системы»). Отметим, что пациенты могут придавать совершенной другой смысл этим терминам (например, некоторые пациенты под термином «онемение» понимают не расстройства чувствительности, а нарушения движения), поэтому врач должен уточнять характер нарушений.

Даже при качественном определении характеристики боли, не во всех случаях можно определить ее источник. Так, в случае частичного поражения периферических нервов, неврологические патологии могут сочетаться с каузалгией (болезнь Пирогова-Митчелла) – приступообразными, усиливающимися, жгучими, и мучительными болями. При этом боль строго ограничена зоной иннервации поврежденного периферического нерва. А в случае повреждения нервных корешков боли ограничены соответствующими дерматомами, при этом они могут распространяться на внутренние органы (спланхнотомы или боковые пластинки), мышцы (миотомы или мышечная пластинка, мышечный сегмент) и кости (склеротомы), которые иннервируются общим сегментом спинного мозга.

Таламические боли – особый тип боли, которая возникает при поражении спиноталамического пути или самого таламуса. Это постоянные, острые боли, которые усиливаются даже при незначительном тактильном или болевом раздражении.

Многие пациенты при описании характера парастезий прилагают много фантазии (например, «в кожу впиваются тысячи иголок», «тянут жилы», «кожу нарывает», «кожу дерет щеткой» и др).

Болевые ощущения связаны с индивидуальным эмоциональным состоянием и порогом восприятия каждого конкретного пациента.

Обследование пациента

Неврологическое обследование чувствительной функции считается достаточно сложной процедурой, так как на сегодняшний существует очень мало критериев оценки такого состояния. Большинство ощущений являются субъективными – оцениваются самим пациентом (например, с помощью анкеты боли Макгилла). В клинической практике врачи редко проводят анализ всех видов чувствительности – зоны и методы их обследования определяются в зависимости от конкретной ситуации. В некоторых случаях (как правило, при научных исследованиях) для оценки чувствительности применяют специальные приборы: термоэстезиометр (исследование температурной чувствительности), барестезиометр (исследование чувствительности к механическому давлению), алгезиметр (исследование болевой чувствительности) и др.

Если пациент предъявляет жалобы на снижение чувствительности кожи, исследуют зону онемения, постепенно смещаясь к ее границам.

Тактильная чувствительность исследуется путем легкого прикосновения к коже тонкой бумагой, ваткой или мягкой кисточкой (рисунок 1). При этом не стоит производить мажущие или скользящие движения. Пациент с закрытыми глазами должен определить момент касания предмета к коже.

Рисунок 1. Исследование тактильной чувствительности

Дистальные отделы конечности более чувствительные, чем проксимальные.

Участки кожи с волосяным покровом более чувствительны, чем гладкая кожа.

При нарушениях чувствительности одной половины тела, нужно исследовать симметричные участки. В случае подозрения на патологию корковых отделов головного мозга, при этом чувствительности кожи сохранена, следует провести одновременную стимуляцию симметричных участков кожи.

Болевая чувствительность определяется с помощью острого предмета (стерильной иглы), которым аритмично наносят легкие уколы (рисунок 2). Отметим, что для выполнения этого исследования не подходят иглы для венепункции, так как они очень острые и легко повреждают кожу (особенно у лиц пожилого возраста). Также врач должен помнить, что при определении болевой чувствительности оценивают болевой компонент стимула, а не ощущение легкого прикосновения. Во время исследования пациент закрывает глаза и определяет, возникает ли при уколе боль, или нет, используя термины: «не чувствую», «острая», «тупая». Для большей объективности врач может чередовать уколы острым краем иглы с тупым.

Рисунок 2. Исследование болевой чувствительности

При некоторых заболеваниях может наблюдаться широкая иррадиация боли от места раздражения. На некоторых участках кожи (например, мозоли) может отмечаться низкая болевая чувствительность, что является вариантом нормы.

Глубокая болевая чувствительность исследуется путем сильного сдавления (например, ахиллова сухожилия).

Нарушения термической чувствительности (повышение или снижение) могут варьироваться в очень узких пределах. Несмотря на это, для исследования применяют два сосуда (пробирки) – с горячей (40-45°) и холодной (10-15°) водой (по мере необходимости воду в пробирках меняют). Сначала врач прикладывает пробирку к своей коже, а потом – к коже пациента, который должен определить, что он чувствует (холод или тепло). Исследование проводится на симметричных участках кожи.

Вибрационная чувствительность определяется с помощью камертонов низкой частоты (128 Гц), который устанавливают основанием на костном выступе конечности (часто нижней конечности) – на латеральную или медиальную лодыжку, запястье руки. В этом исследовании кость выполняет функцию резонатора. Сначала исследуют пораженную, а потом здоровую стороны. Также надо отметить, что грудная клетка является мощным резонатором звука, поэтому на туловище вибрационная чувствительность исследуется путем размещения основания камертона на оттянутую над ребром кожную складку. Полуколичественный тест подразумевает определение временного промежутка, при котором пациент чувствует вибрации на симметричных участках кожи (показатель нормы – 10 секунд).

Проприоцептивная чувствительность исследуется с целью определения способности пациента распознавать пассивные движения в мелких суставах (как правило, исследуют нижние конечности). Глаза пациента закрыты. Во время теста стараются не давить на исследуемый сустав. Врач большим и указательным пальцами осторожно смещает дистальную фалангу пациента вверх-вниз, одновременно врач другой рукой фиксирует другой сустав, расположенный проксимально (рисунок 3). При этом, выполняемые врачом пассивные движения должны быть едва уловимы невооруженным взглядом (амплитуда движений не должна превышать 10-15°).

Рисунок 3. Исследование проприоцептивной чувствительности

Если при исследовании мышечно-суставной чувствительности на дистальном уровне пациент не дает правильный ответ, тестируют проксимально расположенные (более крупные) суставы. В некоторых случаях пациента просят поочередно касаться указательным пальцем одной руки пальцев другой руки (с закрытыми глазами). Еще один вариант исследования: одной конечности пациента придают определенную позу (положение) и просят его привести другую конечность в такое же положение (с закрытыми глазами). После этого пациент вытягивает руки перед собой и плотно закрывает глаза. В случае значительных нарушений проприоцепции у больного отмечается псевдоатетоз – постоянные червеобразные гиперкинезы рук (медленные движения пальцев кисти), больной как бы ощупывает пространство перед собой. В конце пациента просят стать с так, чтобы его ступни были вместе и закрыть глаза (при патологии отмечается сенситивная атаксия, потеря равновесия – положительная проба (поза) Ромберга).

Дискриминационная чувствительность – способность различать два одновременных стимула (точки раздражения должны быть близко расположены). В этом случае врач применяет циркуль Вебера, который прикладывается к поверхности кожи с одинаковым давлением (рисунок 4). Эти раздражения в нормальном состоянии полностью осознаются (возникающие нервные импульсы проводятся по миелинизированным (толстым) волокнам и по задним столбам спинного мозга попадают в кору головного мозга). Во время исследования пациент находится с закрытыми глазами. Оценка результатов этого исследования должна проводится с учетом того факта, что в норме минимальное расстояние между точками стимуляции, при котором человек способен воспринимать импульсы раздельно, составляет примерно 3 см на коже в области подошв, 3 мм – на кончиках пальцев и 1 см – на ладонях.

Рисунок 4. Исследование дискриминационной чувствительности

Сенсорное подавление подразумевает одновременное нанесение стимула на симметричные участки кожи. При повреждении теменной доли недоминантного полушария головного мозга, у больного может наблюдаться снижение чувствительности кожи на стороне повреждения.

Нарушения высших сенсорных функций возникают только в случае поражения коры головного мозга (также см статью «Оценка Высших Корковых Функций»). Чувство веса исследуют путем последовательного перемещения на ладони вытянутой руки небольших, одинаковых по форме и величине предметов с разной массой (часто для этого используются специальные гирьки), определяя, замечает ли пациент разницу в весе предметов. Человек в норме способен распознавать разницу массы в 15-20 г.

Исследование на распознавание формы должно проводиться с обязательным учетом аналитико-синтетической функции коры головного мозга. Пациент с закрытыми глазами должен распознать путем ощупывания ранее знакомый ему предмет (спичечный коробок, зажигалка, брелок, монета, ключ и т.д.). При парезе пациент может испытывать трудности в манипулировании предметами. Еще одна проблема может быть вызвана агнозией или афазией – больному трудно назвать исследуемый объект, даже при отсутствии сенсорных нарушений (см статью «Клинические аспекты: Высшие Корковые Функции»).

Клинические аспекты нарушений, выявленный при исследовании чувствительной функции рассмотрены в статье «Клинические аспекты при нарушениях чувствительной функции».