Специалистам / Практика / Практика (статья)

Обследование: Лицевой нерв (Nervus Facialis)

Лицевой нервПри патологии лицевого нерва (периферический паралич лицевого нерва) определение уровня поражения предполагает проведение опроса пациента с целью выяснения ряда вопросов (также см статью «Опрос Пациента»).

Обследование пациента

Наиболее частым симптомом патологии лицевого нерва является асимметрия мимических мышц – типичный признак слабости круговой мышцы глаз (асимметрия мускулатуры выявляется при зажмуривании глаз). Также врач оценивает выраженность носогубных складок и симметричность уголков рта. Отметим, что длительный паралич вызывает фиброзную контрактуру мимической мускулатуры, при которой происходит «искривление» лица в сторону поражения, тем самым создавая ложное впечатление возникновения паралича лицевого нерва с противоположной стороны.

Двусторонний паралич лицевой мускулатуры имеет ярко выраженные признаки, которые легко обнаруживаются – маскообразное, амимичное, немного отечное лицо (так называемое «лицо тапира»). При обследовании пациента просят приподнять брови, потом плотно зажмурить глаза (у здоровых людей при зажмуривании ресницы почти невидно). Одним из типичных симптомов односторонней слабости мускулатуры являются выступающие ресницы.  Затем врач пробует осторожно приоткрыть глаза пациента, приподнимая веки (в норме это сделать, как правило, невозможно).

После этого пациента просят крепко сжать губы и надуть щеки, потом напрячь мышцы шей (для оценки функции подкожной мускулатуры). При гиперакузии (Hyperacusis – аномальная гипервосприимчивость к звукам) отмечается слабость стременной мышцы на стороне поражения.

Часто у пациентов, предъявляющих жалобы на нарушения вкуса, обнаруживается нарушения обоняния. На практике очень тяжело анализировать вкусовую чувствительность (нанесение специальных вкусовых веществ на язык не всегда дает объективный результат). Несмотря на это, при диагностике функций лицевого нерва применяют вкусовые растворы (на передние 2/3 поверхности языка); при этом исследуют каждую половину языка отдельно. Перед проведением этого исследование пациент должен прополоскать ротовую полость дистиллированной водой. Затем на язык поочередно наносят сахар (сладкий вкус), соль (соленый вкус), хинин (горький вкус) и уксус (кислый вкус). Важно, чтобы при оценке вкусовых ощущений язык пациента был высунут. Исследование на восприятие вкусовых ощущений редко проводят при рутинном обследовании.

При исследовании лицевого нерва анализ чувствительности области кожи позади ушной раковины не имеет важного диагностического значения, так как эта область также иннервируется тройничным нервом (nervus trigeminus – V пара черепно-мозговых нервов) и языкоглоточным нервом (nervus glossopharyngeus – IX пара черепно-мозговых нервов).

Клинические аспекты

Развитие центрального паралича лицевого нерва обусловлено повреждением нервных волокон, пролегающих от коры головного мозга противоположного полушария к ядру лицевого нерва. Причиной развития патологии являются заболевания сосудов головного мозга, травмы, опухолевые процессы. У больных отмечается незначительная асимметрия с обеих сторон (при сокращении лобной мускулатуры), и более выраженная асимметрия мимических мышц нижней половины лица.

Периферический паралич характеризуется поражением всех групп мышц лица в одинаковой степени (кроме случаев повреждения самых дистальных ветвей лицевого нерва). Степень патологии можно определить по клиническим признакам. Так, при возникновении очага поражения ниже или на уровне шилососцевидного отверстия (foramen stylomastoideum), отмечается нарушения слуха, слезоотделения и вкуса не возникают; поражение до области отхождения барабанной струны (chorda tympani) вызывает сопутствующее угнетение вкусовой чувствительности передних 2/3 языка, а до области отхождения стременного нерва (nervus stapedius) – развитие сопутствующей гиперакузии (аномальное обострение слуха).

Синдром Мелькерссона—Розенталя (или синдром Мишера—Мелькерсона—Розенталя) – разновидностью рецидивирующего паралича лицевого нерва, одним из типичных симптомов которого является складчатый язык. Если поражение нерва произошло на уровне ганглия коленца (ganglion geniculi), помимо перечисленных симптомов, возникает нарушение слезоотделения.

Синдром Рамзая-Ханта (ганглионит коленчатого узла) обусловлен герпетическим поражением узла коленца (Herpes zoster oticus или HZ oticus) и характеризуется головными болями, и болями в ушах. По мере развития патологии в области ушной раковины, языке и мягком небе возникает везикулярная сыпь. После появления сыпи в течение первых 10 суток развивается переходящий периферический паралич лицевого нерва.

Паралич Белла (идиопатический периферический паралич лицевого нерва) характеризуется болью и припухлостью в области затылка и за ушами, а также тугоподвижностью шейного отдела. Характерными симптомами одностороннего паралича лицевого нерва являются повышение температуры тела, слезотечение, шум в ушах, головокружение. При ярко выраженной симптоматике отмечается дисфункция мускулатуры, отвечающей за поднимание уголков рта и закрытие глаз. Также возникает феномен Белла (попытка закрыть глаза сопровождается опусканием верхнего века с одновременным движением глазного яблока кнаружи и кверху на стороне поражения).

Перенесенный паралич лицевого нерва может быть причиной развития синкинезии (сопутствующих движений) мимических мышц из-за частично нарушенного регенеративного процесса поврежденных нервных волокон. При этом отмечается сопутствующее сокращение мускулатуры нижней половины лица при закрытии глаз. А распространение волокон лицевого нерва, направленных к слюнным железам, на слезные вызывает слезотечение при приеме пищи – так называемый «вкусо-слезный» рефлекс.

Фасцикуляция (непроизвольное подергивание групп мышечных волокон) является симптомом поражения двигательных нейронов. Миокимия характеризуется плавными, частыми непроизвольными сокращениями мышечных групп, иннервируемых лицевым нервом; патология в большинстве отмечается при рассеянном склерозе. Гемифациальный спазм (фациальный гемиспазм, лицевой гемиспазм) – произвольное сокращение мускулатуры половины лица (преимущественно в области глаз). При прогрессировании патологии развивается паралич лицевых мышц. Блефароспазм – непроизвольное сокращение круговых мышц глаз, вызывающее спазматическое смыкание век. Тики – повторяющиеся стереотипные движения, которые часто поддаются произвольному контролю. Орофациальная дискинезия – непроизвольные, ритмично повторяющиеся движения, вызванные сокращением мускулатуры вокруг рта, часто сопровождающихся патологическими движениями языка (возникает спонтанно или при приеме транквилизаторов, например, фенотиазинов).

Бывают случаи, когда параличу лицевого нерва сопутствует авгезия (нарушение вкусовых ощущений). Также авгезия может быть обусловлена черепно-мозговыми травмами или приемом некоторых лекарственных средств (например, препаратами группы ингибиторов АПФ).