Специалистам / Практика / Практика (статья)

Тиннитус в клинической практике. Часть 1

ТиннитусТермином «тиннитус» называют восприятие звука при отсутствии соответствующего внешнего акустического стимула. Тиннитус — распространенное заболевание, частота которого в общей популяции составляет 10-15%. Многие люди относятся к фантомному звуку как к привычному явлению, но у 1-2% населения тиннитус является проблемой, которая значительно ухудшает качество жизни.

Традиционно тиннитус считается отологическим расстройством, однако успехи методов нейровизуализации и разработка животных моделей все больше смещают перспективу в сторону нейрональных коррелятов заболевания. К таким коррелятам относят повышенный уровень нейрональной импульсации, усиление нейрональной синхронизации и изменения тонотопической организации в центральных слуховых путях в ответ на депривацию слуховых стимулов, а также изменения в неслуховых областях головного мозга. Обследование больных включает детальный сбор анамнеза, измерение показателей слуховой функции, квалификацию тяжести тиннитуса, выявление причинных факторов, ассоциированных симптомов и сопутствующих заболеваний. Чаще всего для лечения больных с тиннитусом применяют психотерапию. Имеются также надежные доказательства эффективности когнитивно-поведенческой терапии. Прогресс в области патофизиологии тиннитуса стал стимулом для разработки инновационных подходов к терапии заболевания, направленных непосредственно на нейрональные корреляты тиннитуса в головном мозге.

Тиннитус — это восприятие звука при отсутствии соответствующего внешнего акустического стимула. В отличие от слуховых галлюцинаций, являющихся фантомным феноменом, который отмечается в основном у людей с психическими расстройствами и проявляется как восприятие голосов и как музыкальные галлюцинации в форме инструментальной музыки или определенных звуков, ощущение тиннитуса обычно имеет неопределенную акустическую природу типа жужжания, шипения или звона. Тиннитус может быть унилатеральным или билатеральным, но может также описываться как звучащий внутри головы. Ощущение тиннитуса может быть интермиттирующим или иметь пульсирующий характер. Сравнительная громкость фантомного звука варьирует от незначительного звука, лишь немного превышающего слуховой порог, до звуков высокой интенсивности. Тиннитус классифицируют как объективный или соматический, если звук генерируется внутри тела и может также восприниматься исследователем (например, миоклонические сокращения мышцы, натягивающей барабанную перепонку, или измененный кровоток в сосудах, прилегающих к уху), либо как значительно более распространенный субъективный тиннитус, если он не имеет специфического источника внутри тела.

Согласно большому опросу, проведенному в Норвегии, 21,3% мужчин и 16,2% женщин жаловались на ощущение тиннитуса, при этом 4,4 и 2,1% из них соответственно сообщали о тиннитусе высокой интенсивности. Результаты эпидемиологических исследований демонстрируют сходную распространенность заболевания не только в странах Европы, США и в Японии, но и в странах Африки и Азии с низким и средним доходом, что указывает на восприятие фантомных звуков как на глобальное бремя. Идентифицированы такие наиболее релевантные факторы риска для тиннитуса, как снижение слуха, более старший возраст и мужской пол. В связи с развитием демографических процессов и нарастанием шумовых воздействий в ходе развлечений и профессиональной деятельности ожидается продолжение роста распространенности тиннитуса. Кроме того, тиннитус является одним из наиболее частых последствий современных боевых действий.

Тиннитус клинически гетерогенен по своим причинам, характеристикам восприятия и сопутствующим симптомам. Многие больные с тиннитусом сообщают о таких симптомах, как фрустрация, раздражительность, нервозность, тревожность, депрессия, трудности с восприятием слуховой информации и концентрацией внимания, гиперакузия, инсомния, которые имеют прямое отношение к определению тяжести заболевания. Таким образом, тиннитус — это достаточно распространенное и потенциально тяжелое состояние, сопровождающееся большим перечнем симптомов, которые ложатся на больных тяжелым бременем и значительно ухудшают качество их жизни. Социоэкономическое значение тиннитуса для таких больных заключается в значительно повышенной частоте инвалидизации.

Традиционно тиннитус расценивают как отологическое расстройство, однако лечебные подходы, направленные на кохлеарный аппарат, имели разочаровывающие результаты. По данным рандомизированных клинических испытаний существует мало доказательств успешного лечения и отмечен низкий уровень стандартизации ведения больных с тиннитусом, а большинство из них остаются без лечения. Тем не менее на протяжении последних десятилетий достижения в области методов нейровизуализации и разработка животных моделей сместили перспективу в направлении нейрональных коррелятов, лежащих в основе различных форм тиннитуса. На основе растущего понимания патофизиологии тиннитуса разрабатываются инновационные подходы к уменьшению сигналов, лежащих в основе этого заболевания, результаты которых являются многообещающими. В то же время существенно улучшилась методология клинических исследований и теперь они представляют убедительные доказательства эффективности терапии на когнитивно-поведенческой основе, направленных на уменьшение дистресса, связанного с тиннитусом, что делает возможным проведение лечения, основанного на доказательствах.

Этиология и патогенез

Тиннитус может возникнуть в результате патологических изменений в любом участке слухового пути. В большинстве случаев он развивается вследствие первоначальных повреждений типа внезапного снижения слуха, шумовой травмы, пресбиакузиса или назначения ототоксичных препаратов. Такие повреждения потенциально обусловливают патологическую нейрональную активность в центральных отделах слуховых путей, которая может восприниматься как тиннитус. Патологические изменения в слуховом нерве (например, микроваскулярная компрессия или вестибулярная шваннома) могут также приводить к появлению тиннитуса. Однако связь между снижением слуха и тиннитусом не является непосредственной. Не у каждого больного со снижением слуха развивается тиннитус, а патологическая аудиограмма определяется не у всех больных тиннитусом; эти данные можно объяснить тем фактом, что некоторые формы слуховой деафферентации не выявляются по данным аудиометрии. Частичное рассечение кохлеарного нерва может не сопровождаться детектируемым снижением слуховых порогов. У больных с тиннитусом, у которых определяются нормальные слуховые пороги, часто обнаруживают кохлеарные мертвые зоны или повреждение клеток наружного уха по сравнению с таковыми у пациентов группы контроля. Высота тона тиннитуса соотносится с частотным спектром снижения слуха (рис. 1), что указывает на значимость снижения слуха для генерации тиннитуса; этот эффект аналогичен генерации фантомного восприятия вследствие сенсорной деафферентации после ампутации конечности. Существует связь между заболеваниями височно-челюстного сустава, травмами шеи и развитием или персистенцией тиннитуса. Лежащий в основе этого явления механизм, вероятно, заключается в воздействии афферентной соматосенсорной стимуляции тройничного нерва и волокон сегмента С2 на активность центрального слухового пути через взаимодействие с дорсальным кохлеарным ядром на уровне ствола мозга.

Снижение слуха у больных с тиннитусом и его связь с высотой тона тиннитуса

Рисунок 1. Снижение слуха у больных с тиннитусом и его связь с высотой тона тиннитуса
Усредненная аудиограмма, построенная по данным ретроспективного анализа 286 больных с односторонним (n=117) и двусторонним (n=169) тиннитусом, продемонстрировала снижение слуха, особенно выраженное в области высоких частот. Высота тона тиннитуса находилась в тех же пределах, что и максимальное снижение слуха (усредненные данные для тиннитуса в обоих ушах), что указывает на тиннитус как на заполняющий феномен, который компенсирует снижение слуха. Столбики ошибок демонстрируют стандартное отклонение.

Возникновение тиннитуса также может ассоциироваться с эмоциональными факторами и стрессом. Генерация тиннитуса во многих случаях является мультифакторной и, следовательно, любая комбинация измененной слуховой и соматосенсорной стимуляции в сочетании с патологической активностью в структурах центральной нервной системы (например, вследствие травматических или ишемических или эмоциональных факторов) может иметь отношение к генерации тиннитуса, что особенно характерно для тиннитуса, возникающего после черепно-мозговой травмы. Кроме того, факторы, участвующие в генерации тиннитуса, могут отличаться от факторов, имеющих отношение к его персистенции. Это подтверждено тем фактом, что многие люди ощущают преходящий тиннитус после шумовой травмы, однако он становится перманентным только у небольшого количества из них.

Объективный тиннитус подразумевает другую причину, для которой может быть идентифицирован внутренний источник звука. Типичной формой объективного тиннитуса является пульсирующий тиннитус, синхронный с сердцебиением, причиной которого часто являются такие сосудистые аномалии, как артериовенозная мальформация, каротидный стеноз или расслоение либо усиленный кровоток (например, при анемии). Другие причины объективного тиннитуса включают в себя спонтанные отоакустические эмиссии и миоклонус среднего уха.

Нейрональные механизмы

Несмотря на то, что в последние десятилетия исследования в области нейронаук внесли вклад в существенное увеличение наших знаний о нейрональных механизмах, лежащих в основе фантомного восприятия, патофизиология различных форм тиннитуса в деталях не известна. Хотя тиннитус часто запускается периферическими механизмами (например, кохлеарной патологией), обычно он сохраняется и после рассечения слухового нерва, что подчеркивает значимость участия центральных механизмов в патофизиологии заболевания. Вероятно, такие изменения нейрональной активности являются результатом патологической активации нейрональной пластичности, индуцированной измененной сенсорной стимуляцией, в большинстве случаев именно слуховой депривацией. Кроме того, патологическая афферентная соматосенсорная стимуляция, исходящая из области лица и шеи, может влиять на центральные слуховые пути и также вносить вклад в генерацию тиннитуса.

Эти нейропластические процессы могут быть объяснены механизмами гомеостатической пластичности, которые влияют на нейрональную активность слуховой системы на нескольких ее уровнях вдоль всего слухового пути с целью компенсации уменьшения афферентной стимуляции. Описаны специфические изменения на кортикальном уровне, которые представляют собой уменьшение ингибирования в участках, подвергшихся деафферентации, и расширение границ области (которая продолжает получать афферентную стимуляцию) на деаферентированные области коры. Вопрос о том, являются ли такие искажения тонотопической карты причиной тиннитуса или следствием компенсаторных механизмов, дискутируется. Медиаторами этих функциональных изменений в центральных слуховых путях являются ГАМК-ергическая, глицинергическая и глютаматергическая нейротрансмиссия.

По данным магнитоэнцефалографических и электроэнцефалографических исследований установлено, что тиннитус ассоциирован с γ-активностью в слуховой коре, аналогичной γ-активности при нормальной обработке слуховых сигналов. Появление γ-активности может быть активировано отсутствием ингибирующей функции слуховой коры, которая, в свою очередь, связана со сниженной α-активностью.

Важно, что изменения активности в ЦНС, связанные с тиннитусом, не ограничиваются слуховыми путями; эти изменения могут быть представлены как нарушения в сети, включающей в себя как слуховые, так и неслуховые структуры. Вовлечение не-слуховых областей мозга может объясняться тем, что осознанное слуховое восприятие требует активации слуховой коры совместно с одновременной активацией сетей, обеспечивающих осознание стимула, таких как салиентная сеть, ограниченная передней инсулярной извилиной, а также сети цингулярной извилины и таламуса. Более того, в патофизиологических моделях тиннитуса следует учитывать его аффективный компонент, который может иметь разную степень выраженности. Путем сравнения больных с тиннитусом с низким и высоким уровнем дистресса были выявлены различия в нейрональной активности нейросетей передней цингулярной коры, передней инсулы и амигдалы. Эта неспецифическая стрессовая нейросеть активируется сходным образом при хронической боли или соматоформных расстройствах. Как и при хронических болевых синдромах, в персистировании фантомного восприятия и поддержании связанного с ним стресса могут играть роль механизмы памяти. Этому положению соответствует вовлечение гиппокампа, задокументированное в ходе исследований на животных моделях тиннитуса и при нейровизуализации у больных с тиннитусом. Это важное общее взаимодействие, которое предположительно объединяет различные вовлеченные в процесс нейросети, вероятно, имеющие отношение к поддержанию тиннитуса даже после исчезновения первоначального триггера. В этом контексте исследователи предполагают, что салиентные сети мозга в подколенной области цингулярной коры или область nucleus accumbens имеют отношение к поддержанию тиннитуса, непосредственно воздействуя на слуховые пути через ретикулярное ядро таламуса. Результаты магнитоэнцефалографических и электроэнцефалографических исследований в состоянии покоя продемонстрировали, что спонтанная активность и функциональные связи, имеющие отношение к тиннитусу, с течением времени изменяются. Есть убедительное доказательство динамически изменяющегося распространения сети, ответственной за тиннитус, которая включает сенсорные слуховые и корковые области, вовлеченные в функции восприятия, эмоций, памяти, внимания и функций салиентности (рис. 2).

Сети головного мозга, задействованные в механизме фантомного восприятия

Рисунок 2. Сети головного мозга, задействованные в механизме фантомного восприятия

Повышенная вследствие слуховой депривации активность слуховой коры (зеленая) является необходимым, но не достаточным условием восприятия тиннитуса. Больной начинает осознавать стимул, если слуховая активность подсоединяется к большей и одновременно активированной сети, обеспечивающей осознание, которая включает кору подколенной и заднюю часть передней цингулярной извилин, заднюю цингулярную кору, предклинье, теменную и префронтальную кору (голубые). Салиентность в отношении фантомного восприятия доказана фактом активации задней части передней цингулярной коры и передней инсулы (желтая). Переживание страдания показано наличием ко-активации неспецифической дистресс-сети, которая состоит из передней цингулярной коры (подколенная и задняя часть передней коры), передней инсулы и амигдалы. Механизмы памяти, в которых задействованы парагиппокампальная область, амигдала и гиппокамп, играют роль в персистенции фантомного восприятия.

Животные модели

Jastreboff et al. в 1988 г. разработали первую поведенческую модель тиннитуса у животных. Крысам разрешалось пить воду только тогда, когда они слышали звук в клетке. Для формирования рефлекса подавления употребления жидкости во время тишины при выключении звука животные получали удар в ноги. В экспериментальной стадии удары в ноги отключались. После индукции тиннитуса при помощи салицилата крысы начинали пить во время тишины, а крысы контрольной группы прекращали употребление жидкости. Исследователи пришли к выводу, что крысы, получавшие салицилат, испытывали тиннитус и поэтому не могли определять эпизоды тишины. Подход с подавлением употребления жидкости был также использован для исследования тиннитуса, индуцированного шумом, у хомячков через 5 дней после экспозиции одного уха тону силой 124 или 127 дБ. Близкое по степени снижение слуха наблюдалась у всех хомячков, но развитие тиннитуса отмечено не у всех животных, что позволяет провести параллель с нарушениями у человека. Исследования предоставили первые объяснения того, почему у одних животных развивается тиннитус, а у других — нет. Результаты электрофизиологических исследований указывают на то, что высокая базовая активность в сочетании с высокофункциональными ингибиторными механизмами слуховой системы в состоянии предотвратить развитие тиннитуса у монгольских песчанок.

Разработано несколько других поведенческих техник для оценки тиннитуса, но все они предполагают этап обучения перед индукцией тиннитуса. Пауза-стартл рефлекс — новый метод исследования тиннитуса, проведение которого не требует обучения. Метод предполагает поведенческий ответ в виде быстрого движения всем телом, которое провоцируется коротким высокоинтенсивным звуком и измеряется сенсором, находящемся в полу клетки. Амплитуда стартл-реакции может быть уменьшена предупреждающим сигналом, который предшествует стартл-стимулу (предымпульсное ингибирование). В парадигме пауза-стартл реакции предупреждающий сигнал обычно представляет собой тихую паузу длительностью 50 мс в постоянном низкоуровневом шуме узкого частотного спектра, которая предшествует стартл-стимулу. Такая пауза обычно уменьшает амплитуду стартл-реакции минимум на 50-65%; эта особенность не наблюдалась у крыс, подвергшихся унилатеральной шумовой экспозиции, у которых предымпульсное ингибирование паузой было значительно ослаблено или отсутствовало при фоновом шуме с основной частотой 10 кГц. На основании этих результатов исследователи сделали вывод о том, что у крыс имел место тиннитус с частотой 10 кГц, так как генерируемый внутренний тиннитус заполнял тихую паузу, уменьшая, таким образом, предымпульсное ингибирование.

Несмотря на то, что эти модели обеспечивают важную возможность понимания нейрональных механизмов тиннитуса, а также являются перспективными для тестирования новых лечебных подходов, все они имеют важные ограничения. Кроме того, не ясно, какие из аспектов тиннитуса у человека отражаются существующими животными моделями. Не определено, действительно ли преимущественно подкорково-опосредованные поведенческие реакции, возникающие вскоре после индукции тиннитуса, также отражают сознательное восприятие тиннитуса, его эмоциональные аспекты и переход от острого к хроническому тиннитусу. Животной модели дистресса, обусловленного тиннитусом, не существует.

Диагностика

Тиннитус может быть симптомом разнообразной патологии, отличающейся по своей этиологии, а также может сочетаться с различными сопутствующими заболеваниями. В связи с этим для установления точного диагноза тиннитуса необходим интегрированный мультидисциплинарный подход. Тиннитус может быть первым симптомом таких потенциально угрожающих жизни заболеваний, как каротидный стеноз или шваннома вестибулярного нерва. Кроме того, в редких случаях недиагностированный и нелеченый тиннитус сам по себе может стать угрожающим для жизни, если он сочетается с тяжелой депрессией и суицидальными тенденциями. Дифференциальная диагностика тиннитуса должна также фокусироваться на особых подгруппах больных, у которых тиннитус обусловлен определенными причинами и специфическое лечение которых может быть эффективным. К ним относятся удаление серных пробок в случаях обструкции ушного канала, имплантация кохлеарного протеза при односторонней глухоте, микроваскулярная декомпрессия при тиннитусе, причиной которого является микроваскулярный конфликт, и назначение карбамазепина при тиннитусе печатной машинки (тиннитус, звучащий как печатная машинка, причиной которого является сосудистая компрессия слухового нерва).

Пошаговый подход, основанный на дереве решений, может быть использован для клинического ведения больных с тиннитусом (рис. 3). Базовые диагностические шаги, рекомендованные для всех больных, должны включать сбор детального анамнеза (рамка), оценку тяжести тиннитуса (рис. 4), клиническое исследование уха, а также измерение аудиологических характеристик тиннитуса и определение слуховой функции.

Алгоритм диагностического и терапевтического ведения больных с тиннитусом

Рисунок 3. Алгоритм диагностического и терапевтического ведения больных с тиннитусом
Базовая диагностика должна быть выполнена всем больным с тиннитусом; дальнейшие диагностические и терапевтические шаги должны быть выполнены только при определенных обстоятельствах. Все процедуры должны сопровождаться психотерапевтическим воздействием.

Рисунок 4. Оценка тяжести тиннитуса

Для большинства больных этих первых диагностических шагов достаточно для установления диагноза, а в целях лечения следует использовать психотерапию. Дальнейшие диагностические шаги рекомендованы, если результаты базовой диагностики указывают на потенциально опасное состояние, являющееся причиной острого тиннитуса (например, расслоение сонной артерии), а также на возможность проведения этиотропной терапии или релевантного, характерного для данной патологии нарушения. Действия должны быть немедленными в случаях тиннитуса, сопровождающегося внезапным острым снижением слуха, при остром посттравматическом тиннитусе и наличии сопутствующих суицидальных тенденций.

Следующий шаг в иерархии диагностического алгоритма — это разделение тиннитуса на пульсирующий и не-пульсирующий. При пульсирующем тиннитусе звук воспринимается как синхронный с ударами сердца и указывает на необходимость нейроваскулярного исследования. Причинами пульсирующего тиннитуса могут быть такие состояния, как артериовенозная мальформация, тромбоз венозного синуса, доброкачественная внутричерепная гипертензия и высокое расположение луковицы яремной вены. Не-пульсирующий тиннитус значительно более распространен, чем пульсирующий, его следует классифицировать по продолжительности, сопутствующим симптомам и казуальным факторам. При остром тиннитусе, сопровождающемся снижением слуха, диагностические и терапевтические мероприятия должны быть неотложными и нацеленными на выявление причин острого снижения слуха.

Пароксизмальный тиннитус может быть симптомом компрессии слухового нерва, синдрома зияния верхнего полулунного канала, болезни Меньера, палатального миоклонуса, мигрени или эпилепсии. Для проведения дифференциальной диагностики этих состояний могут быть показаны МРТ, слуховые вызванные потенциалы, вестибулярные тесты и электроэнцефалография.

Постоянный не-пульсирующий тиннитус может сопровождаться кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью. Причиной кондуктивной тугоухости могут быть отосклероз, различные формы отита или дисфункция евстахиевой трубы. При нейросенсорной тугоухости показаны дополнительные диагностические действия, которые включают МРТ и исследование ото-акустической эмиссии для оценки функции клеток внутреннего уха, в целях установления точной причины расстройства. Тиннитус, сопровождающийся вертиго, характерен для таких патологических состояний, как болезнь Меньера, зияние верхнего полулунного канала или повреждение вестибулокохлеарной системы, и требует детального исследования вестибулярной функции.

Если тиннитус сопровождается головной болью, то с помощью МРТ следует исключить объемное поражение, доброкачественную внутричерепную гипертензию, сосудистые заболевания ЦНС и краниоцервикальные аномалии. При латерализованной головной боли на стороне тиннитуса и сходных временных рамках возникновения следует рассмотреть тригеминальновегетативные синдромы и в случае подтверждения их наличия провести специфическое лечение.

Сопутствующие психиатрические расстройства, такие как депрессия, тревожность и инсомния, необходимо диагностировать и лечить, поскольку они значительно ухудшают качество жизни больных с тиннитусом. Гиперакузия и фонофобия часто наблюдаются совместно с тиннитусом и иногда являются проявлениями тревожного расстройства.

Если тиннитус ассоциирован с болью или дисфункцией структур шеи либо височно-челюстного сустава, то эти системы должны детально исследовать стоматолог и физиотерапевт.

Рекомендованы определенные диагностические тесты в случаях, когда тиннитус возник или резко прогрессировал в течение 3 мес после травмы. Существуют различные механизмы тиннитуса, обусловленного травмой. Показания к проведению дальнейших диагностических процедур зависят от механизма собственно травмы. Следует учесть, была ли это шумовая (механическая) травма уха, головы, шеи или эмоциональная травма либо их комбинация (например, при взрывных ранениях). В случаях посттравматического пульсирующего тиннитуса необходимы безотлагательные диагностические действия, направленные на выявление патологических сосудистых изменений (а именно расслоения сонной артерии).

ЗНАЧИМЫЕ ПУНКТЫ АНАМНЕЗА БОЛЬНЫХ И ТИННИТУСОМ

Фоновые факторы

- Возраст и пол
- Семейный анамнез тиннитуса (родители, сибсы, дети)

Анамнез тиннитуса

- Продолжительность

- Первоначальное возникновение симптомов:

а) постепенное или внезапное?
б) сопутствующие события?

- Изменения слуха, акустическая травма, средний отит, травма головы, хлыстовая травма, лечение зубов, стресс, другое?

- Паттерн:

а) пульсирующий?
б) постоянный или периодический?
в) флуктуирующий или нефлуктуирующий?
г) другое?

- Локализация:

а) правое ухо;
б) левое ухо;
г) оба уха (симметрично);
д) внутри головы

- Громкость: шкала 1-100. Когда лучше и когда хуже?

- Характер звука:

а) чистый тон или шум;
б) неопределенный или полифоничный

- Высота тона: очень высокий, высокий, средний, низкий

- Пропорция времени в состоянии бодрствования когда тиннитус осознается

- Пропорция времени в состоянии бодрствования, когда тиннитус причиняет беспокойство

- Предшествующее лечение тиннитуса (нелеченый, единичные или многократные попытки)

Модифицирующие воздействия

- Естественное маскирование? Музыка, бытовые звуки, другие?
- Аггравация при громком шуме?
- изменяется при движении головой или шеей либо при касании к голове или верхней конечности?
- Влияние ночного и дневного сна на тиннитус?
- Влияние стресса?
- Влияние медикаментов?

Сходные состояния

- Нарушение слуха
- Использование слуховых аппаратов (не используются, левое ухо, правое или оба уха; их влияние на тиннитус)?
- Болезненное восприятие шума или его непереносимость? Боль провоцируемая шумом? Гиперакузия?
- Головокружение или обморочное состояние?
- Заболевание височно-челюстной области?
- Шейная боль?
- Другие болевые синдромы?
- Получает терапию по поводу психиатрического заболевания?

Продолжение читайте здесь: Тиннитус в клинической практике. Часть 2