Специалистам / Практика / Практика (статья)

Психиатрическое обследование. Клиническая оценка

ПсихиатрияЖалобы пациента

Беседа с пациентом – самая важная часть психиатрического обследования (см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»), цель которой является сбор истории болезни и жизни. При опросе врач оценивает содержательность мышления, настроение, направление мыслей, умозаключения и выводы. Некоторые, выявленные при беседе с пациентом симптомы могут быть обусловлены не только психическими расстройствами, но и соматическими.

Тревожное состояние (тревога) характеризуется появлением отрицательных эмоций, связанных с ожиданием неприятных событий. При этом большинство пациентов сами рассказывают о своей тревоге, несмотря на то, что это состояние проявляется соматически (отмечается тахикардия, тремор, повышается потливость и др). Тревожное состояние может быть вызвано иррациональным страхом по отношению к какому-либо событию или объекту (специфическая фобия), а также хронической и беспричинной.

Депрессия может сопровождаться значительно выраженными психическими и соматическими проявлениями. При депрессии отмечается подавленность настроения, нарушение концентрации внимания, отсутствие интереса к окружающему. У таких пациентов настроение может сильно меняться на протяжение дня (однако преобладает состояние печали и подавленности), у некоторых возникают суицидальные настроения, которые нужно своевременно обнаружить и принять соответствующие меры.

Эйфория (благодушное (повышенное) настроение с чувством полного благополучия) – состояние, на которое пациенты жалуются очень редко. При эйфории у пациента отмечается активная (напористая) манера поведения, общее двигательное возбуждение, такие лица грандиозно высказывают планы и идеи.

Навязчивые идеи (обсессии) проявляются мыслями, побуждениями, идеями, упорно вторгающимися в сознание пациента, несмотря на нежелательность и мучительность для больного. Навязчивые мысли могут быть причиной компульсий – определенным «ритуальным», монотонно повторяющимся действиям (например, бесконечное мытье рук). Ярким примером навязчивых мыслей может послужить упорная мысль о супружеской неверности или чьей-либо враждебности.

Бред характеризуется появлением у больного ложного, противоречащего действительности и не подтвержденное убеждение. В таком состоянии возникает убеждение, что окружающая среда (люди, предметы) и события имеют исключительное отношение к пациенту (например, в СМИ наблюдают и комментируют его поступки, пытаются управлять его поведением и др). Отметим, что при депрессивных расстройствах часто наблюдается бред отрицания (например, стихийные бедствия, войны, массовая гибель и т.д.).

Иллюзия – ошибочное восприятие реальных раздражителей. Чаще всего встречаются зрительные иллюзии, возникающие как у здоровых людей, так и лиц с психическими расстройствами.

Галлюцинация (зрительная, вкусовая, обонятельная, слуховая), в отличие от иллюзии, является чувственным восприятием нереальных объектов (например, при сложных парциальных эпилептических припадках). Зрительные галлюцинации бывают оформленные (образ животных или людей, часто устрашающего характера) и неоформленные (отдельные вспышки света). Визуальные галлюцинации чаще обусловлены органическим поражением головного мозга (например, при белой горячке), чем функциональными расстройствами (например, при шизофрении). Слуховые галлюцинации (оформленные и неоформленные) в большинстве случаев возникают при функциональном психозе, а не при органическом поражении мозга. Иногда больные четко слышат разные голоса, которые носят осуждающий (например, при депрессии) или угрожающий, преследующий характер (например, при шизофрении).

При ощущении уже услышанного или увиденного пациентам кажется, что окружающая ситуационная обстановка когда-то точно ими переживалась. У некоторых пациентов наблюдается обратное явление – знакомые явления они ощущают как будто впервые (никогда не слышанного, никогда не виденного). Такие ощущения могут возникать в повседневной жизни, при этом они приобретают явный патологический характер (например, при эпилепсии).

Деперсонализация характеризуется чувством утраты себя как целого. Некоторые пациенты воспринимают себя как сторонние наблюдатели за собой (со стороны). В случае дереализации (аллопсихическая деперсонализация) у больного возникает чувство странности, необычности или полной нереальности всего происходящего. Деперсонализация и дереализация являются симптомами тяжелых тревожных и депрессивных расстройств.

Обследование пациента

Психиатрическое обследования является довольно обширным понятием, подразумевающее большой спектр диагностических мероприятий. Например, физическое состояние пациента может оказывать значительное влияние на психическое состояние, и наоборот – ряд психических патологий могут быть причиной нарушений и отклонений в соматическом статусе пациента. В таких случаях врач проводит сбор анамнеза по общему плану. Однако большинство полученной информации должна анализироваться с учетом психического здоровья больного.

В развитии маниакально-депрессивного психоза и шизофрении большую роль играют наследственные факторы. Обстановка в семье также имеет большое значение в формировании психика. У пациента выясняют, живы ли его родители (если нет, то в каком возрасте они умерли), какими заболеваниями страдают близкие родственники и т.д. Какие взаимоотношения в семье? Отметим, что изучение анамнеза занимает у врача много времени. При этом акцентируется внимание на детстве пациента, учебе в школе, подростковом возрасте, половом развитии, месте работы и др. Особое внимание врача должно быть сосредоточено на симптомах невроза (например, ночной энурез), разводах, частых сменах работы, неспособности поддержания дружеских отношений и т.д. При этом врач должен фиксировать и анализировать не только данные о психических нарушениях, но и соматических заболеваний.

Нужно выяснить, злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли наркотики, транквилизаторы или кодеиносодержащие препараты. К симптомам хронического алкоголизма относятся: употребление алкоголя по утрам, на рабочем месте, в одиночку, хронические запои, частые утренние рвоты.

Информацию об особенностях личности пациента можно получить от близких людей (родственников, друзей) и коллег. Для оценки личностного профиля также можно использовать специальные вопросники (MMPI, HAD, и др). Даже при отсутствии таких опросников охарактеризовать личность пациента позволяет выяснение его отношений в семье, с окружающими, на работе, личных амбиций, целей, жизненных устремлений, способности противостоять стрессам, степени самостоятельности и т.д. (также рекомендуем ознакомиться со статьями: «Большие задачи малой психиатрии», «Диагностика депрессий», «Депрессивные и тревожные расстройства»).

Клинические аспекты

Органические психические расстройства

Органические психические расстройства возникают на фоне специфических морфологических изменений центральной нервной системы. Так, острые формы расстройств (например, делирий) могут быть обусловлены интоксикацией; при этом у больного отмечается возбуждение, нарушение мышления, альтерация сознания, нарушение восприятия (галлюцинации). Отметим, что такую реакцию могут вызывать любые метаболические или структурные повреждения головного мозга (например, травма мозга, острый энцефалит, абстинентный делирий и др). Ярким примером хронического психоорганического расстройства является сосудистая деменция (см статью «Клинические аспекты: Высшие Корковые Функции»).

Функциональные психические расстройства

В случае функциональных психических расстройств специфические метаболические или морфологические причины не выявляются. Отметим, что если при невротических расстройствах критика к своему состоянию сохраняется, то при психических она отсутствует. Однако это различие не является абсолютным.

В случае аффективных расстройств (депрессивных, тревожных, биполярных) основным признаком патологии является нарушение настроения. Навязчивый страх или фобия – одна из форм тревожных расстройств, имеющая иррациональную связь с конкретной ситуацией или определенным объектом. Так, при агорафобии (страх перед открытыми пространствами) у пациента возникает немотивированный страх при выходе из помещения, переходе улицы или при посещении общественных мест.

Депрессивные состояния могут возникать как на фоне неблагоприятных внешних факторов (реактивная депрессия), так и быть обусловлены генетическими или конституциональными факторами (эндогенная депрессия). При гипомании и мании речевое и психомоторное возбуждение выражены в меньшей степени. Если «грандиозные» идеи таких пациентов подвергнуть хоть малейшему сомнения, у них теряется критическое отношение к своему состоянию и возникает бурная реакция.

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный синдром) характеризуется чередованием депрессивных и маниакальных эпизодов. Шизофрения, этиология которой до сих пор неизвестна (известна наследственная предрасположенность к этой патологии), имеет несколько форм. При шизофрении у больного отмечаются следующие симптомы:

• Нарушение поведения: больные «замыкаются», самоизолируются от окружающих
• Расстройство мышления: продуктивные симптомы, такие как «соскальзывание» и «обрыв» мыслей, скачки идей (беспорядочность мыслей), инкогерентность (бессвязность мыслей), конкретизация мышления, бред (идеи отношения)
• Нарушение эмоциональных реакций: эмоции притупляются
• Неадекватное восприятие окружающего (например, галлюцинации)

У некоторых больных может отмечаться кататония (пациент принимает разные позы и замирает в них).

Тревожные расстройства (обсессивно-компульсивные расстройства) характеризуются непроизвольным повторением мыслей, физических или психических действий. Обсессивные пациенты имеют склонность к навязчивым действиям или мыслям, однако их образ жизни при этом не нарушается.

В случае навязчивых состояний действия и идеи выходят из-под контроля психики пациента. Нужно отметить, что навязчивые состояния могут возникать на фоне других психических расстройств. Конверсионное расстройство (истерия) вызывает физикальные симптомы, не имеющих связь с какой-либо определенной системой организма; причину появления этих симптомов невозможно объяснить каким-либо заболеванием – так называемые «мнимые расстройства». При этом пациенты непреднамеренно придумывают симптомы и театрально их демонстрируют. Большинство таких симптомов связаны с нарушениями функции нервной системы – атаксия, акинезия, глухота, слепота, парестезия, паралич, нарушение чувствительности, аносмия. В случае симуляции, наоборот, пациенты осознанно демонстрируют имитируемые расстройства.

Гистрионное (истероидное) расстройство личности отличается от истерии, несмотря на то, что у пациента также могут развиваться конверсионные реакции. При гистрионном расстройстве у больного отмечаются повышенное эмоциональное возбуждение, тщеславие, психическая незрелость, гиперреактивность, театральность поведения для привлечения внимания окружающих и последующим душевным успокоением.