Специалистам / Практика / Практика (статья)

Большие задачи малой психиатрии

Эмоции«Малая» психиатрия, сутью которой и являются пограничные психические расстройства, отображает в миниатюре «Большую клиническую психиатрию» и должна быть предметом особого исследования.
П.Б. Ганнушкин,
«Избранные труды по психиатрии»

Семейные врачи находятся на «передовой» медицины

В большинстве случаев именно семейные врачи первыми приходят на помощь пациенту, в их обязанности входит выявление патологий и первичная постановка диагноза. Поэтому семейный врач должен владеть знаниями практически со всех областях медицины и должен уметь поставить любой нозологический диагноз. Безусловно, дифференциальной диагностикой психических заболеваний и лечением хронических психически больных пациентов должен заниматься специалист. Однако, в рамках программы интеграции «малой психиатрии» в практику семейного врача подразумевается, что доктору предстоит рассматривать неклинические случаи, которые не требуют госпитализации в стационар и жесткого контроля со стороны врача-психиатра. Другими словами - на синдромальном уровне это те случаи, где семейный врач может справиться самостоятельно. Поэтому можно согласиться с тем, что врач семейной медицины - это не только терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, акушергинеколог, но и психиатр, и психолог.

Малая психиатрия предусматривает ведение пациентов, которых большинство. Еще проффесор Сарториус, в 1970-е бывший главой всемирной Ассоциации психиатрии, обратил внимание на то, что сейчас идет перемещение обслуживания этих пациентов со специализированных заведений в общую медицинскую сеть. Поэтому знания, которые должны получать семейные врачи, значительно шире, чем получали раньше врачи-терапевты, кардиологи и пр. Эти знания распространяются и на уровень диагностики, уровень умения использовать скрининговые шкалы, которые предусматривают возможность выявления у данного пациента наличия того или иного психического феномена, синдрома или даже нозологии. Это не диагностика – это использование скрининговых шкал, которое позволяет заподозрить у человека наличие отклонений. В частности, в определенной литературе опубликованы скрининговые шкалы по депрессии. Там приведен несложный опросник, и в конце сказано, что если пациент ответил положительно на 7 и более вопросов, то это означает, что в соматическое заболевание включены психологические механизмы, и пациенту необходимо посоветоваться с медицинским психологом или психиатром. Но это не должно означать, что если пациент ответил на 24 вопроса, то он автоматически получил диагноз «депрессивное расстройство».

Эмоциональные отклонения - это еще не болезнь

Психиатрический диагноз мы ставим только с помощью специального клинического разговора. Нельзя дать человеку скрининговую шкалу и на ее основании сразу ставить диагноз. Шкалы - это вспомогательный инструмент, также как и биохимические анализы и пр. Главное - это правильно поставленные вопросы. Они помогают выявить эмоциональные расстройства, прежде всего - это депрессию, тревогу, фобии и т.д., которые могут развиваться и не просто сказываться на психическом состоянии пациента и ухудшать качество его жизни, но и оказывать влияние на биологические процессы. Например, наличие депрессии средней и тяжелой степени увеличивает вероятность летальности после перенесенного инфаркта миокарда в шесть раз в течение двух недель. Т.е. речь идет об угрозе жизни, поэтому пренебрежительное отношение некоторых к «какойто там депрессии» необоснованно, и может быть опасно для пациента. На течение болезни влияет ряд факторов, не только психическое состояние пациента. Важно, лечилась ли раньше депрессия или нет, если лечилась, то какими методами. Так что психиатрические скрининговые шкалы – это не прихоть.

К сожалению, вся важность и глубина этой проблемы не всегда осознается нашими врачами в силу того, что врачи очень заняты работой по своей основной специальности, бумажной рутиной, которая также входит в обязанности врача. И ставить еще какие-то специальные вопросы из области психиатрии у них нет ни времени, ни желания. Потому что отклониться от стандартного опроса «Где болит, как проявляется, куда иррадиирует» и вдруг спросить: «А как ты вообще живешь?» - это надо преодолеть определенный стереотип и быть готовым к нестандартным ответам. А вдруг человек ответит: «Плохо»? Что потом делать с этим «плохо»? Это предусматривает, что врач должен дальше ставить какие-то специальные вопросы и сталкиваться вплотную с тем, чего не знает. Поэтому врачи неохотно идут на это. Но можно с уверенностью сказать, опираясь на личный опыт авторитетных специалистов, что ситуация уже начала меняться. Врачи больше стали обращать внимание на эту проблему, проводить опросы, назначать препараты, направлять к психологу или психиатру.

Когда следует подумать о психи­ческом расстройстве и возмож­ной консультации психиатра?

Это практический вопрос для врача лю­бой специальности. Первое - это когда жалобы пациента не вписываются в биологическую проекцию пораженного органа, когда жалобы слишком обширные; когда проявляются так называемые «атипические симптомы». Второе - это при проявлении суточных колебаний в самочувствии. Для эмоциональных расстройств характерно именно суточное колебание состояния. При эндогенной депрессии состояние хуже с утра. И это не обязательно настроение, бывает, что наблюдаются соматические расстройства с ярко выраженными суточными колебаниями. Третий случай – это когда нет положительного эффекта от стандартной, протокольно верной, прицельной терапии. Если есть квалифицированно поставленный диагноз, подтвержденный инструментально­диагностическими методами, применены протокольные препараты первого-второго выбора, а эффекта нет, возникает вопрос: «Что происходит?». Возможно, не учитывается эмоциональный компонент состояния пациента. Возможно, он находится в депрессивном расстройстве. Или, к примеру, есть эффект, но происходит быстрый рецидив того же болевого синдрома или распространение соматических симптомов на другой орган. Пациент лечится, достигается какая-то ремиссия, но врач видит его на следующий день уже у другого специалиста, у третьего, у четвертого, у пятого. И получается, что пациент практически не уходит из своей больницы. Пациент четко указывает на то, что, несмотря на восстановление, на явное улучшение биохимических показателей, его состояние остается таким, что он не может выйти на работу. А объяснить этого не может. Т.е. для врача нет объяснения, почему пациент не восстанавливается. На биологическом уровне все хорошо - и все показатели в норме, и болевой синдром исчез. А пациент жалуется на слабость, плохое самочувствие и говорит: «Ну дайте мне еще больничный еще на несколько дней. Чувствую слабость, недомогание. Ну не могу выйти на работу!». Подобное поведение тоже должно насторожить врача. Это основание, чтобы вручить пациенту скриннинговые шкалы или провести клинический опрос. И дальше пойдут уже специальные вопросы: какой у вас сон, как ваша энергетика в течение дня, как ваши эмоции, не потеряли ли вы вес, от чего испытываете удовольствие, какие видите перспективы, сколько длится ваше состояние и т.д. Если подобное состояние длится непрерывно хотя бы минимум две недели, это уже указывает, что у пациента есть эмоциональное расстройство. Вот такие рекомендации могут быть врачам любых специальностей.

Проблемы пациента решит врач-психолог

В идеале семейный врач, выявив пациента с эмоциональными расстройствами, должен передать его специалисту психиатру. Но вопрос состоит в том, пойдет ли пациент? Можно предположить, что у пациента, страдающего бессонницей, это один из популярных симптомов депрессии, наряду с снижением энергетики и потерей веса - есть куча соматических проблем, которые являются для него приоритетными. Он ходит к своему гастроэнтерологу, лежал в кардиологии и вдруг ему говорят: «Давайте мы вас направим к психиатру». Какова реакция пациента? Да он просто не пойдет. Он скажет: «Я не сумасшедший. Это вам, доктор, нужно лечиться». От терапевта он уйдет, а к психиатру не пойдет. И сам собой возникает логический вопрос - а как ему оказать необходимую помощь? Ведь обязанность врача - оказать помощь в полном объеме. И если врач обнаруживает какое-то расстройство, то специфика врачебной профессии предусматривает, что лечащий врач не может это расстройство проигнорировать. Т.е. пусть диагноз врача кардиолога звучит: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и пр., но при этом необходимо дописать еще и наличие синдрома психологического расстройства, например: тревожно-депрессивный синдром. И врач должен оказать помощь и на сердечном уровне, и на эмоциональном уровне. Напомним, что в идеале пациент должен попасть к профильному специалисту, потому что у психиатра больше знаний. Но между врачом-интернистом и психиатром есть другие врачи. Есть, например, медицинский психолог. Это профессия, которая амортизирует слово «психиатрия», дестигматизирует его. Сейчас, медицинские ВУЗы выпускает медицинских психологов, их специальность так и звучит - «врач-психолог», они включены в общесоматическую сеть. Т.е. оптимальный вариант - направить к нему, для пациента это звучит не так травматично, как «психиатр». Эти врачи хорошо подготовлены, они знают патопсихологию, абнормальную психологию и уже могут диагностировать эмоциональное расстройство. Если же такой возможности нет - то для этого выпускаются шкалы, которые с успехом используются во всем мире.

Врачу помогут шкалы

Стандартная шкала PHQ9, ее используют врачи интернисты уже много лет. Недавно была разработана шкала по депрессии, которая уже вошла в многие руководства. Используя эти шкалы, семейный врач может самостоятельно обнаружить синдром и начинать коррекцию. Если же пациент сознательный и не боится, то тогда, конечно, лучше пригласить специалиста. Есть же депрессии, за которые не-психиатру даже браться нельзя. Эти депрессии легко диагностируются, шкала сразу указывает на наличие депрессивного состояния, но начинать ее лечить будет просто опасно. Это случаи, когда пациент уже лечился у психиатра и не известно, чем лечился, как, с какими результатами; это случаи, когда депрессивное расстройство настолько выражено, что проявляются бредовые галлюцинации, психотические включения в депрессию, когда у него есть суицидальные намерения. Когда врачинтернист проводит антидепрессивную терапию, он имеет право выписывать любые препараты. Но если, к примеру, в течение месяца нет эффекта - значит, это более сложный случай и этого пациента в обязательном порядке следует передавать специалисту. Не хочет идти к психиатру - это уже ответственность пациента. Если он представляет опасность для себя или окружающих, то никто не отменял закон о психиатрии. Согласно закону, такой пациент может попасть в систему принудительного лечения. Представьте себе, что пациент пытается повеситься или перерезать себе вены из раза в раз. Оставить все на самотек и ждать, пока родственники обнаружат труп в ванной - не стоит. Т.е. семейный врач может сделать активный вызов психиатра, сообщив, что при посещении он обнаружил тяжелую депрессию с суицидальными намерениями или другое психическое расстройство с агрессивными проявлениями. Например, пациент хочет кого-то убить - здесь тоже не стоит ждать. В таких случаях должен подключаться специалист-психиатр и решать судьбу этого человека.

В обязанности семейного врача также входит ведение пациентов, которые не находятся на стационарном лечении, а живут в условиях семьи или самостоятельно. На первый взгляд, это перекликается с тем вопросом, который обсуждался выше: семейный врач должен работать во взаимодействии с врачом-специалистом. Это должен делать и семейный врач, и специалист, и сестринский персонал. И социальные службы должны заботиться о таком пациенте. Это не значит, что после выписки его из стационара всю ответственность надо переложить на семейного врача. Это был бы нонсенс.

Если пациент попадает в стационар с каким-то тяжелым расстройством, например - с шизофренией, то процесс его лечения длительный, иногда это может длиться всю жизнь. Поэтому, конечно, всю тяжесть ведения психиатрического пациента на плечи врача-интерниста перекладывать никто не собирается. Но специфика работы семейного врача такова, что он должен заботиться о здоровье всей семьи. И если врач приходит в дом, он не может сказать: «Тебя, бабушка, я лечу. И вот эту девочку тоже лечу. А ты лечился в психиатрической больнице, поэтому тебя я осматривать не буду». Врач должен лечить всю семью. Естественно, он наблюдает и этого больного, смотрит, что с ним происходит, следит за динамикой его состояния и в случае необходимости вступает в контакт со своими коллегами. Если пациент ведет себя неадекватно, это уже повод сообщить об этом врачам в диспансер. Возможно, пациент прекратил прием препаратов, а в семье этого не знают или не могут с этим справиться - это уже повод для посещения врачом-психиатром. Таким образом, семейный врач не берет на себя ответственность и не начинает лечить шизофрению, не понимая особенностей нозологии (какая это форма, сколько длится, степень ремиссии, степень закрытости, симуляция-десимуляция и пр.). Но он принимает участие в лечении этого пациента. И это только совместная работа.

О. С. Чабан,
Д.м.н., проф. обшей и медицинской психологии и педагогики НМУ им. А. А. Богомольца,
Зав. отделом пограничных состояний и соматоформных расстройств,
УНИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МОЗ Укораны.