Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осмотр и Пальпация Молочных Желез

Рак грудиПатология молочных желез проявляется болью, появлением уплотнений (узлов), выделениями из сосков. Учитывая тот факт, что в случае возникновения подобных симптомов у женщин появляется страх вероятного хирургического удаления молочной железы, многие из них обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания. Также надо отметить, что онкологическая настороженность врачей общей практики во многих случаях является недостаточной.

Осмотр молочных желез

Врач должен проводить осмотр молочных желез каждый раз, когда проводит обследование органов грудной клетки (см статьи «Осмотр Грудной Клетки», «Пальпация Грудной Клетки», «Перкуссия Грудной Клетки», «Аускультация Легких») даже при отсутствии каких-либо жалоб, особенно у женщин старше 40 лет! Врачи мужского пола по этическим соображениям обследование молочных желез проводят при добровольном согласии пациента и в присутствии среднего медицинского персонала.

Перед менструацией консистенция тканей молочных желез приобретает узловатый характер и железы часто становятся болезненными (при фиброаденозе), поэтому маммологический осмотр рекомендуется проводить примерно через 1-2 недели после окончания менструации.

При осмотре молочных желез женщина должна сесть и вытянуть руки вдоль туловища. Врач оценивает цвет кожи, форму, размеры и симметричность груди. Затем проводится осмотр сосков (форма, размеры, наличие втяжений). В случае обнаружения каких-либо изменений нужно выяснить время их появления. Ареолы в норме имеют розовый цвет, во время первой беременности они темнеют. Потемнение ареол также отмечается при первичной надпочечниковой недостаточности.

Определить изменения формы молочных желез можно путем поднятия руки пациента за голову или путем прижимания кистей рук к бедрам (уперев руки в бока). Таким образом сокращаются большие грудные мышцы и повышается натяжение поддерживающих связок. В некоторых случаях пациента просят встать и немного наклониться вперед (особенно если большой размер молочных желез). Также нужно отметить, что у мужчин соски плоские и расположены на большой грудной мышце.

Пальпация молочных желез

Пальпаторное исследование молочных желез проводится в положении пациента лежа с подложенной под спину в области лопаток валика (подушки), рука со стороны обследуемой железы закладывается за голову. Это положение позволяет тканям молочной железы равномерно распределиться на грудной клетке. Пальпация производится подушечками пальцев, путем круговых движений врач осторожно прижимает ткань железы к поверхности грудной клетки (рисунок 1).

Рисунок 1. Пальпация молочной железы. Циркулярный и радиальный подходы

Последовательно пальпируя всю железу, пальпирующая рука смещается по концентрически сходящимся контурам (кругам) или по радиальным линиям. Систематизированный подход при пальпации позволяет обнаружить даже незначительные уплотнения ткани молочной железы.

В норме консистенция тканей молочной железы ровная, однородная, немного узловатая. Примерно за неделю и во время менструации физиологическая нодулярность (узловатость) железы более выражена, чем в другие дни цикла.

Врач должен пропальпировать добавочную дольку молочной железы, расположенную в области подмышечной впадины. Для этого пациент поочередно закладывает руки за голову. При пальпации большим и средним пальцами добавочная долька определяется как продолжение ткани верхнего наружного квадранта молочной железы, расположенной в направлении вершины подмышечной впадины.

В случае обнаружения разного рода уплотнений или образований, нужно описать следующие характеристики:

• Локализация
• Форма
• Размеры
• Консистенция
• Подвижность
• Болезненность

Отметим, что доброкачественные образования в молочной железе, как правило, двусторонние, множественные, симметричные и часто болезненные.

Пальпация молочной железы у мужчин позволяет дифференцировать истинную гинекомастию от ложной (ложная гинекомастия, или липомастия, часто обусловлена ожирением). Так, при истинной гинекомастии в области ареолы пальпаторно определяется дольчатая ткань молочной железы.

Пальпация сосков

Пальпация сосков проводится с помощью большого и указательного пальца. Ареола исследуется путем передвижения указательного пальца во всей ее окружности. Получить отделяемое из протоков молочной железы можно с помощью массирующих движений по направлению к соску или путем сжимания соска между двумя пальцами, как показано на рисунке 2. Если с помощью этого приема удается получить отделяемое из отверстия протоков, его берут на микробиологический и цитологический анализ.

Рисунок 2. Сдавление соска молочной железы

Пальпация лимфатических узлов

Пальпация подмышечных лимфатических узлов (см статью «Молочные Железы и Женские Половые Органы: Общие Сведения») проводится в положении пациента стоя или лежа. Рука пациента опущена и расслаблена (врач может поддерживать запястье). Врач должен максимально глубоко пальпировать подмышечную впадину по направлению к середине ключицы. При пальпации грудной клетки рука врача перемещается вниз, тем самым пытаясь определить апикальную группу лимфатических узлов. После этого проводится пальпация передней группы лимфоузлов путем захвата передней подмышечной складки.

Центральная группа подмышечных лимфатических узлов пальпируется вдоль боковой поверхности грудной клетки, затем пальпируется латеральная группа лимфоузлов вдоль верхней части плечевой кости. Задняя группа лимфоузлов пальпируется вдоль края широкой мышцы спины (врач находится сзади от пациента). Также исследуется надключичные и подключичные лимфоузлы.

В случае обнаружения патологических изменений лимфатических узлов, врач должен описать следующие характеристики:

• Локализация
• Форма
• Размер
• Консистенция
• Подвижность
• Степень болезненности