Специалистам / Практика / Практика (статья)

Аускультация Легких

АускультацияАускультация органов грудной клетки позволяет определять при дыхании шумы в крупных дыхательных путях, образованные вибрацией голосовых связок турбулентным потоком воздуха. Эти шумы по бронхам распространяются на периферию, где их сильно ослабляет подушка легочной паренхимы, что отличает дыхательные шумы над легкими от шумов над трахеей.

Изменения проводимости дыхательных шумов на поверхности грудной клетки обусловлено следующими факторами:

• Изменения свойств легочной паренхимы
• Обструкция дыхательных путей
• Утолщение грудной стенки

Дыхательные шумы, в соответствии с классификацией ILSA (International Lung Sounds Association – Международная ассоциация легочной аускультации), делят на:

• Основные шумы
• Побочные шумы (хрипы)

Основными вариантами дыхательных шумов считаются:

• Везикулярное дыхание
• Бронхиальное (трахеальное) дыхание

Везикулярное дыхание в норме аускультируется над большей частью легких.  Шумы при везикулярном дыхании определяются на вдохе (точнее – в начальной трети вдоха) и характеризуются как мягкие и дующие (рисунок 1).

Рисунок 1. Везикулярные и Бронхиальные дыхательные шумы (графическое изображение)

Нарушения (ослабление) везикулярного дыхания обусловлено нарушением проходимости бронхов, вызванное эмфиземой легких, бронхиальной астмой или опухолевым процессом.

Немое легкое – астматический статус, представляющий серьезную опасность жизни больного с бронхиальной астмой. Этот симптом возникает при значительном снижении потока воздуха в бронхах настолько, что его недостаточно для возникновения нормального дыхательного шума. Эмфизема легких (особенно буллезная форма) сопровождается значительным ослабеванием дыхательного шума. Равномерное ослабевание везикулярного дыхания происходит в случае утолщения стенки грудной клетки, которое может быть обусловлено как ожирением или хорошим развитием мышц грудной клетки, так и плевральными швартами (утолщение плевры), когда находящаяся в плевральной полости жидкость или воздух нарушают проведение дыхательных шумов на стороне поражения, ослабляя их.

Бронхиальное (трахеальное) дыхание в норме прослушивается при фазе вдоха и при выдохе выдоха (на всем протяжении). От везикулярного дыхания бронхиальное отличается также короткой паузой на высоте вдоха. Проблемы могут отмечаться в случае удлинения фазы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), поэтому более высокий и резкий тембр – главный признак дыхательных шумов при бронхиальном дыхании (эти шумы аускультируются над крупными бронхами и трахеей, например, над межлопаточным пространством и грудиной). Такие шумы легко имитировать, если дышать открытым ртом, при этом кончик языка касается твердого неба.

При разных заболеваниях бронхиальное дыхание определяется над теми участками легких, где есть условия для нормального проведения дыхательных шумов на поверхность грудной клетки (например, при консолидации легочной ткани, обусловленной пневмонией, пневмофиброзом или ателектазом.

Проведение дыхательных шумов безвоздушной легочной тканью происходит только в тех случаях, когда не нарушена проходимость приводящего бронха (если приводящий бронх заблокирован (опухолью или слизистой пробкой), над очагом уплотнения легочной ткани дыхательные шумы либо резко ослабленные, либо вообще не определяются.

Если у пациента из-за предполагаемой пневмонии над сегментом или долей легкого отмечается ослабленной дыхание, для эффективной аускультации нужно, чтобы он откашлялся. При санации бронхов (например, после кашля) над этой зоной дыхание восстанавливается в том случае, когда изменения обусловлены обтурацией бронха слизистой пробкой. Исключением из этого правила являются верхние доли легких, так как в случае консолидации легочной ткани в этой зоне почти всегда аускультируется бронхиальное дыхание (в этом случае шумы проводятся в непосредственной близости с трахеей (рисунок 2).

Рисунок 2. Бронхиальное дыхание над верхней долей легкого (при консолидации)

То есть, бронхиальное дыхание определяется при сегментарной и долевой пневмонии, если сохранена проходимость приводящего бронха. При абсцессе легкого над областью поражения за счет перифокального воспаления тоже аускультируется бронхиальное дыхание. Этот вариант дыхания также прослушивается над зоной легкого, поджатого скопившейся в плевральной полости жидкостью, при пневмофиброзе, при таких патологиях заднего средостения, как увеличение лимфоузлов, нейрогенные опухоли и др (в этом случае бронхиальное дыхание может аускультироваться над телами позвонков, начиная с C7 и ниже – симптом Д’Эспина).

Уплотнение легочной ткани (например, при крупозной пневмонии), проводимость звуков сильно увеличивается – определяется бронхофония (прослушиваются отдельные слоги) и шепотная или голосовая пекторилоквия (целые слова, произнесенные шепотом или голосом). При усиленной бронхофонии шумы приобретают дребезжащий характер и гнусоватый оттенок (в этом случае гласная «и» звучит как «э»), напоминая козье блеяние – эгофония, которая часто аускультируется над верхней границей плеврального выпота. Пекторилоквии и феномены бронхиального дыхания, как правило, сочетаются и в сомнительных случаях дополняют друг друга. Если скопление жидкости или воздуха в плевральной полости препятствуют проведению звука, бронхофония ослабевает (при этом часто происходит аналогичное изменение голосового дрожания).

Побочные хрипы и дыхательные шумы делят на:

• Сухие хрипы
• Влажные хрипы
• Шумы трения плевры

Сухие хрипы – продолжительные звуковые феномены, длительностью более ¼ секунды, аускультируемые преимущественно при вдохе. Возникновение сухих хрипов обусловлено вибрацией стенок суженных бронхов во время прохождения воздуха (в соответствии с законом Бернулли – скорость воздушного через полую трубку понижает в этой трубке давление, что приводит к втяжению стенок во внутрь). Так как стенки бронхов обладают определенной упругостью, во время выдоха они вибрируют, тем самым образуя характерные звуки – сухие хрипы. В случае уменьшения объема легких просвет легких тоже сокращается, что повышает вероятность появления сухих хрипов на выдохе. Рене Лаэннек сухие хрипы характеризовал следующим образом:

• Свистящие хрипы (возникают в мелких бронхах)
• Гудящие хрипы

Для обозначения обструкции бронхов не применяют термин бронхоспазм, так как сужение бронхов обусловлено многими факторами: изменения слизистой оболочки вследствие воспаления, чрезмерное выделение мокроты, трахеобронхиальная дискинезия, спазм гладкой мускулатуры. При бронхиальной астме экспираторные сухие хрипы в большинстве случаев определяются на фоне снижения пиковой скорости выдоха до 50% от нормы (см статью «Анализ внешнего дыхания»). Менее выраженная обструкция бронхов характеризуется экспираторными сухими хрипами в положении больного лежа или при форсированном (резком) выдохе. При нарастании обструкции бронхов хрипы становятся более политональными, аускультируются в обеих фазах дыхания, продолжительность хрипов увеличивается.

Отметим, что при немом легком (тяжелой форме бронхиальной астмы со значительным ограничением проходимости воздуха) сухие хрипы могут исчезать. Поэтому, когда во время приступа бронхиальной астмы над легкими отмечается уменьшение хрипов, это не всегда является признаком улучшения состояния пациента. В этом случае для объективной оценки состояния пациента применяют анализ газового состава артериальной крови, пикфлоуметрию и измерение кислородного пульса.

Рассеянные сухие хрипы, обусловленные отеком слизистой оболочки бронхов, могут прослушиваться на ранних стадиях сердечной астмы (сердечной недостаточности, кардиогенный отек легких). Локальные сухие хрипы (особенно монотональные и которые аускультируются в обе фазы дыхания) типичны при опухолевом стенозе бронхов.

Свистящие хрипы при вдохе (стридор) относится к дистанционным хрипам – его хорошо слышно невооруженным ухом. Для этого пациент должен глубоко подышать глубоким ртом. Инспираторные сухие хрипы, возникающие на вдохе, как и стридор, являются признаком обструкции верхних отделов дыхательных путей (главных бронхов, трахеи или гортани). При этом состояние пациента может быть тяжелым, особенно при инфекционных патологиях или аллергиях (например, отек Квинке), когда происходит отек гортани.

Единичные пищащие сухие хрипы могут прослушиваться при фиброзе легких или экзогенном аллергическом альвеолите на пике вдоха.

Влажные хрипы – прерывистые звуковые явления, длительностью до ¼ секунды. В большинстве случаев влажные хрипы обнаруживаются без каких=либо проблем (более 90% определяется при вдохе). Трудности аускультации возникают при попытке дать этим хрипам дополнительные характеристики: глухие или звонкие, мелко-, крупно- или среднепузырчатые и др (такая характеристика не имеет большого диагностического значения). Тем не менее, врач должен различать две основные категории влажного хрипа:

• Мелкопузырчатые хрипы
• Крупнопузырчатые хрипы

Мелкопузырчатые влажные хрипы напоминают звуки, возникающие при трении волос между пальцами возле уха. Эти хрипы возникают при разлипании стенок альвеол и мелких бронхов, спадающихся в конце выдоха (в большей степени при заболеваниях легких и в меньшей степени – у здоровых людей при поверхностном дыхании). Так как бронхи разлипаются на вдохе раньше, чем альвеолы, начально-инспирационные хрипы возникают при патологии дыхательных путей (например, хроническом обструктивном бронхите), а конечно-инспираторные (крепитирующие) хрипы характерны для поражения респираторных отделов легких (например, фиброз легких или пневмония). Такая разница очень важна для дифференциации обструктивной и рестриктивной болезни легких (рисунок 3).

Рисунок 3. Мелкопузырчатые влажные хрипы (графическая характеристика)

Воспаление легких характеризуется типичной аускультативной картиной, состоящей из ряда последовательных стадий, которые необходимо учитывать при постановке диагноза (рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика аускультативной картины при пневмонии

Важно обратить внимание на то, что при пневмонии влажные хрипы очень хорошо выслушиваются (также воспаление легких характеризуется быстрым изменением симптоматики, в отличие от рентгенологических признаков). Также врач должен оценивать локализацию хрипов: при бронхоэктазах и пневмонии хрипы в большинстве случаев односторонние и ограниченные, при пневмосклерозе и отеке легких – над нижними отделами обоих легких.

Хрипы могут исчезать под действием гравитационных факторов при изменении положения тела у пациентов с сердечной недостаточностью и фиброзом легких (поворотах туловища, наклонах вперед). При этом наибольшая динамика отмечается картина пневмосклеротических хрипов. У некоторых больных в нормальном состоянии прослушиваются единичные влажные хрипы над нижними отделами легких (часто после сна), которые исчезают после нескольких покашливаний или глубоких вдохов.

Affrictio pleurae – шум трения плевры, обусловленный трением воспаленных листков плевры во время дыхания, напоминающий скрип снега или звук трения новой кожи. Характер шума трения плевры можно воссоздать, если ладонь плотно приложить к уху и потереть ее тыльную сторону пальцами другой руки. Шум трения плевры аускультируется в обе фазы дыхания (чаще на пике вдоха и начале выдоха). В некоторых случаях при выслушивании создается впечатление, что мембрана фонендоскопа трется о кожу пациента. Также этот шум может напоминать влажные хрипы (отметим, что истинные влажные хрипы меняют характер шума после кашля). Такие пациенты часто жалуются на боль во время дыхания в том месте, где определяется шум трения плевры (при поверхностном дыхании шум трения плевры не аускультируется). Воспаление плевры чаще всего возникает вследствие пневмонии или инфаркта легкого.

При накоплении экссудата в плевральной полости шум трения плевры исчезает, однако после разрешения плеврита возникает вновь.

В большинстве случаев диагноз ставится на основании жалоб пациента, физикального обследования и анамнеза (см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»). Типичная комбинация физикальной симптоматики и клинической картины дают возможность врачу идентифицировать многие патологии, такие как пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и инфаркт легкого. Обратим внимание, что клиническая картина злокачественной патологии легких может напоминать пневмонию, плеврит, ателектаз или абсцесс легкого, а иногда симптоматика может быть вообще незначительной. А при туберкулезе, когда «много видно, мало слышно», для постановки диагноза необходимо назначать дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. Также серьезную диагностическую проблему представляет воспаление легких (особенно пневмония у лиц пожилого возраста).