Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осмотр Грудной Клетки

ЭмфиземаПри эмфиземе или повышенной воздушности легких у больных отмечается бочкообразная форма грудной клетки – увеличение передне-заднего размера грудной клетки (иногда на фоне потери общей массы тела пациента). При этом у больного укорачивается трахея над яремной вырезкой (менее 3-х поперечных пальцев) и происходит инспираторной втяжение трахеи из-за уплощения купола дифрагмы – симптом Кэмпбелла (Campbell).

Еще один признак уплощения диафрагмы – сужение эпигастрального угла (образован двумя реберными дугами) на вдохе (в нормальном состоянии этот угол увеличивается) – симптом Хувера (Hoover).

Pectus excsvatum (воронкообразная форма грудной клетки) обусловлена западением мечевидного отростка и грудины (рисунок 1). Это состояние может быть причиной смещения границ сердца. В большинстве случаев такие пациенты не нуждаются в специальном лечении.

Рисунок 1. Воронкообразная грудная клетка

Pectus carinatum (килевидная деформация грудной клетки) – выпячивание реберных хрящей и грудины (рисунок 2), обусловленное тяжелым течением бронхиальной астмы у детей (при соответствующем и своевременном лечении патология обратима).

Рисунок 2. Килевидная грудная клетка

Сколиоз (искривление позвоночника в горизонтальной плоскости), кифоз (искривление позвоночника во фронтальной плоскости) или длительная патология подлежащей легочной ткани приводит к уплощению грудной клетки. Одной из возможных причин развития легочного сердца или дыхательной недостаточности у пациентов в возрасте 30-40 лет может быть выраженный кифосколиоз, часто сочетающийся с нейродегенеративными патологиями (например, атаксия Фридрейха).

Многие рестриктивные и обструктивные легочные патологии проявляются выраженным втяжением надключичных ямок и межреберных промежутков на вдохе, а обструкция дыхательных путей – их выбуханием. Типичный признак болезни Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрит) – «бамбуковый» (прямой, не сгибающийся) позвоночник. Иногда встречаются горбатые пациенты, вследствие ранее перенесенного туберкулеза позвоночника.

Болезнь Рандю-Ослера характеризуется образованием телеангиэктазии на грудной стенке. Расширение вен на боковых отделах грудной клетки – симптом нарушения оттока крови по нижней полой вене и цирроза печени. Подкожная (хирургическая) эмфизема (воздух в подкожной клетчатке) часто возникает при спонтанном пневмотораксе, тяжелых приступах бронхиальной астмы или травмах грудной клетки. По мере развития подкожной эмфиземы кожные покровы шеи и верхней половины туловища вздуваются (в тяжелых случаях площадь вздутия может достигать паховой области), придавая больному вид борца сумо. Отметим, что это состояние не представляет угрозы жизни пациента. При пальпации подлежащая ткань издает характерные трескучие звуки.

В некоторых случаях при пневмотораксе воздух из альвеол попадает в средостение, что приводит к пневмомедиастинуму (эмфизема средостения). В этом случае аускультируется характерный медиастинальный хруст, синхронный с сердечным ритмом – симптом Хаммена. Рентгенологическое исследование показывает типичное просветление – полоска вдоль сердечной тени (см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум»).

ВАЖНО!!! Если Частота Дыхания в покое превышает показатель 30 вдохов в минуту у взрослых и 40 – у детей – это ТАХИПНОЭ – симптом многих патологических состояний

Так, тахипноэ возникает почти во всех случаях пневмонии. То есть, если у пациента спокойное дыхание, предположение пневмонии маловероятно. Частое дыхание может наблюдаться при гипервентиляционном синдроме. Дыхание Куссмауля (глубокое, шумное дыхание) возникает у пациентов в состоянии метаболического ацидоза, обусловленного почечной недостаточностью, диабетическим кетоацидозом, передозировкой аспирина (синдром Рейе у детей), отравлением алкоголем.

Частое и глубокое дыхание (без ортопноэ) – один из основных симптомов ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии). При этом нужно обратить внимание на ритм дыхания. Так, периодическое дыхание или дыхание Чейн-Стокса представляет собой четко обозначенные периоды усиленных дыхательных движений, после которых следует период ослабления, краткий период апноэ, а потом – новый дыхательный цикл. Периодическое дыхание возникает при метаболических расстройствах, застойной сердечной недостаточности, нарушениях центральных механизмов регуляции процесса дыхания (как правило, при патологии полушарий головного мозга на фоне сохранения стволовых функций).

При инсульте и менингите у больного отмечается атаксическое дыхание (дыхание Биота) – хаотичные дыхательные движения. Апнейстическое дыхание – брадипноэ с короткими остановками дыхания на пике судорожного вдоха, - симптом инфаркта моста мозга.

Врач должен отмечать продолжительность фазы вдоха и выдоха пациента. Нормальное соотношение этих фаз составляет 1:2 или 2:4. Затруднения выдоха отмечаются при обструктивных нарушениях вентиляции – фаза вдоха сокращается, выдоха – увеличивается, - в результате, соотношение фаз составляет 1:4. Исследование форсированного выдоха позволяет установить увеличение фазы выдоха до 6 секунд и дольше (нормальное время выдоха – до 2 секунд).

Симметричное или одностороннее ограничение экскурсии грудной клетки определяется пальпаторно. В нормальном состоянии на вдохе диафрагма опускается, а передняя брюшная стенка расширяется наружу. На возможную патологию грудной клетки указывает преимущественно брюшной тип дыхания (типичное явление при болезни Бехтерева, плевральных болях и др). Значительное вздутие живота, паралич живота или перитонит характеризуются преимущественно грудным типом дыхания. Абдоминальный парадокс – опасный симптом дыхательной недостаточности, характеризующийся втягиванием брюшной стенки на вдохе во внутрь.

Тетраплегия, сопровождающаяся параличами мускулатуры грудной клетки, может быть причиной возникновения грудного парадокса – парадоксальное спадение грудной клетки, обусловленное опущением диафрагмы на вдохе. Флотирующая грудная клетка – парадоксальные дыхательные движения пораженной области грудной клетки, обусловленные окончатым переломом ребер по нескольким направлениям (например, после непрямого массажа сердца). Такие травмы могут вызвать тяжелую дыхательную недостаточность.

«Синюшные отечники» и «Розовые пыхтельщики» - термины, которыми описывают больных с разными видами дыхательной недостаточности. Так, «синюшные отечники» имеют цианотичный вид (из-за гипоксии) и периферические отеки, обусловленные сердечной недостаточностью. У «синюшных отечников» наблюдается незначительная одышка, всегда присутствуют симптомы хронического бронхита, а в период обострения появляются сильно выраженные цианоз, кашель (с гнойной мокротой), симптомы гиперкапнии (тремор, головная боль, спутанность речи, беспокойство и др). У «розовых пыхтельщиков» отсутствует цианоз, на вид они худые, при диагностике у них обнаруживают симптомы эмфиземы легких, незначительный кашель. Основная жалоба «розовых пыхтельщиков» - одышка при физических нагрузках. У них значительно увеличивается нагрузка на дыхательную мускулатуру. При этом отмечаются незначительные изменения газового состава крови.