Специалистам / Практика / Практика (статья)

Молочные Железы и Женские Половые Органы: Общие Сведения

ОвуляцияМолочные железы, являющиеся отличительной чертой млекопитающих, у женщин имеют коническую форму и могут быть немного ассиметричными. Каждая молочная железа прилегает к большой грудной мышце и частично к передним зубчатым мышцам грудной клетки на уровне II-VI ребер.

При описании молочная железа условно делится горизонтальной и вертикальной линиями на 4 квадранта (разделительные линии проходят через сосок). Добавочная долька молочной железы у многих женщин расположена в подмышечной впадине. Каждая молочная железа состоит из 15-20 железистых долей, которые окружают соединительная и жировая ткани (рисунок 1).

Рисунок 1. Молочная железа

Молочную железу поддерживают связки, образованные из соединительной ткани. Эти связки тянутся к подлежащей фасции большой грудной мышцы. Каждая доля имеет выводной проток, который открывается на поверхности соска. Выводные протоки окружены миоэпителиальными клетками, которые могут сокращаться, тем самым обеспечивая прохождение грудного молока в область ареолы соска, где выводные протоки образуют млечные синусы (sinus lactifer). В коже околососкового кружка (areola mammae) и самого соска (papilla mammae) имеются пучки гладких мышечных клеток, сокращение которых делает сосок более упругим и приводит к увеличению его размеров.

Околососковый кружок имеет более выраженную пигментацию. У некоторых женщин на околососковом кружке хорошо видны выбухающие железы Монтгомери (железы околососкового кружка, представляющие собой протоки видоизмененных сальных желез). Примерно у 2% женщин вдоль молочных линий тела, расположенных в направлении от подмышечных впадин до паховой области могут быть добавочные соски или добавочные молочные железы. Такая аномалия должна насторожить врача в отношении вероятного врожденного порока сердца.

В случае развития рака молочной железы метастазирование происходит сначала в региональные лимфоузлы. Поэтому при каждом обследовании необходимо проводит осмотр этой группы лимфатических узлов (см статью «Общий Осмотр: Лимфоузлы»), так как это позволяет диагностировать патологический процесс, а также определить его стадию, прогноз и определить дальнейшую тактику диагностики и лечения.

Почти все лимфатические сосуды в молочной железе расположены вдоль кровеносных сосудов. При этом лимфатические сосуды имеют больший диаметр и имеют анастомозы, причем в пределах одной и противоположной сторон. От латеральных отделов молочной железы отток большей части лимфатической жидкости происходит в подмышечные лимфоузлы, от медиальных отделов – в лимфоузлы, расположенные вдоль внутренней артерии молочной железы.

Подмышечные лимфоузлы состоят из нескольких групп, каждую из которых необходимо тщательно исследовать при осмотре. Также нужно обратить внимание на тот факт, что большое количество анастомозов лимфатических сосудов предрасполагает раннему и обширному метастазированию в случае рака молочной железы. Поэтому при патологии одной молочной железы часто отмечается поражение подмышечных лимфоузлов с противоположной стороны, подключичных и надключичных групп лимфатических узлов, а также лимфоузлов в брюшной полости.

В пубертатном периоде формирование железистой ткани молочной железы зависит от трофического влияния прогестерона и эстрогенов. Не зря молочные железы считают «зеркалом эндокринной системы». В период беременности под действием высокого уровня эстрогенов, прогестерона, пролактина и плацентарного лактогена (или плацентарного соматомаммотропина) железы увеличиваются. При этом ареола и сосок темнеют, через тонкую кожу просвечиваются расширенные вены. Во время грудного кормления сосание ребенка стимулирует рефлекторную реакцию, вызывающую синтез пролактина и окситоцина (окситоцин – гормон, вызывающий сокращение матки и миоэпителиальных клеток протоков молочной железы (ducti lactiferi)), что позволяет поддерживать лактацию. Суточный объем лактации в период кормления грудью в норме составляет примерно 1 литр. После прекращения грудного вскармливания, лактация постепенно прекращается.

Физическое и психическое развитие в детском возрасте регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Пик развития достигается в пубертатном периоде (периоде полового созревания) и характеризуется значительным ростом, набором массы тела, развитием вторичных половых признаков, а также возникновением либидо. У девочек возраст начала пубертатного периода довольно вариабельный, но, как правило, половое созревание у современных девочек-подростков подвержен значительно акселерации (то есть, наступает в более раннем возрасте, чем 150-200 лет назад). Специалисты утверждают, что это явление обусловлено улучшением качества питания и жизненных условий.

Масса тела выступает одним из основных триггеров (пусковых факторов) полового развития подростков. Так, у девочек с излишней массой тела менструации начинаются в более раннем возрасте, чем у худых. А выраженный дефицит массы тела, обусловленный, например, тяжелой патологией или неврогенной анорексией (см статью «Оценка Жалоб Пациента: Отсутствие Аппетита (Анорексия)»), задерживает наступление месячных или приводит к серьезным нарушениям их цикла.

Менархе (первые месячные) появляются в среднем в 12,5 лет и примерно к 14-15-летнему возрасту у большинства менструальный цикл становится регулярным.

Стадии (степени) полового созревания определяются развитием следующих вторичных половых признаков:

• Ma – развитие молочных желез
• P – рост волос на лобке
• Ax – рост волос в подмышечных впадинах

Отечественные и зарубежные специалисты по-разному обозначают степень развития вторичных половых признаков. Если большинство отечественных специалистов отсчет полового созревания начинают с нулевой стадии (Ma0P0Ax0), то зарубежные специалисты используют систему, в которой отсчет полового созревания начинается с пубертата (Ma1P1Ax1) (По Таненру (Tanner), 1970) (рисунок 2).

Рисунок 2. Стадии полового развития у девочек по Таннеру

Начало пубертатного периода обусловлено активацией нейрогуморальных систем. В активации гипоталамуса, секретирующего гонадолиберин (гонадотропин-рилизинг-фактор (гормон) или гонадорелин), главную роль играет кора головного мозга. Гонадолиберин, попадая в переднюю долю гипофиза, активирует синтез половых гормонов гипофиза (гонадотропов). У детей выработка гонадолиберина подавлена. Именно процесс полового созревания свидетельствует об активации секреции гонадотропин-рилизинг-фактора (рисунок 3).

Рисунок 3. Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система

Импульсная (циклическая) выработка рилизинг-фактора влияет на цикличность выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ) аденогипофизом. ФСГ и ЛГ активизируют секрецию половых гормонов в яичниках.

Эстрогены (женские половые гормоны) влияют на развитие вторичных половых признаков и функционирование репродуктивной системы. Эстрогены в развивающихся яичниках у подростков стимулируют формирование молочных желез. В препубертатном периоде у девочек молочная железа представлена соском. По ходу полового развития ткани молочной железы разрастаются, увеличиваются размеры ареолы и соска.

Рост лобковых волос как у женщин, так и у мужчин, зависит от уровня андрогенов надпочечников (на рост лобковых волос у мужчин также влияют андрогены яичек). У женщин лобковые волосы на животе образуют треугольник, вершина которого обращена вниз.

Циклический характер выделения фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов влияет на степень концентрации этих гормонов в крови. В ответ на уровень гормонов происходит овуляция (это также влияет на циклические стадии изменений в структуре эндометрия) (рисунок 4).

Физиология менструального цикла

Рисунок 4. Физиология менструального цикла

Каждый цикл сопровождается возникновением чувствительности нескольких первичных фолликулов к действию фолликулостимулирующего гормона, но до стадии овуляции созревает только один фолликул (рисунок 5).

Рисунок 5. Граафов пузырек (созревание)

Примордиальный фолликул представляет собой крупную яйцеклетку, окруженную плоским фолликулярным эпителием. Фолликулостимулирующий гормон стимулирует в созревающем фолликуле пролиферацию слоя зернистых клеток, которые выделяют фолликулярную жидкость, содержащую большое количество эстрадиола (фолликулярная жидкость накапливается в полости зрелого фолликула). По мере развития фолликул постепенно достигает поверхностного слоя яичника. Размеры созревшего фолликула в среднем составляют 2-3 см, его окружает наружная тека (соединительнотканная оболочка).

Концентрация фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в крови достигает своего пика в середине цикла. В этом периоде под действием лютеинизирующего гормона начинается овуляция (разрыв стенки фолликула) – яйцеклетка и фолликулярная жидкость попадает в брюшную полость. А на месте лопнувшего фолликула остается углубление, заполненное кровью, где формируется циклическое corpus luteum (желтое тело) (рисунок 4). Желтое тело секретирует основной половой гормон второй фазы менструального цикла – прогестерон. Зернистые клетки желтого тела имеют ЛГ-рецепторы, которые связывают хорионический гонадотропин, синтезируемый эмбриональными синцитиотрофобластами. И если яйцеклетка не оплодотворяется, хорионический гонадотропин не продуцируется, и к 23-му дню менструального цикла желтое тело регрессирует – замещается соединительной тканью, формируя беловатое тело (corpus albicans). При этом концентрация прогестерона в крови снижается, возобновляется продукция фолликулостимулирующего гормона – начинается новый цикл. В этом периоде происходит спазм артериол поверхностных слоев слизистой оболочки матки, эндометрий отторгается, возникает физиологическое кровотечение (менструация).

Примерно к 40-летнему возрасту количество созревающих фолликулов снижается настолько, что синтез женских половых гормонов становится недостаточным – это начало климактерического периода, который через несколько лет приведет к менопаузе (полному прекращению менструаций).

Начальные этапы климактерии сопровождаются компенсаторным повышением уровня секреции фолликулостимулирующего гормона, направленного на стимуляцию созревания фолликулов. Но со временем компенсаторные факторы ослабевают, появляются ановуляторные циклы (без овуляции и развития желтого тела) с нерегулярными месячными. Примерно к 50-летнему возрасту у многих женщин месячные полностью прекращаются.

Потеря регулирующего механизма обратной гормональной связи вызывает повышение уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Эти показатели используются для диагностики климактерического периода и менопаузы (рисунок 6).

Рисунок 6. Менопауза (схематическое изображение)

Снижение выработки эстрогенов вызывает атрофию половых органов, молочных желез, способствует развитию остеопороза. А такое явление в этом периоде, как нарушение сосудистого тонуса многие женщины ощущают, как приливы жары.

ПРОДОЛЖЕНИЕ СМ ЗДЕСЬ: «Женские Половые Органы: Общие Сведения»