Специалистам / Практика / Практика (статья)

Сердечно-сосудистая система: Diagnostic Modus Operandi

КардиологияЖалобы пациента

Чаще всего пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение, боли в области грудной клети, боли в нижних конечностях (промежуточная хромота) и обмороки. Также у таких больных отмечается цианоз, слабость (при синдроме малого выброса) и отеки ног. Анамнез и тщательный опрос пациента помогает в диагностике патологии сердечно-сосудистой системы (см статьи «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом» и «Опрос Пациента»).

Описывая симптомы боли, врач должен отмечать следующие моменты:

• Локализация боли в области грудной клетки (за грудиной, область сердца и др)
• Характер боли (периодическая или постоянная)
• Интенсивность боли
• Продолжительность боли
• Иррадиация боли
• Зависимость интенсивности боли при движениях (объем движений)
• Возникновение боли ночью (во время сна)

Если пациент предъявляет жалобы на одышку или сердцебиение, нужно определить:

• Симптомы приступодобные или постоянные
• Степень тяжести приступа
• Продолжительность
• Зависимость от эмоционального состояния (стресс, эмоции, переживания и др)
• Зависимость от приема пищи
• Зависимость от положения тела (горизонтального положения)

Нужно выяснить, в каких частях тела пациент ощущает пульсацию. Кроме этого, у больных сердечно-сосудистыми патологиями могут возникать нетипичные ощущения:

• Замирание сердца или ощущение его остановки
• Нарушения в работе сердца
• Ощущение тяжести в области грудной клетки
• Возникновение безотчетного страха (иногда страха смерти)

Опрос пациента дает возможность определить условия и время возникновения симптомов (жалоб). Как правило, патологические признаки возникают вследствие эмоциональных или физических нагрузок. Также врач должен определить наркологический статус пациента (алкогольная и наркотическая зависимость) и его семейные отношения. Рекомендуется определить родственников, которые имеют авторитет при принятии решений (например, в случае необходимости провести какие-либо срочные лечебные мероприятия, хирургическое вмешательство или реанимацию).

Семейный анамнез часто позволяет заподозрить наследственную этиологию заболевания (особенно при артериальной гипертензии, семейной гиперхолистеринемии, ишемической болезни сердца, серповидно-клеточной анемии, гипертрофической кардиомиопатии). Нужно выяснить причины смерти близких родственников, особенно тех, кто умер в молодом возрасте (например, ранняя смерть близкого родственника от инсульта указывает на возможный риск развития артериальной гипертензии, внезапная смерть в молодом возрасте – на сердечную аритмию, гипертрофическую кардиомиопатию, синдром Романо-Уорда). Род занятия (профессия) пациента имеет важное значение (особенно при инфаркте миокарда), так как для ряда профессий выдвигаются определенные требования к состоянию здоровья.

Необходимо всегда брать во внимание кардиотоксическое действие алкоголя, наркотических средств (особенно кокаина) и никотина (ишемическая болезнь сердца) (тем более, когда инфаркт миокарда развивается в молодом возрасте). Кроме этого, некоторые лекарственные препараты могут быть причиной развития сердечной недостаточности (например, β-блокаторы, тироксин, доксорубицин и др). Врач должен выяснить, какие болезни пациент перенес ранее; определялись ли у него шумы в сердце; если да, то в каком возрасте (например, если шумы обнаружили сразу после рождения, это указывает на врожденный порок сердца; в молодом возрасте – на ревматический порок, а в пожилом – на дегенеративные изменения клапанов миокарда).

Общий осмотр пациента

Общий осмотр пациента – важный элемент в диагностике общих заболеваний, сопровождающихся патологией сердечно-сосудистой системы (например, синдром Марфана, синдром Тернера и др). Процедура осмотра подразумевает оценку следующих показателей:

• Положение тела пациента
• Тон голоса (например, при митральном стенозе у больного появляется охриплость)
• Выражение лица (испуг, беспокойство)
• Тип личности (психологический)

Типичными признаками патологии сердечно-сосудистой системы являются:

• Периферические отеки
• Симптом Лукина (точечные кровоизлияния в переходной складке века)
• Липоидная дуга роговицы
• Складка Франка (поперечная складка мочки уха) (рисунок 1)
• Ксантелазмы (рисунок 2)
• Сухожильные ксантомы
• Митральная бабочка (рисунок 3)

Рисунок 1. Складка Франка

Рисунок 2. Ксантелазмы

Рисунок 3. Митральная бабочка на лице

При осмотре нужно обращать внимание на состояние кожного покрова. У пациента на коже грудной клетки в области сердца могут быть рубцы после хирургического вмешательства (аортокоронарное шунтирование, комиссуротомия, трансплантация сердца и др). У астеников можно наблюдать выступающий из-под кожи имплантированный электрокардиостимулятор (в аксиллярной или подключичной области). Температура кожи, наряду с интенсивностью мочеотделения, является индикатором состояния периферического кровотока.

При тяжелом состоянии у пациентов возникает акроцианоз (периферический цианоз) или центральный цианоз (синюшный язык). В случае обнаружения центрального цианоза следует провести тест Льюиса (Lewis) – при центральном цианозе после массажа мочек ушей они остаются синюшными, тогда как при периферическом цианозе синюшность исчезает.

При сердечной недостаточности ладони пациента, как правило, холодные и влажные. Теплые и влажные ладони – характерный признак тиреотоксикоза, который может обуславливать как сердечную недостаточность, так и мерцательную аритмию. Расщепленные кровоизлияния под ногтевыми пластинками могут возникать как при элементарной травме ногтя, так и вследствие инфекционного эндокардита. Симптом «барабанных палочек» также является признаком инфекционного эндокардита, а также врожденных синих пороков сердца.

Исследование пульса

Фаза систолы сопровождается выбросом крови из миокарда в аорту, формируя таким образом пульсовую волну. Во время исследования пульса врач должен внимательно осмотреть и пропальпировать артерии, определить феномен «пляски каротид» (визуализируемая в области шеи пульсация общих сонных артерий), а также определить пульсацию:

• Arteria carotides (сонная артерия пальпируется большим пальцем, путем осторожного прижатия к щитовидному хрящу; рисунок 4)
• Arteria temporalis (поверхностная височная артерия)
• Arteria subclavia (подключичная артерия)
• Arteria brachialis (плечевая артерия пальпируется большим пальцем, обхватив локоть пациента – рисунок 5)
• Arteria radialis (лучевая артерия пальпируется кончиками II-IV пальцев)
• Arteria femoralis (бедренная артерия с обеих сторон пальпируется в положении пациента лежа на спине в месте по центру расстояния от лонного сращения до передне-верхней ости подвздошной кости)
• Arteria poplitea (подколенная артерия пальпируется в глубине подколенной ямки путем обхвата коленного сустава с обеих сторон таким образом, чтобы пальцы одной руки помогали углубится в подколенную ямку пальцам другой руки и, таким образом, определить пульсацию артерии; рисунок 6)
• Arteria dorsalis (дорсальная артерия или артерия тыла стопы пальпируется латеральнее сухожилия большого пальца стопы)
• Arteria tibialis (задняя большеберцовая артерия пальпируется позади медиального надмыщелка)

Рисунок 4. Пальпация сонной артерии

Рисунок 5. Пальпация плечевой артерии

Рисунок 6. Пальпация подколенной артерии

При исследовании пульса путем пальпации врач оценивает ритм и частоту сердечных сокращений, отмечая такие характеристики пульса, как ритм (с обозначением типа аритмии), наполнение, напряжение, скорость, величина, дикротии (раздвоение пульсовой волны). При нормальном пульсе (без аритмии) частота сердечных сокращений в минуту определяется путем подсчета ударов пульса за 6 секунд, умноженная на 10.

Показатель частоты сердечных сокращений в норме имеет довольно широкий диапазон: от 40 ударов в минуту во время сна до 180 ударов в минуту при интенсивной физической нагрузке. Патологической ЧСС считается в том случае, когда частота пульса не соответствует метаболическим потребностям организма.

Некоторые специалисты определяют характер аритмия, обращаясь к пациенту с просьбой простучать (по столу) ритм ударов сердца, которые он ощущает во время приступа. В некоторых случаях при исследовании пульса самому врачу рекомендуется отбивать основной сердечный ритм пациента ногой (по типу метронома). При экстрасистолии такой способ дает возможность дифференцировать, например, желудочковую экстрасистолу (ритм сохраняется, врач легко подстраивается под основной ритм) от наджелудочковой экстрасистолы (отмечается характерный сбой ритма после экстрасистолы) (рисунок 7).

Рисунок 7. Ритм сердечных сокращений (графическое изображение). А – желудочковая экстрасистола. Б – наджелудочковая экстрасистола

При исследовании пульса врач отмечает состояние артерий (жесткие или мягкие, извитые или неизвитые, узловатые). Отдельное внимание нужно обращать на височные артерии. Так, жесткие артерии – одна из причин ложной артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста. В случае подозрения на повреждение плечевых артерий или аорты (например, неспецифический аортоартериит или болезнь Такаясу) следует для сравнения пропальпировать пульсацию лучевых артерий на обеих руках (одновременно). Чтобы исключить коарктацию аорты, необходимо сравнить пульс на бедренной и лучевой артериях (в нормальном состоянии пульсация бедренной артерии незначительно опережает пульсацию лучевой артерии) (рисунок 8).

Рисунок 8. Пальпация лучевой и бедренной артерий

Специалисты проводят следующую процедуру: одновременно пережимают большой палец ноги и большой палец руки, после чего ослабляют давление (для проведения этого исследования необходимо использовать секундомер). При коарктации аорты кровообращение в большом пальце ноги восстанавливается дольше, чем в большом пальце руки.

Определить степень облитерации при патологии периферических сосудов можно путем проведения пальпации артерий на ногах.

Измерение артериального давления

Измерение артериального давления по Короткову подразумевает определение звуковым методом диастолического (минимального) и систолического (максимального) артериального давления. Учитывая доступность, точность и простоту этого метода, его успешно применяют во всем мире на протяжение многих десятилетий (с 1905 года, когда этот методы был опубликован на научной конференции Военно-медицинской академии наук). Уже в конце 20-го столетия эксперты Всемирной организации здравоохранения за этим методом закрепили название «русский метод».

Измерение артериального давления лучше всего проводить с помощью стетофонендоскопа и сфигмоманометра Рива-Роччи: манжетка накладывается на плечо (ширина манжетки для взрослых составляет 13 см), затем в нее нагнетается воздух. Когда давление внутри манжетки превышает систолическое давление в плечевой артерии, в лучевой артерии пропадает пульс. По мере снижения давления воздуха в манжете, кровь преодолевает место сужения артерии, и в момент систолы возникает турбуленция, при которой возникают низкочастотные тоны (звуки), выслушиваемые с помощью фонендоскопа в области локтевого сгиба (эти звуковые колебания называют «тоны Короткова»).

Первичный осмотр у врача-кардиолога подразумевает измерение артериального давления как на руках (в локтевой ямке), так и на ногах пациента (в подколенной ямке).

В норме показатель артериального давления на руках не должен превышать значение 120/80 мм рт ст, на ногах показатель систолического давления в норме превышает показатель такового на руках на 20 мм рт ст.

Рука, на которую накладывается манжета, должна быть освобождена от одежды. Манжету оборачивают вокруг плеча пациента таким образом, чтобы расстояние между локтевым сгибом и нижним краем манжеты составляло примерно 2-3 сантиметра. Во время измерения артериального давления у лежачего больного, рука с манжетой не должна опираться на кровать. Рука пациента и манометр должны быть расположены на уровне сердца. Пациент должен быть расслаблен. Нагнетать давление в манжету надо быстро, а снижать медленно (со скоростью примерно 2-3 мм/с).

Сначала определяют уровень систолического артериального давления с помощью пальпации – врач отмечает показатель давления, при котором на лучевой артерии пульс исчезает при нагнетании воздуха и опять появляется при снижении давления в манжете. Эту процедуру нужно проводить потому, что у некоторых пациентов (особенно с излишней массой тела) отмечается феномен аускультативного провала (auscultatory gap) – временное исчезновение звуковых тонов на фоне снижения давления в манжете, что может быть причиной ложного определения уровня артериального давления (систолического и диастолического).

После этого применяют аускультативный способ исследования, путем выслушивания тонов Короткова (без мембраны). При этом в манжету нагнетается воздух до уровня примерно на 20-30 мм рт ст выше систолического давления, значение которого было получено с помощью пальпаторного исследования, затем воздух из манжеты постепенно выпускают. В момент возникновения звуковых тонов отмечается показатель систолического давления, а момент их полного исчезновения – показатель диастолического давления (рисунок 9).

Рисунок 9. Тоны Короткова

Оценка югулярного давления

Для оценки функций правых отделов миокарда следует оценить пульсацию вен шеи: правая внутренняя яремная вена в данном случае выполняет роль своего рода манометра, с помощью которого можно определить давление в правом предсердии. При этом мышцы шеи пациента должны быть полностью расслаблены, дыхание спокойное, голова немного повернута в правую сторону (рисунок 10).

Рисунок 10. Осмотр шейных вен

В норме давление в правом предсердии соответствует показателю давления кровяного столба, значение которого составляет 10-12 см. Учитывая тот факт, что внутренняя яремная вена не визуализируется, степень наполнения ее кровью оценивают по ундуляции (колебанию, а не пульсации) кожи над ней. Отметим, что ундуляция вен, в отличие от пульсации сонных артерий, более нежная и имеет два пика (лучше определяются коллапсы – отрицательные пульсовые волны), не чувствуется при пальпации и исчезает при надавливании на кожу над ключицей.

Если во время осмотра пациент находится в вертикальном положении, ундуляция верхней яремной вены в норме не определяется, а в положении лежа под углом 30-45° - определяется только в области надключичной ямки.

Величина центрального венозного давления оценивается по верхнему уровню ундуляции яремной вены, который принято измерять от угла грудины (значение фиксируется в сантиметрах) (рисунок 11). Нормой считается значение до 4 сантиметров.

Рисунок 11. Измерение венозного давления в яремных венах

Симптом Плеша – повышение уровня ундуляции вен шеи, которое происходит вследствие надавливания ладонью на область печени. При этом кратковременное повышение (до 5 секунд) считается нормой. При застойной сердечной недостаточности такое повышение продолжается на протяжении всего времени давления на область правого подреберья.

Косвенная оценка величины центрального венозного давления проводится с помощью приема Гартнера – по высоте подъема правой руки пациента над уровнем угла грудины, при этом вены кисти спадаются. У лежачих больных для оценки ЦВД используют прием Реклингхаузена – одну руку пациент кладет вдоль туловища на кровать, вторую – на бедро. Врач осматривает вены обеих рук и сравнивает их кровенаполнение – при повышенном центральном венозном давлении вены кисти, расположенной на бедре, остаются наполненными.

Анализ венозных ундуляций в клинической практике впервые успешно применил Karel Frederik Wenckebach (Карел Фредерик Венкебах), который представил описание предсердно-желудочковой блокады миокарда за 2 года до того, как Willem Einthoven (Виллем Эйнтховен) внедрил в практику метод электрокардиографии в 1903 году.

В норме венозный пульс имеет 3 подъема и 2 коллапса (рисунок 12). Чтобы их идентифицировать нужно одновременно пальпировать левую сонную артерию.

Рисунок 12. Венозный пульс

Первая положительная волна «a» определяется перед пульсацией сонной артерии (сначала наблюдается подъем кожи в области над правой ключицей), потом пульсация сонной артерии – своего рода индикатор сокращения правого предсердия. Момент закрытия трехстворчатого (трикуспидального) клапана отражает волна «c». Волна «x» - первая отрицательная волна, которая совпадает с пульсацией сонной артерии и является индикатором расслабления правого предсердия. После пульсации сонной артерии и II тона следует вторая положительная волна «v», которая демонстрирует наполнение правого предсердия. Вторая отрицательная волна – волна «y» - демонстрирует опустошение правого предсердия сразу после открытия трикуспидального клапана.