Специалистам / Практика / Практика (статья)

Кардиология: Оценка Жалоб и Анамнеза

КардиологияБоль в области грудной клетки – наиболее значимая жалоба пациентов, и не только из-за того, что почти 50% обращений к кардиологам связано именно с этим симптомом, но и из-за того, что этот признак может быть предвестником угрожающего жизни больного состояния. Предъявляемые пациентами жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, их характеристики, а также особенности сбора анамнеза описаны в статьях «Сердечно-сосудистая система: Diagnostic Modus Operandi» и «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом».

Основные причины боли в грудной клетке:

1. Патология сердечно-сосудистой системы
2. Болезни легких
3. Патологии пищеварительной системы
4. Заболевания грудной клетки

Стенокардия (angina pectoris или грудная жаба) вызывает боль, обусловленную преходящей ишемией сердца, вызывающей дефицит миокарда в кислороде из-за нарушения коронарного кровообеспечения (такая боль часто связана с физическими нагрузками). При стенокардии боль появляется, как правило, на пике физической нагрузке, имеет сжимающий (давящий) характер и длится в течении 2-5 минут. Типичным местом локализации боли при стенокардии является загрудинное пространство.

Боль при стенокардии не имеет точного описания. В большинстве случаев больные не могут точно указать на место боли, так как это висцеральная боль – диффузное, неопределенное, без четкой локализации болевое ощущение, которая не всегда обусловлена повреждением тканей или органов. Такие пациенты часто сжимают руку в кулак и прикладывают к грудине – именно этот жест (симптом Левина) является типичным примером языка жестов (невербальной коммуникации) между больным и врачом (рисунок 1).

Рисунок 1. Симптом Левина – типичный признак стенокардии

Большинство пациентов с жалобами на стенокардию также страдают атеросклерозом одной или нескольких коронарных артерий – ишемическая болезнь сердца (ИБС). Иногда стенокардия может возникать по другим причинам, например, при гипертрофической кардиомиопатии, воспалении артерий, аортальном стенозе, мышечных мостиках, синдроме Бланда-Вите-Гарланда (аномальных отхождениях левой венечной артерии от легочной артерии) и др.

Если боль за грудиной возникает в состоянии покоя – это характерный признак нестабильной (прогрессирующей) стенокардии или инфаркта миокарда.

Отметим, что боль при инфаркте сердца обусловлена ишемией жизнеспособного миокарда – такая боль гораздо интенсивнее и более продолжительная, чем при стенокардии, и часто сопровождается повышенным потоотделением, чувством тревоги и страха смерти, тошнотой и рвотой. При таких симптомах больной нуждается в оказании СРОЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ!

Артериосклероз Менкеберга (изолированный аортальный стеноз) проявляется тетрадой симптомов:

1. Стенокардия напряжения
2. Обмороки при физических нагрузках
3. Сердечная недостаточность
4. Желудочно-кишечные кровотечения

Расслаивающаяся аневризма аорты (расслоение аорты) характеризуется болями в груди, похожими на инфарктные, с тем отличием, что при расслоении аорты боль стремительно достигает пика и иррадиирует в область спины. Эти симптомы возникают на фоне артериальной гипертензии или синдрома Марфана. При разрыве аорты может возникнуть осложнение – разрыв синуса Вальсальвы (синуса аорты) или правой коронарной артерии с последующим развитием инфаркта нижней стенки миокарда и томпонады сердца.

Перикардит (воспаление перикарда) в большинстве случаев возникает при тромбоэмболии легочной артерии, бактериальном или вирусном поражении серозных оболочек, инфаркте миокарда или хронической почечной недостаточности (уремии). При перикардите пациенты жалуются на боли за грудиной (боль усиливается при глубоком дыхании и облегчается при наклоне туловища вперед). В отличие от боли при стенокардии, перикардиальные боли не возникают при физических нагрузках, а обусловлены, как правило, определенными движениями (положениями) туловища. В некоторых случаях перикардиальные боли иррадиируют в левое плечо. В случае развития инфаркта, такие боли могут быть предвестником cardiorrhexis (разрыва миокарда).

К патологиям легких, вызывающих боль в груди, относят тромбоэмболию легочной артерии, пневмоторакс (в том числе и пневмомедиастинум – см статью «Рентгенография: Травмы грудной клетки. Пневмоторакс. Пневмомедиастинум»), сухой плеврит. Отметим, что у больных легочным сердцем (Поссельт) может возникать гиперцианотическая стенокардия (angina hypercyanotica). А пневмоторакс может возникать в виде осложнения при бронхиальной астме, туберкулезу, хронической обструктивной болезни легких, пневмоцистной пневмонии (при СПИДе), муковисцидозе. Кроме этого, рецидивы пневмоторакса могут возникать при болезни Марфана. В этом случае у пациентов резко возникает одышка и боль в области грудной клетки. В случае обнаружения симптома Хаммена (медиастинального хруста при пневмомедиастинуме) необходимо исключить возможный разрыв пищевода, который может возникать из-за сильной рвоты.

Вирусное поражение межреберных мышц также может быть причиной возникновения боли в грудной клетке (например, болезнь Борнхольма или плевродиния).

При тромбоэмболии легочной артерии не существует характерных симптомов, позволяющих достоверно установить диагноз «ТЭЛА». Тем не менее, при этой патологии больные часто жалуются на кашель, одышку, потливость, чувство тревоги, боль в области грудной клетки, кровохарканье. При перикардите, особенно обусловленного острой ревматической лихорадкой, больные жалуются на невозможность разгибания шеи.

К патологиям пищеварительной системы, часто вызывающих боль за грудиной, относят гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром полного или пучащего желудка (синдром Ремхельда или холецисто-кардиальный синдром), эзофагоспазм (диффузный спазм пищевода). В этом случае боли возникают либо во время приема пищи, либо после; усиливаются в положении лежа и сопровождаются отрыжкой кислым. Нужно отметить, что ишемию миокарда могут стимулировать панкреатит и холецистит.

Кардиалгия (кардиалгический синдром) – боль, обусловленная патологией грудного отдела позвоночника или грудной клетки. Такая боль обычно продолжительная (несколько дней), характеризуется тянущими или ноющими ощущениями в области грудной клетки, которые усиливаются при определенных движениях, глубоком дыхании, а также при пальпации (что очень важно при диагностике).

Еще одной причиной боли в грудной клетке может быть тромбофлебит поверхностных вен. Чаще всего эта патология проявляется в виде «покалываний» в области сердца (больной чувствует внезапные колющие боли). Такие боли кратковременные, рецидивирующие. Однако прогноз при этой патологии – благоприятный.

Среди причин, вызывающих боль в области грудной клетки, нужно отметить синдром Титце (реберный хондрит), плече-кистевой синдром Стейнброкера (синдром «плечо-кисть») и опоясывающий лишай, которые могут возникать у пациентов в постинфарктном периоде.

Одышка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в большинстве случаев возникает при нагрузке, в покое она усиливается в положении лежа (феномен ортопноэ). NYHA (New York Heart Association – Кардиологическая ассоциация Нью-Йорка) подразделяет одышку, ограничивающую физическую активность пациента при сердечной недостаточности, на 4 функциональных класса. Несмотря на это, практикующие врачи характеризуют одышку ориентирами, которые более понятны пациентам (например, больной может без остановки подняться на один этаж или больной спит на трех подушках и т.д.). Таким образом врач может более точно оценить динамику состояния пациента.

Ортопноэ возникает у больных при патологии левых отделов миокарда. Специалисты предполагают, что феномен ортопное вызван увеличением венозного возврата к миокарду и возбуждением J-рецепторов легочных капилляров в положении лежа. Такие пациенты просыпаются от приступа удушья – им надо сесть, чтобы облегчить дыхание (так называемая «пароксизмальная ночная одышка»). Это состояние сопровождается пароксизмальным кашлем – сначала сухим, потом с выделением розовой пенистой мокроты (в легких возникают влажные хрипы, происходит отек лекгих).

Феномен правостороннего трепопноэ часто обуславливает развитие правостороннего гидроторакса у пациентов, страдающих одышкой.

Одышка, обусловленная заболеваниями легких, часто сопровождается сухими хрипами в грудной клетке. Одышка, обусловленная констриктивным перикардитом, патологией правых отделов сердца (ТЭЛА, легочное сердце), врожденными пороками сердца со сбросом крови справа-налево, в большинстве случаев не сопровождается ортопноэ. Как правило, у таких больных отмечаются симптомы застоя в большом круге кровообращения и тахипноэ.

Периодическая одышка может выступать эквивалентом стенокардии, миксомы левого предсердия или быть признаком пароксизмальной аритмии. При неврозах и психогенной одышке у пациента отмечается неудовлетворенность вдохом и потребность сделать глубокий вдох.

Наиболее частая причина хронической постоянной одышки в покое – эмфизема легких; возможными причинами также могут быть ожирение и анемия.

Для постановки диагноза в каждом отдельном случае врач должен учитывать анамнез и результаты исследований (в том числе физикальных и лабораторных).

Под понятием «сердцебиение» подразумевается ощущение пациентом собственного биения сердца, которое может быть нерегулярным или регулярным, ритмичным или аритмичным, частым или замедленным. В каждом конкретном случае врач должен понять, что именно пациента понимает под «сердцебиением». Так, экстрасистолия вызывает ощущение нарушения в функции миокарда, которое связано не с самой экстрасистолой, а следующего за ней сокращения большего ударного объема. При этом пациенты отмечают, что их сердце «останавливается» или «выскакивает из груди». Врач должен выяснить условия возникновения такого приступа.

Например, экстрасистолы больные чувствуют на фоне медленного сердцебиения (во время отдыха), а пароксизмальную тахикардию, наоборот, при физической нагрузке, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, деконгестанты и другие симпатомиметики) или больших доз чая, кофе, алкоголя, шоколада. Аритмия может осложнятся кардиогенным шоком, отеком легких или потерей сознания (приступ Морганьи-Адамса-Стокса). Нужно определить продолжительность приступа аритмии. Некоторые больные для купирования приступов нарушения ритма сердца используют вагусные приемы (погружение лица в холодную воду, прием Вальсальвы и др).

Синкопа (обморок) – кратковременная потеря сознания, обусловленное нарушением мозгового кровообращения. Чаще всего возникает простой или рефлекторный (вазовагальный) обморок (а также разные его варианты, связанные с мочеиспусканием и др). Наиболее распространенные причины обморока – вертебробазилярная недостаточность, постуральная гипотензия и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Вазовагальный обморок возникает при рефлекторной брадикардии и вазодилатации (нарушении контроля тонуса периферических сосудов и стимуляции блуждающего нерва). Предвестниками вазовагального обморока являются бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, тошнота. Это состояние быстро проходит, если больной принимает горизонтальное положение (лучше с приподнятыми ногами). Обморок может произойти при стрессе, гипертермии (перегревании организма), сильной боле и др. Известны случаи, когда вазовагальный обморок возникает при потреблении холодной жидкости (глоссофарингеальный обморок), при кашле, во время мочеиспускания (у мужчин пожилого возраста). Важно учитывать синдром каротидного синуса, когда обморок возникает при резких поворотах шеи (например, во время завязывания галстука или бритья).

У лиц пожилого возраста может возникать идиопатический ортостатический обморок (состояние усугубляется при приеме мочегонных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и др). Нужно отметить, что особую опасность представляет эффект первой дозы таких препаратов. Еще причиной снижения венозного возврата может быть длительное пребывание больного в вертикальном положении. К неврологическим патологиям, приводящим к обмороку, относится ортостатическая гипотензия при наследственной миелоэнцефалопатии (синдром Шая-Дрейджера).

К патологиям миокарда, вызывающих обморочное состояние без предвестников, относят аортальный стеноз, первичную легочную гипертензию, миксому левого предсердия, гипертрофическую кардиомиопатию, аритмии.

Дифференциальная диагностика синкопа проводится с гипогликемией, судорожным синдромом (эпилепсия), гипервентиляционным синдромом, головокружением при болезни Меньера.

Перемежающаяся хромота сопровождается болями в ногах при ходьбе. Как и стенокардия, такая хромота обусловлена поражением артерий (в большинстве случаев атеросклеротического генеза). При этом больные жалуются на боли в мышцах бедер, ягодиц, икроножных мышц. Отметим, что перемежающаяся хромота встречается в основном среди мужчин и лиц, которые много курят длительное время.