Специалистам / Практика / Практика (статья)

Органы Дыхания: Оценка Общего Осмотра

Болезни легкихПроводя общий осмотр пациента, врач отмечает характер дыхания (спокойное или затрудненное, учащенное или редкое, поверхностное или глубокое). Например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациента отмечается поверхностное дыхание (такое впечатление, что больной дышит из положения глубокого вдоха, а выдох происходит через полусомкнутые губы («пыхтящее дыхание»). Больные ХОБЛ в положении стоя часто принимают позу «кучера» (опираются руками о стол или какую-либо поверхность), а сидя – наклоняют туловище вперед, опираясь руками на колени (также см статью «ХОБЛ – смертельная угроза» и «Лечение ХОБЛ»).

Пневмонии или начальные этапы отека легких сопровождаются частым, поверхностным дыханием. Обструкция бронхов – свистящие хрипы, удлиненный выдох, характерное щелканье при дыхании открытым ртом, а обструкция верхних отделов дыхательных путей – стридором (свистящие хрипы при вдохе); при этом большинство пациентов принимают вынужденное положение тела.

У больных бронхиальной астмой тяжелый приступ удушья (когда показатель объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1; см статью «Анализ внешнего дыхания») снижается до 30% от нормы) сопровождается подключением к акту дыхания грудино-ключично-сосцевидных мышц (длительное течение патологии приводит к гипертрофии этих мышц – их толщина превышает толщину большого пальца руки больного).

Симптом «барабанных палочек» (см статью «Осмотр Пациента: Органы Дыхания») часто развивается на фоне гипертрофической легочной остеоартропатии, характеризующейся болями крупных суставов (голеностопных, коленных, лучезапястных). Отметим, что такие боли возникают не из-за артрита, а из-за поражения костной ткани, формирующей сустав (при этом рентгенологическое исследование демонстрирует уплотнение надкостницы трубчатых костей). В большинстве случаев причиной этого состояния является паранеопластический синдром, обусловленный плоскоклеточным раком легкого.

Цианоз развивается в случае повышения уровня восстановленного гемоглобина в капиллярной крови выше 50 г/л, что обусловлено насыщением гемоглобина кислородом ниже 85%. Таким образом, при полицитемии порог развития цианоза снижет, а в тяжелых случаях анемии он не развивается. Цианоз бывает центрального и периферического генеза. Центральный цианоз возникает при тяжелых патологиях легких (фиброз легких, ХОБЛ) и сердца (сердечная недостаточность). В этом случае левые отделы сердца покидает синюшная кровь, при этом, несмотря на то, что кожные покровы больного становятся синюшными, цианоз легче всего определяется при осмотре языка.

Акроцианоз (периферический цианоз) обусловлен замедлением кровотока по сосудам, в результате чего повышается экстракция кислорода крови тканями. В этом случае левые отделы сердца покидает алая кровь. Акроцианоз характеризуется синюшностью кончиков пальцев ног и рук, при этом цвет слизистой оболочки языка остается нормальным. Периферический цианоз развивается после длительного пребывания на холоде или купания в холодной воде (в этом случае конечности холодные на ощупь), при патологии периферических сосудов (например, при синдроме Рейно), шоке, сердечной недостаточности.

Иногда цианоз может возникать при образовании сульфгемоглобина или метгемоглобина (патологических пигментов крови) из-за нарушения обменных процессов или при приеме некоторых лекарственных средств (в этом случае парциальное давление кислорода артериальной крови остается в норме – см статью «Физиология дыхания (газообмен в легких)»).

Тремор (дрожание конечностей) у пациентов с патологией легких в большинстве случаев возникает из-за передозировки ингаляционных симпатомиметиков. Гиперкапния (чрезмерное накопление углекислого газа в организме; см статью «Анализ газов артериальной крови») развивается при значительной обструкции бронхов и утомлении дыхательной мускулатуры; характеризуется хлопающим тремором рук (астериксисом) и симптомами вазодилатации (головная боль, изменения пульса, влажная и теплая кожа, отек дисков зрительных нервов).

Парадоксальный пульс – разница между систолическим давлением на вдохе и выдохе более 10 мм рт ст; при этом на вдохе у пациента пульс может ослабевать или полностью исчезать. Отметим, что в нормальном (здоровом) состоянии также наблюдается незначительное снижение систолического давления на вдохе, но в случае патологии разница более выражена (например, при тяжелом приступе бронхиальной астмы, констриктивном перикардите или тампонаде сердца).

Рефлекс Бейнбриджа (стойкая синусовая тахикардия) обусловлен развитием легочного сердца и повышением давления в правом предсердии у больных хронической обструктивной болезнью легких. Повышение давления в яремных венах обусловлено декомпенсацией легочного сердца и гипертрофией правого желудочка, вызванных нарушением структуры и/или функций легких, кроме эпизодов, когда изменения в легких являются следствием первичного поражения левых камер или врожденных пороков сердца.

Хроническая обструктивная болезнь легких – типичная причина хронического легочного сердца

Механизм развития хронического легочного сердца обусловлен рефлексом Эйлера-Лильестранда (гипоксическая легочная вазоконстрикция) и ремоделированием сосудов. Впервые нарушение капиллярного русла при эмфиземе легких описал в 1877 году Эдуард Изаксон. Основные признаки декомпенсации легочного сердца:

• Периферические отеки
• Пульсация в эпигастральной области (sub scrobiculus cordis), обусловленная гипертрофией миокарда
• Гепатомегалия (как правило, больше увеличивается левая доля печени)

Недостаточность функции 3-створчатого клапана при дилатации правых камер миокарда проявляется:

• Систолическая пульсация печени
• Положительный венозный пульс (увеличение амплитуды v-волны венозного пульса)
• Определение систолического шума в области аускультации 3-створчатого клапана

Основные признаки повышенной воздушности легких:

• Приглушенные тоны сердца
• Опущение печени

Самый надежный признак легочного сердца – высокое давление в яремных венах.

Синдром сдавления верхней полой вены чаще всего обусловлен раком легких, реже – опухолями и фиброзным медиастинитом, лимфогранулематозом. Новообразования в легких оказывают давление на верхнюю полую вену, сдавливая ее в месте впадения в правое предсердие, в результате наблюдается соответствующая клиническая картина (рисунок 1):

• Коллатеральное расширение вен передней грудной стенки
• Отек шеи и лица (пациент жалуется, что воротник рубашки стал мал)
• Хемоз – отек конъюнктивы (возникает как на фоне сдавления верхней полой вены, так и при дыхательной недостаточности)
• Характерное набухание вен шеи с исчезновением их ундуляции
• Образование венозного рисунка на грудной клетке

Рисунок 1. Синдром верхней полой вены

Синдром Горнера, проявляющийся сухостью кожи, односторонним миозом, птозом верхнего века и энофтальмом), часто обусловлен патологией симпатического ствола при опухоли Панкоста (бронхогенном раке верхушки легкого). Иридоциклит (передний увеит) часто возникает на фоне туберкулеза или саркоидоза. Белесоватые бугорки на глазном дне отмечаются при милиарном туберкулезе. Отек диска зрительного нерва возникает в результате гиперкапнии или в случае метастатического поражения головного мозга.

В нормальном состоянии надключичные лимфоузлы не пальпируются – их увеличение является патологическим признаком. Лимфоузлы Труазье и Вирхова, расположенные слева, легко пальпируются при вдохе. Верифицирование диагноза осуществляется с помощью гистологического исследования биоптата лимфатического узла. Чаще всего увеличение лимфоузлов при патологии легких обусловлено туберкулезом, саркоидозом и раком.

При туберкулезе легких лимфатические узлы мягкие, иногда нагнаиваются и образуют свищи – золотуха. В конце воспалительного процесса лимфоузлы могут кальцифицироваться. Пораженные метастазами лимфатические узлы имеют плотную структуру, они спаяны с кожей и друг с другом.

Первичный туберкулез и ранние стадии саркоидоза довольно часто сопровождаются острой узловатой эритемой. Отличительными признаками узловатой эритемы являются:

• Типичная локализация в области голеней
• Боль в области поражения
• Быстрая смена цвета дерматоза (от ярко-красного до синего и красно-желтого)

При тяжелом течении у больного развивается синдром Лефгрена – узловатая эритема, боли в суставах и повышение температуры тела.

Lupus pernio (ознобленная волчанка) – типичный симптом саркоидоза, при котором кожа в области носа приобретает мясистую структуру и характерный синюшно-багровый или фиолетовый оттенок. Симптом Даля (Dahl) (появление гиперпигментированных (темных) пятен на коже бедер в области коленей или мозолей при частом упоре на них локтей) часто возникает в тяжелых случаях бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

Атопия характеризуется возникновением типичных признаков:

• Заметные складки под глазами – складки (линии) Денни-Моргана (line Dennie-Morgan)
• Шершавая кожа в области латеральной поверхности бедер и дельтовидных мышц – keratosis pilaris (фолликулярный кератоз)
• Увеличивается количество кожных линий в области ладоней

Менее специфичными симптомами атопии, которые особенно часто отмечаются у лиц молодого возраста, являются:

• Светлая кожа
• Розовая кожа в области щек
• Холодные конечности (стопы и кисти)

К другим дерматологическим признакам патологии легких можно отнести везикулы (герпетические высыпания) при одностороннем болевом синдроме в области грудной клетки, а также метастатические кожные узлы, образующиеся у многих больных бронхогенным раком легкого.