Медицина / Патология / Патология (статья)

ХОБЛ – смертельная угроза

ХОБЛЧто такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)?

В программе «GOLD» (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких), основанной на докладе рабочей группы Национального института сердца, легких и крови и Всемирной организации здравоохранения, дано следующее определение ХОБЛ: «ХОБЛ характеризуется ограничением потока воздуха, которое обратимо не полностью. Его ограничение, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов».

Распространенность

ХОБЛ, являясь одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, представляет значимую медицинскую и социальную проблему. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, до 2030 года ХОБЛ станет третьей болезнью в мире, которая вызывает наибольшее количество смертей.

Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения, тогда как согласно данным международных исследований, ХОБЛ встречается у 4—6% взрослого населения, что, по всей вероятности, свидетельствует о низком уровне выявляемости этого заболевания. Имеющиеся данные о распространенности ХОБЛ не отражают истинного положения в связи с тем, что болезнь, как правило, распознается на поздних стадиях заболевания.

Распространенность ХОБЛ значительно выше среди рабочих, контактирующих в своей профессиональной деятельности с органической и неорганической пылью (хлопковой, мучной, асбестовой, кварцевой, угольной) или токсическими газами (аммиаком, хлором, озоном, кислотами, газами, образовавшимися при газо- и электросварке).

По статистике, в Украине от ХОБЛ страдает около 1% населения. В то же время, по неофициальным данным, эта цифра не совсем корректна, поскольку статистика ведется лишь с 2009 года. На самом деле украинцев, страдающих от этого недуга, около 6% от общего количества жителей страны.

Определение ХОБЛ

Ключевыми положениями определения ХОБЛ являются: клиническая картина, патофизиологические механизмы, морфологические изменения, факторы риска.

Патофизиологические механизмы: обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких.

Патогенетически уменьшение бронхиальной проходимости обусловлено бронхоспазмом, отеком слизистой, обтурацией слизью просвета бронхов, коллапсом мелких бронхов на выдохе и склерозом стенки бронхов. Учитывая главное — функциональный критерий ХОБЛ, а также патогенез заболевания, основные усилия врачей направлены на уменьшение бронхиальной обструкции при проведении бронхолитической терапии. Однако со временем функциональное (обратимое) ограничение потока переходит в не обратимое и проявляется нарастающей одышкой.

Основные признаки нарушения ФВД:

1. изменение экспираторной части кривой «поток-объем»;
2. снижение соотношения ОФВ/ФЖЕЛ < 70%;
3. снижение постбронходилатационного значения ОФВ1 < 80% от должной величины;
4. регрессия этих показателей;
5. нарушение газообменной функции легких.

Морфологические изменения: хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы (особенно респираторных бронхиол), существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Факторы риска, главными из которых являются:

1. активное и пассивное табакокурение;
2. длительное воздействие на дыхательные пути поллютантов;
3. загрязнение воздуха в атмосфере и внутри помещений;
4. наследственная предрасположенность.

ХОБЛ возникает только у части лиц (около 15%), которые длительное время курят, что наводит на мысль о том, что существует какой-то фактор, вызывающий повреждение дыхательных путей. Согласно некоторых данных, для развития ХОБЛ при курении необходима генетическая предрасположенность к поражению бронхо-легочного дерева.

Установлено, что обострения ХОБЛ четко связаны с выбросами в атмосферу двуокиси серы и азота.

Клиническая картина: продолжительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в терминальной стадии — тяжелая дыхательная недостаточность и хроническое декомпенсированное легочное сердце.

По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев ХОБЛ диагностируется своевременно, а в Украине эти цифры еще ниже. К факторам, объясняющим высокую частоту гиподиагностики ХОБЛ, относятся:

1. длительный период между началом курения (как основного фактора риска ХОБЛ) и началом клинических проявлений болезни;
2. относительно небольшое количество курящих (до 40%), у которых развивается заболевание;
3. слабые клинические и физиологические проявления болезни на ранних стадиях развития;
4. неспецифичность симптомов заболевания;
5. недостаточно развитая диагностическая инфраструктура, поэтому скрининг в группах риска, исследование ФВД и фармакологические пробы не стали распространенной практикой.

Таким образом, большое значение приобретает как тщательный анализ данных непосредственного обследования, так и результаты лабораторно-инструментального исследования.

Диагностика ХОБЛ

При рентгенологическом исследовании — легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.

Спирометрия является обязательной при установлении диагноза ХОБЛ, она необходима и для оценки степени тяжести заболевания, и для периодического мониторинга для оценки прогрессирования заболевания.

Для пациентов с ХОБЛ легкой и умеренной степени тяжести характерно незначительное уменьшение как ОФВ1, так и форсированной жизненной емкости легких (далее — ФЖЕЛ). Значения после приема бронхолитика ОФВ1 < 80 % на фоне соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % подтверждает наличие ограничения дыхательных путей, являющиеся не полностью обратимыми. Если нет возможности провести спирометрическое исследование, наличие удлиненного форсированного выдоха более 6 секунд является грубым, но полезным определением — предиктором уменьшения соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 50 %.

При прогрессировании заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, растет общее бронхиальное сопротивление, возникает и растет экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки в легких, которые возникают вследствие потери эластичной отдачи легких и коллапса дыхательных путей, перераспределяется структура общей емкости легких. С целью комплексной оценки этих показателей необходимо проводить более полное и информативное исследование — общую бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях и для решения вопроса относительно оперативных вмешательств проводится измерение диффузионной способности легких, выявляющее нарушения газообмена.

С целью мониторинга прогресси­рования ХОБЛ, оценки эффективности использованных лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых людей ежегодное снижение ОФВ1 < 30 мл, то у больных ХОБЛ — 30-60 мл и больше.

Измерение газов артериальной крови проводится у пациентов при ОФВ1 < 40 % должных, или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца.

Смертность

ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться. Каждые 5 минут в мире умирает 100 человек от ХОБЛ. Как показывает статистика, от ХОБЛ в мире ежегодно умирает более 3 миллионов человек.

По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4-5-е место, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности США. Это отражает так называемый «кумулятивный эффект» от курения. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. Различные показатели смертности в странах могут свидетельствовать о качестве диагностики, качестве оказания медицинской помощи, образе жизни населения.

А.С.Свинцицкий