Отдых и Оздоровление / Реабилитация_ / Реабилитация (статья)

COVID-19: Реабилитация после коронавируса – рекомендации ERS

КоронавирусРеабилитация заболеваний дыхательной системы представляет собой комплекс мероприятий, принятых и согласованных мультидисциплинарной командой, основанных на индивидуальной оценке состояния и лечебных мероприятий, к которым относятся тренировочные упражнения, обучение и коррекция поведения. Основная цель такой реабилитации – улучшение физического и психологического состояния пациентов с респираторными патологиями, но не ограничивается только этой группой заболеваний.

В данном контексте у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 средства реабилитации имеют особое значение. На основании имеющегося опыта лечения коронавирусной инфекции и доступной информации (недостаточной), Европейское респираторное общество (ERS – European Respiratory Society) пришло к консенсусу по вопросам реабилитации после коронавируса SARS-CoV-2, который включает экспертное заключение врачей и других специалистов, занимающихся вопросами реабилитации заболеваний дыхательной системы.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оценка степени тяжести состояния пациента основана на критериях, которые были определены ITS (Italian Thoracic Society), AIPO (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri), ARIR (Associazione Riabilitatori Dell'insufficienza Respiratoria) и SIP / IRS (Societa Italiana di Pneumologia / Italian Respiratory Society:

А) Состояние умеренной тяжести – пневмония (клинический или рентгенологический диагноз) без каких-либо признаков пневмонии тяжелой степени.

Б) Тяжелое состояние – высокая температура тела или подозрение на респираторную инфекцию, ЧД (частота дыхания) > 30 в минуту, одышка, сатурация (SpO₂) < 90%.

В) Критическое состояние (острый респираторный дистресс-синдром) – рентгенологические признаки двустороннего поражения интерстициальной ткани легких, PaO₂/FiO₂ < 300 (см статью «Лечение ОРДС»).

Общие положения по реабилитации

• Физическая реабилитация включает комплекс мер немедикаментозной терапии, соответствующих определенной структуре – оценка состояния, интервенция (вмешательство) и повторная оценка (в первую очередь это функциональная диагностика, при которой особое внимание уделяют состоянию сознания пациента, дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также качеству жизни)
• Специалисты по реабилитации пациентов с патологией дыхательной системы должны иметь соответствующую квалификацию. Если таких специалистов нет, реабилитацией должны заниматься медики, предварительно пройдя обучение, подразумевающее ознакомление с некоторыми принципами и алгоритмами действий.
• Персонал лечебного учреждения и пациенты должны строго придерживаться правил профилактики распространения инфекции и использовать соответствующие средства индивидуальной защиты.
• Все реабилитационные мероприятия должны быть направлены на избежание или снижение риска образования у пациента аэрозоля (особенно во время аэрозоль-генерирующих процедур, например, санация дыхательных путей).
• Независимо от типа вмешательства, интенсивность, сроки и модальность должны соответствовать индивидуальным потребностям пациента (то есть, учитывать состояние больного, например, тяжелое или критическое состояние, ожирение, пожилой возраст, сопутствующие патологии и другие возможные осложнения).
• Оценку и контроль состояния необходимо проводить на протяжение всего реабилитационного процесса. Пациенты с неудовлетворительными показателями нуждаются в ежедневном контроле состояния.
• По мере необходимости, а также с учетом квалификации специалистов, реабилитологи могут оказывать психологическую поддержку, направленную на снижение тревоги и депрессии у пациентов с делирием, чувством страха, гнева, паническими атаками, дистимией, бессонницей, чувством одиночества во время изоляции и интенсивной терапии (см статью «Психические расстройства при COVID-19»), а также пациентам с признаками возможного невыполнения назначений врача или при отказе «сотрудничать» с медиками.

КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

• Реабилитационные мероприятия у пациентов в критическом состоянии следует начинать только после его стабилизации.
• Реабилитационные мероприятия нужно отменить при следующих ситуациях:

- повышения температуры тела;
- усиления диспноэ;
- повышение частоты дыхания ≥ 30 в минуту;
- сатурация < 93% во время оксигенотерапии или FiO₂ > 50% во время неинвазивной вентиляции легких, PEEP (положительное давление в конце выдоха) или CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) > 10 вод ст;
- респираторный дистресс-синдром;
- артериальная гипертензия;
- нарушения сердечного ритма (брадикардия, тахикардия, интеркуррентные аритмии);
- шок;
- глубокая седация;
- рентгенологическое подтверждение прогрессирования патологии (поражение легких > 50%) в течение 24-48 часов.

• Общепринятые средства физиотерапии, направленные на улучшение дыхания (снижение одышки, очищение дыхательных путей и др), развитие скелетной мускулатуры, восстановление и поддержка способностей выполнять повседневные нагрузки, противопоказаны, поскольку могут повышать нагрузку на дыхательную систему, что приведет к повышению риска развития дистресс-синдрома.
• При лечении острой дыхательной недостаточности методом неинвазивной вентиляции легких или при отключении от аппарата искусственной вентиляции легких рекомендуется использовать те же протоколы, что и при начальных стадиях острой дыхательной недостаточности (например, снижение PEEP, снижение FiO₂).
• Не рекомендуется использовать техники очищения дыхательных путей в остром периоде реабилитации без значительных признаком бронхиальной обструкции, так как гипотетические преимущества не превышают рисков возможного инфицирования медицинского персонала. При этом необходимо проводить индивидуальную оценку соотношения «риск-польза» у больных с бронхоэктатической болезнью или бронхиальной обструкцией, используя все доступные методы и средства, которые позволяют медикам находится на безопасном расстоянии от больного.
• Два раза в день (утром и вечером) необходимо оценивать следующие клинические показатели:

- температура тела;
- SaO₂;
- SpO₂/FiO₂
- выраженность кашля;
- выраженность одышки;
- частота дыхания.

• Разработка соответствующего алгоритма медицинской помощи при ухудшении состояния пациентов (с учетом возможностей конкретного лечебного учреждения и квалификации персонала).
• Оценка силы мышц: динамометрия и MRC (Medical Research Council Scale – Шкалы оценки мышечной силы). Оценку мышечной силы необходимо провести как можно быстрее при условии, что состояние пациента это позволяет.
• Если пациент в бессознательном состоянии, нужно применять следующие реабилитационные мероприятия:

- регулярное изменение положения тела (как можно чаще);
- пассивные движения в суставах;
- нервно-мышечная электростимуляция.

• Лечение положением (сидя, ортопноэ, лежа) с тщательным мониторингом состояния показано для улучшения показателя соотношения «вентиляция-перфузия», а также профилактики возможных осложнений вследствие иммобилизации.

ОСТРЫЙ ПЕРИОД – ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ

• При легкой и средней степени тяжести заболевания реабилитация может снизить степень проявления симптомов (например, одышку, тревогу, депрессию), повысить способность к физическим нагрузкам и улучшить качество жизни.
• Показаниями к отмене физической терапии являются:

- повышение температуры тела;
- показатель оксигенации < 93%;
- десатурация во время нагрузки более чем на 3%;
- чувство давления (сжатия) в грудной клетке;
- тошнота, рвота;
- головокружение;
- головная боль;
- нарушения зрения;
- сердечная аритмия;
- чрезмерное потоотделение;
- нарушения координации (атаксия, нарушения равновесия);
- есть показания к респираторной поддержке или неинвазивной искусственной вентиляции легких;
- рентгенологические признаки прогрессирования патологии (поражение легких > 50%) в течение 24-48 часов.

ПОДОСТРЫЙ ПЕРИОД

В подостром периоде пациента переводят из отделения реанимации и интенсивной терапии.

• Аналогично пациентам, которые перенесли ОРДС при инфекции вируса гриппа A (H1N1), коронавирусная инфекция COVID-19 может привести к серьезным нарушениям функции органов и систем (дыхательной системы, нейропатиям, миопатиям), потере трудоспособности, ухудшению качества жизни (кратковременному и длительному).
• Сроки восстановления варьируются в зависимости от степени нормокапнической дыхательной недостаточности, а также связанных с ней физических и эмоциональных нарушений (например, астения, слабость скелетной мускулатуры, тревога, депрессия, чувство одиночества, ПТСР). Также нужно отметить, что у пациентов с сопутствующей патологий период восстановления длятся гораздо дольше.
• Требуется ежедневная оценка клинических параметров в соответствии с действующими протоколами (измерение температуры тела, SaO₂, SpO₂/FiO₂, частоты дыхания, выраженность одышки, кашля и др).
• Рекомендуется применять простые протоколы лечения для отмены оксигенотерапии.
• Проведение оценки мышечной силы с помощью шкалы MRC, изокинетического теста, мануального мышечного теста, измерения объемов движения.
• Пациентам, которых отключили от аппарата ИВЛ, и пациентам с длительным отлучением от ИВЛ показана реабилитация с целью улучшения физического состояния, коррекции двигательных и когнитивных нарушений после длительной иммобилизации в ОРИТ.
• Так как на сегодняшний день отсутствует достоверная информация о влиянии мышечной активности на течение инфекционных вирусных патологий, с целью поддержки нормальной функции мускулатуры рекомендуются физические упражнения с постепенным увеличением нагрузки при обязательном контроле состояния и симптомов.
• Показаны физические нагрузки низкой интенсивности, ежедневные консультации и обучение.
• Пациенты, которые находится в режиме максимальной изоляции, могут выполнять реабилитационные мероприятия дистанционно (например, с помощью обучающего видео, видеоконсультации и т.д.).
• После выписки домой или в другое лечебное учреждение, пациенты должны придерживаться рекомендаций по адаптации и физической деятельности, контролю функциональных показателей, возможности после выздоровления, когда отсутствует риск распространения инфекции.
• Оценку координации (функции равновесия) нужно провести как можно быстрее, особенно пациентам, которые находились в лежачем положении длительное время.
• Как можно быстрее необходимо провести оценку трудоспособности, уровня оксигенации во время физической нагрузки (6-минутный тест ходьбы) и ночью.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Медицинские учреждения, которые специализируются на реабилитации, могут создать внутренние зоны оказания помощи разным категориям пациентов:

• Изолированные пациенты с подозрением на инфекцию в период ожидания подтверждения диагноза
• Пациенты с клиническими признаками инфекции
• Пациенты с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции COVID-19 и дыхательной недостаточностью на фоне оксигенотерапии, CPAP-терапии и неинвазивной вентиляции легких
• Пациенты, нуждающиеся в реабилитации после завершения лечения COVID-19

Команда реабилитологов в координации с пульмонологами и реаниматологами должна придерживаться следующих принципов:

• Стать частью команды, которая занимается лечением больных с COVID-19
• Оказывать содействие другим реабилитологам и медикам для создания многопрофильных групп, способных обслуживать большой поток пациентов
• Обмениваться информацией с коллегами, что может быть полезным для развития эффективной помощи

Реорганизации программы реабилитации для пациентов, которые не инфицированы коронавирусом SARS-CoV-2

Не инфицированным SARS-CoV-2 пациентам следует оказывать помощь, соответствующую их состоянию во время и после острого периода течения заболевания.

Источник: ERS