Медицина / Патология / Патология (статья)

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Часть 2

ДивертикулыПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Часть 1»

Формулировка диагноза подразумевает описание клинического состояния больного, обусловленного выявленными дивертикулами ободочной кишки, согласно классификационным симптомам, указанных в таблице 1 (см. Часть 1), например, «Клинически выраженный дивертикулез», «Дивертикулез ободочной кишки», «Дивертикулярная болезнь».

Дивертикулярная болезнь требует описания характера осложнения, указанных в таблице 2 (см. Часть 1), например, «Дивертикулярная болезнь. Хронический дивертикулит, непрерывное течение», «Дивертикулярная болезнь. Перфоративный дивертикулит, разлитой гнойный перитонит», «Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат», «Дивертикулярная болезнь. Сигмовезикальный свищ».

ДИАГНОСТИКА

Дивертикулез

Для дивертикулеза характерно бессимптомное течение. Основная цель диагностики – исключить возможные осложнения в случае их латентного течения. Для этого назначают ультразвуковую диагностику, колоно- и ирригоскопию. Диагностические мероприятия позволяют оценить эластичность кишечной стенки, определить количество дивертикулов, их размеры, толщину и место расположения.

Клинически выраженный дивертикулез

Данный вариант дивертикулеза по своей клинической картине похож на синдром раздраженного кишечника. Нужно отметить, что на сегодняшний день ученые так и не выяснили, является ли клинически выраженный дивертикулез самостоятельной формой патологии или это особенность течения синдрома раздраженного кишечника на фоне дивертикулеза? Больные предъявляют жалобы на периодическую боль в животе, как правило, в нижних и левых отделах. При этом боль может быть как интенсивной, так и незначительной. Также могут периодически возникать понос, метеоризм, запор. Постановка диагноза основана на выявлении дивертикулов, эпизодах осложнений в анамнезе, отсутствии косвенных или прямых признаков воспаления. Программа исследований включает трансабдоминальное ультразвуковое исследование, колоно- и ирригоскопию; женщинам дополнительно назначают трансвагинальное УЗИ.

Острые воспалительные осложнения

Симптоматическая картина при острых осложнениях зависит непосредственно от распространенности и интенсивности воспаления.

Острый дивертикулит характеризуется в первую очередь болями в левой подвздошной области. В зависимости от анатомической локализации в брюшной полости воспаленного сегмента, больной может жаловаться на боль в гипогастральной, правой подвздошной и левой боковой областях. При этом боль может быть постоянной или приступообразной, умеренной (без необходимости приема обезболивающих средств) или выраженной. В большинстве случаев боли сопровождаются лейкоцитозом и повышением температуры тела. Реже могут возникать другие симптомы: метеоризм, запор, понос, тошнота, рвота, нарушение мочеиспускания. Пальпация брюшной полости и бимануальное исследование (ректальное или влагалищное) позволяет определить болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки плотной или тестоватой консистенции. Нужно отметить, что при остром дивертикулите общее состояние пациентов – удовлетворительное.

Острый паракишечный инфильтрата (периколическая флегмона) сопровождается более выраженной клинической картиной из-за большей распространенности и интенсивности воспаления. Локализация боли такая же, как при остром дивертикулите. Но боль гораздо интенсивнее и в большинстве случаев требует приема анальгетиков. Наличие опухолевидного образования без четких границ в полости таза или брюшной полости является основным отличительным признаком данного варианта осложнения. Могут наблюдаться умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и незначительные симптомы раздражения брюшины. Пальпация в области инфильтрата провоцирует боль, подвижность самого инфильтрата ограничена из-за фиксации к стенкам таза, брюшной стенке или другим органам. Постоянным симптомом острого паракишечного инфильтрата является повышение температуры тела (примерно в 2/3 случаев температура тела повышается > 38°C. В зависимости от степени интоксикации у больного могут возникать сухость во рту, тахикардия, тошнота, рвота. У многих больных возникает метеоризм и нарушения стула. Иногда при периколическое флегмоне возникает выраженное нарушение кишечной проходимости, обусловленное давлением воспалительного инфильтрата на кишечник (внутристеночный компонент в данном случае особой роли не играет). После назначения антибактериальной терапии, специальной диеты и приема масляных слабительных функция кишечника восстанавливается довольно быстро. При периколической флегмоне общее состояние пациентов, как правило, удовлетворительное; иногда – средней тяжести.

Перфоративный дивертикулит (абсцесс брюшной полости, каловый или гнойный перитонит) не имеет специфических признаков, характерных для дивертикулярной болезни.

Острый периколический абсцесс вызывает образование гнойной полости в тазу, брыжейке сигмовидной кишки или прилегающей к брюшной стенке. При этом наблюдается постоянная боль в нижних и левых отделах живота без четкой локализации, отмечается умеренная интоксикация. Вскрытие гнойной полости в брюшную полость и развитие перитонита вызывает усиление боли и ее распространение на соседние анатомические области, повышение температуры тела > 37°C, сухость во рту, нарастание интоксикации, тошноту, рвоту, тахикардию (> 100 ударов в минуту), симптомы раздражения брюшины.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита характеризуется внезапным началом: острые интенсивные боли, быстро принимающие разлитой характер, интоксикация, повышение температуры тела, симптомы раздражения брюшины.

Диагностика подразумевает проведение анализа крови (общий, биохимический), общий анализ мочи с целью верификации и оценки выраженности воспаления. В отличие от острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата, при перфоративном дивертикулите наблюдается низкий показатель натрия в крови (< 136 ммоль/л) и высокий уровень СРБ (> 50 мг/л).

Диагностические задачи

Острые осложнения дивертикулярной болезни должны требуют:

• Проведения верификации дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, уплотнение и отек прилежащей к воспаленному дивертикулу клетчатки, выход контрастного вещества или воздуха через устье одного из дивертикулов)
• Определения клинического варианта острых осложнений (периколиколическая флегмона, острый дивертикулит, абсцесс, каловый перитонит, гнойный перитонит)
• Определения распространенности воспаления (периколическая флегмона: вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства; абсцесс: размер и локализация гнойной полости; перитонит: определение характера экссудата, распространенность поражения брюшины)
• Оценка степени интоксикации

Кроме общей диагностики, важное значение имеют результаты ультразвукового исследования брюшной полости и компьютерной томографии (КТ с контрастом более эффективное). Женщинам, кроме трансабдоминального УЗИ, показано трансвагинальное исследование. УЗИ, КТ и МРТ имеют примерно одинаковую диагностическую ценность. Однако нужно отметить, что ультразвуковое исследование, как метод диагностики, обладает преимуществом – исключает дополнительную лучевую нагрузку, – поэтому УЗИ рекомендовано для контроля эффективности лечения. Внутрипросветное контрастирование при компьютерной томографии требует особой осторожности из-за большой вероятности перфорации воспаленного дивертикула. Также в случае прикрытой перфорации выполнение КТ с контрастированием может спровоцировать трансформацию в перфорацию дивертикула в свободную брюшную полость. Применение колоноскопии тоже ограничено по перечисленным причинам – данную диагностическую процедуру рекомендуется проводить после стихания симптомов острого воспаления. Ирригоскопию с сульфатом бария при острых осложнениях также следует ограничить. При этом методе диагностики следует отдавать предпочтение водорастворимым контрастным препаратам. Обратим внимание на тот факт, что при острых осложнениях диагностическая ценность ирригоскопии достоверно ниже, чем КТ и УЗИ.

Эндоскопическое исследование назначают только с целью проведения дифференциальной диагностики (как правило, воспалительных и злокачественных патологий желудочно-кишечного тракта). Если результаты КТ не демонстрируют выход воздуха за пределы кишечной стенки (невозможно исключить опухолевый процесс) показана колоноскопия, даже в острой фазе воспаления.

Дифференциальная диагностика

Острые воспалительные осложнения требуют проведения дифференциальной диагностики с аппендицитом, онкологическими патологиями органов полости таза и брюшной полости, острым колитом бактериальной или вирусной этиологии, болезнью Крона, язвенным колитом, острыми воспалениями мочеполовой системы, острых патологий жировых подвесок ободочной кишки (воспаление, заворот, некроз).

ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Хронический дивертикулит

Симптоматическая картина хронического дивертикулита зависит от выраженности и характера воспаления. В большинстве случаев больные жалуются на незначительную или умеренную боль в нижних и левых отделах живота.

Латентное течение хронического дивертикулита не вызывает симптомов – заболевание диагностируют на основании дополнительных методов диагностики.

Непрерывное течение хронического дивертикулита характеризуется периодическим усилением и ослаблением боли в течение суток. Может наблюдаться иррадиация боли в эпигастральную область, в поясничную и/или в правую подвздошную область. Прием анальгетиков и спазмолитиков позволяет купировать боль в течение 15-40 минут. Небольшое количество больных отмечают необходимость ежедневного приема анальгетических и спазмолитических препаратов.

Рецидивирующее течение хронического дивертикулита вне периода обострения не вызывает каких-либо симптомов, либо они слабо выражены. Период обострения (частота обострений может колебаться от 1 раза в 3 недели до 1 раза в 1,5 года) характеризуется клинической картиной острых воспалительных осложнений.

При обследовании пациента при пальпации, как правило, определяется плотная болезненная сигмовидная кишка (левая подвздошная область). У женщин такая картина может наблюдаться при вагинальном обследовании.

Стеноз ободочной кишки

При дивертикулярной болезни стеноз ободочной кишки вызывает незначительные клинические симптомы при наличии основного классифицирующего признака – нарушение проходимости кишечника в виде ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, эпизодов вздутия живота, приступов метеоризма, задержки стула до 3 суток. В большинстве случаев симптомы разрешаются на фоне приема слабительных средств и ограничения питания. У многих пациентов в анамнезе отмечаются эпизоды обострения воспаления без ярких симптомов. На протяжение длительного времени, до возникновения симптомов кишечной непроходимости, у больных возникают незначительные локальные боли в левом отделе живота (продолжительность этого периода может варьироваться от 2 до 10 лет; в среднем – 5,5 года). Продолжительность симптомов нарушения проходимости кишечника варьируется от 4 месяцев до 3 лет.

При пальпации в левой боковой области живота или левой подвздошной области отмечается умеренно болезненный плотный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к брюшной стенке или стенке таза. Выше плотного тяжа определяется умеренное расширение кишки, над которым при перкуссии может прослушиваться тимпанический звук. На фоне консервативного лечения кишечная проходимость восстанавливается в течение 12-24 часов, при этом не удается достичь длительного устойчивого эффекта. Расширение рациона питания вызывает повторную задержку стула и вздутие живота.

Хронический паракишечный инфильтрат

Патология вызывает клиническую картину, характерную для хронического дивертикулита, а также в брюшной полости определяется опухолевидное образование, фиксированное к брюшной стенке или другим органам. В большинстве случаев новообразование определяют при пальпации передней брюшной стенки и/или при бимануальном исследовании (ректальном, влагалищном).

Свищи ободочной кишки

При свищах ободочной кишки наблюдается полиморфная клиническая картина, которая зависит от локализации наружного отверстия, направления хода свища, выраженности парафистулярной инфильтрации, наличия дополнительных гнойных полостей и затеков.

Наружные свищи имеют наружное отверстие, локализованное, как правило, на передней брюшной стенки в послеоперационных рубцах. В некоторых случаях наружное отверстие может быть расположено в поясничной и ягодичной областях, промежности, даже бедре. Чаще всего свищ возникает после ургентного хирургического вмешательства с целью резекции воспаленного сегмента сигмовидной кишки и дренированием брюшной полости. В некоторых случаях образование наружных свищей происходит после пункции и/или пункции с дренированием абсцесса под контролем УЗИ. Иногда формирование свища наблюдается после вскрытия абсцесса поясничной области и передней брюшной стенки. Очень редко – после вскрытия абсцесса бедра и промежности.

Внутренние свищи сопровождаются симптомами, которые не соответствуют степени тяжести осложнения, то есть, имеют стертый характер.

Сигмовезикальные (кишечно-пузырные) свищи вызывают утомляемость, недомогание, незначительные боли без четкой локализации в нижних отделах живота, в некоторых случаях у больного повышается температура тела. У таких пациентов происходит выделение газов во время мочеиспускания (при этом наблюдается мутный цвет мочи с примесями кала). Кишечно-пузырный свищ до момента клинической манифестации сопровождается периодическими болями в нижних отделах живота и повышением температуры тела. Многие больные отмечают один эпизод резкого усиления боли с лихорадкой, после чего возникает выделение газов во время мочеиспускания и/или моча становится мутной. Затем боли ослабевают или полностью проходят, температура тела нормализуется. Примерно в 20-30% случаев осложнение проявляется устойчивой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются мутная моча и выделение газов при мочеиспускании.

Кишечно-генитальные (сигмоцервикальные и сигмовагинальные) свищи манифестируют незначительными или умеренными болями, а также гнойно-каловыми выделениями из влагалища. У большинства таких больных в анамнезе присутствует субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) или экстирпация матки с придатками. Примерно в 2/3 случаев больные предъявляют жалобы на периодические боли, интенсивность которых нарастает, повышение температуры тела, затем появляются обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего признаки интоксикации исчезают.

При сомнении в наличии патологического соустья для диагностики кишечно-мочепузырных и кишечно-генитальных свищей назначают пробу Швайбольда: пациент принимает семена мака, которые используют в кулинарии, по 1 чайной ложке 2 дня подряд, запивая 1 стаканом воды (общее количество семян – 250 г); во время пробы нужно потреблять не менее 1,5 литра жидкости в сутки. Для диагностики кишечно-мочепузырного свища исследуют все порции мочи в проходящем свете на предмет наличия семян мака, для диагностики кишечно-генитальных свищей у женщин – на влагалищных тампонах. Пробу Швайбольда проводят в течение 48 часов.

Тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются неспецифическими клиническими симптомами: недомогание, субфебрильная температура тела, периодические умеренные боли, может быть неустойчивый или учащенный жидкий стул.

Свищи в области внутреннего отверстия в стенке кишки сопровождаются развитием рубцово-воспалительного процесса, что более чем в 50% случаев приводит к образованию стриктуры. При этом, учитывая особенности строения свища, нарушения кишечной проходимости возникают редко.

Таким образом, основные диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни следующие:

• Верификация дивертикула ободочной кишки как источника осложнений
• Определение клинического варианта хронического осложнения (например, хронический дивертикулит, стеноз, свищ, хронический паракишечный инфильтрат)
• Определение распространенности воспаления (утолщение стенки кишечника за счет деформации ≥ 3 мм, вовлечение в патологический процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов таза и брюшной полости; при выявлении свищей необходимо определить их анатомо-топографические характеристики)

Программа диагностики включает следующие методы:

• Основные: клиническое обследование, анамнез, лабораторные анализы крови и мочи, КТ с внутрипросветным и внутривенным контрастом, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное, трансвагинальное); для диагностики свищей назначают фистулографию, цистографию, вагинографию, рентгенографию тонкой кишки
• Дополнительные (уточняющие): ультразвуковая колоноскопия, оценка перистальтики толстой кишки и внутрипросветного давления
• Интраоперационные: ультразвуковое исследование толстой кишки с целью определения границ резекции

Дифференциальная диагностика хронических воспалительных осложнений должна исключить ишемический колит, язвенный колит, болезнь Крона, рак толстой кишки, онкологические патологии полости таза и брюшной полости.

ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Дивертикулярная болезнь может вызывать осложнения в виде кровотечений, характеризующиеся выделением крови (алая или темная) и кровяных сгустков. Примерно в 30-35% случаев объем кровопотери превышает 500 мл. Кровотечение возникает на фоне удовлетворительного общего состояния и не сопровождается какими-либо признаками дивертикулярной болезни.

При толстокишечном кровотечении основным методом диагностики является колоноскопия, которая позволяет обнаружить в устье дивертикула кровоточащий сосуд или фиксированный к стенке кровяной сгусток. При остром кровотечении диагностическая эффективность колоноскопии составляет 70-80%, при этом вероятность обнаружения кровоточащего дивертикула составляет 10-20%. Нужно отметить, что в случае обнаружения кровоточащего дивертикула присутствует очень высокая вероятность неэффективности консервативных методов лечения или рецидива кровотечения. В случае недостаточной информативности колоноскопии, назначают КТ-ангиографию, сцинтиграфию с эритроцитами (изотоп технеция 99m), эффективность которых достигает 90%. Также программа диагностики должна включать исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения геморроя, ишемического колита, полипа толстой кишки, инфекционного колита, болезни Крона, язвенного колита, опухоли толстой кишки, ангиодисплазии, а также возможных ятрогенных причин (например, полипэктомия, биопсия и др).

ПРОДОЛЖЕНИЕ: «Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Часть 3»