Медицина / Патология / Патология (статья)

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Часть 3

ДивертикулыПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Часть 1»

ЛЕЧЕНИЕ

Клинически выраженный дивертикулез

К данной форме дивертикулеза назначают лечение как при синдроме раздраженного кишечника: длительное, с учетом индивидуальных особенностей больного, специальной диетой и приемом селективных спазмолитических средств. В большинстве случаев назначают высокошлаковую диету с дополнением рациона нерастворимыми растительными волокнами (например, пшеничные отруби по 20-30 г в сутки, микрокристаллическая целлюлоза 200, Мукофальк). В некоторых случаях дополнительно назначают Рифаксимин (400 мг 2 раза в день курсом 7 дней; данный курс проводят 1 раз в месяц на протяжение 1 года), что повышает эффективность лечения примерно в 2 раза.

Эффективное купирование симптоматической картины также можно достичь при назначении Месалазина (5-аминосалициловая кислота): 400 мг 2 раза в день курсом 10 дней; курс проводят 1 раз в месяц на протяжение 1 года).

При комплексном лечении клинически выраженного дивертикулеза, учитывая индивидуальные особенности больного, назначают пробиотики, а при запоре – слабительные средства.

В случае отсутствия положительной динамики от назначенного лечения, следует повторить программу диагностики, чтобы исключить слабовыраженное воспаление.

Острые осложнения

Острый дивертикулит и острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) лечат консервативным путем. К основным целям консервативного лечения относятся:

• Предотвращение распространения патологического процесса
• Обеспечение оптимальной эвакуации экссудата из дивертикула в просвет кишечника

Больному назначают бесшлаковую диету (яйца, омлет, молочные продукты, рыба, отварное мясо), вазелиновое масло (по 1-4 ст л в день), селективные спазмолитики, антибактериальные препараты широкого спектра действия.

При остром дивертикулите рекомендуется назначать пероральные антибиотики.

В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, прогрессирования симптомов воспаления или раннего рецидива, следует подозревать наличие более тяжелых осложнений и/или недиагностированную перфорацию дивертикула.

Также специалисты полагают, что при невыраженных симптомах и при отсутствии более тяжелых осложнений антибиотики можно не назначать.

Острый дивертикулит, учитывая выраженность клинической картины и индивидуальные особенности пациента, можно лечить как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях. Длительность госпитализации зависит от диагностических и лечебных задач в каждом конкретном случае. Если воспаление локализовано и наблюдается выраженная положительная динамика от лечения, дальнейшее ведение пациента можно осуществлять в амбулаторных условиях. Риск рецидива после приступа острого дивертикулита или развития хронической формы патологии составляет не более 30%.

Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) характеризуется более выраженным и распространенным патологическим процессом, поэтому антибиотики назначают парентерально. Также проводят детоксикационные мероприятия. Лечение проводят в стационарных условиях. Риск рецидива после эпизода периколической флегмоны или развития хронической формы патологии составляет более 50%.

Острый абсцесс подразумевает несколько вариантов лечения: если размер периколического абсцесса < 3 см, назначают консервативное лечение; если 3 см и более, либо консервативное лечение неэффективно, больному показана пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ с дальнейшим консервативным лечением до максимальной ликвидации воспаления. Данная тактика лечения дает возможность избежать хирургического вмешательства в 30-40% случаев. Если малоинвазивная процедура не оказало лечебного эффекта, проводят хирургическое вмешательство. Нужно отметить, что острый абсцесс сопровождается разрушением стенок как минимум одного дивертикула, поэтому есть большой риск развития хронического воспаления и формирования свищей толстой кишки, поэтому многим больным со временем требуется плановое хирургическое лечение.

Другие варианты перфоративного дивертикула требуют ургентного хирургического вмешательства с целью удаления разрушенного дивертикула вместе с сегмента толстой кишки (резекция сегмента с перфорацией), поскольку эффективная ликвидация абдоминального сепсиса возможна только при условии устранения источника инфекции.

ВАЖНО!!! ПРОТИВОПОКАЗАНО ушивание перфоративного дивертикула из-за высокого риска летальности.

Перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой может потребовать выведения перфорированного сегмента кишки на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы (экстериоризации). Но такая операция часто сопровождается высоким риском возникновения перистомальных осложнений, поэтому многие хирурги предпочитают выполнять резекцию перфорированного сегмента.

При перфоративном дивертикулите показана операция Гартмана или Микулича.

При ургентном хирургическом вмешательстве по поводу перфоративного дивертикулита не рекомендуется решать задачи, которые показаны при плановых операциях: не стоит удалять и иссекать все воспаленные участки, так как повышается риск развития гнойно-воспалительного процесса. Также при ургентном вмешательстве не рекомендуется удалять дистальную часть сигмовидной кишки, если в этом сегменте нет перфорации.

ВАЖНО!!! До ушивания передней брюшной стенки хирург должен вскрыть удаленный препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли! В случае подозрения на злокачественную патологию выполняют резекцию кишки по онкологическим принципам.

При локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита без выраженных сопутствующих патологий можно проводить резекцию толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза. В этом случае операцию рекомендуется дополнять превентивной двуствольной коло- или илеостомой.

Перитонит при дивертикулярной болезни ободочной кишки лечат в соответствии с общими правилами лечения абдоминального сепсиса без каких-либо особенностей.

Хронические осложнения

Лечение хронических воспалительных осложнений основано на консервативном подходе.

Рецидивирующее течение хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата в стадии обострения лечат аналогично острым осложнениям.

Непрерывный вариант течения хронического дивертикулита или хронического паракишечного инфильтрата требует проведения лечения до момента достижения клинического эффекта, который должен длиться не менее одного месяца. В этом случае можно менять антибиотики и спазмолитические препараты, а также назначать антибиотики, которые не всасываются в просвете кишечника. После ликвидации воспаления пациента постепенно переводят на высокошлаковую диету, а также назначают регулярный прием спазмолитиков.

Неэффективность консервативного лечения можно констатировать в случае сохранения симптомов после проведения минимум двух курсов комплексной консервативной терапии, при сохранении или прогрессировании симптомов воспаления по данным дополнительных методов диагностики, а также в случае раннего или частого рецидивирования (≥ 2 раза в год).

Хирургическое лечение дивертикулярной болезни имеет относительные показания, которые определяют индивидуально, учитывая выраженность осложнений, эффективность консервативного лечения и дальнейшего прогноза течения.

Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтвержден данными как минимум одного из методов исследования – УЗИ, КТ или МРТ.

Главный показатель неэффективности консервативного лечения – признаки перфорации дивертикула, которые должны быть подтверждены как минимум одним из методов исследования – УЗИ, КТ, МРТ или ультразвуковой колоноскопией. При наличии признаков перфорации дивертикула во время или после первой атаки острого воспаления больному показана плановая хирургическая операция, независимо от результатов проведенного лечения.

Подозрение на онкологический процесс в толстой кишке также является к проведению планового хирургического вмешательства.

Другие факторы рассматривают как дополнительные: возраст (< 50 лет), количество рецидивов, длительность приема нестероидных противовоспалительных препаратов, иммуносупрессивная терапия, сосудистые или коллагеновые патологии, выраженность сопутствующих патологий.

Свищ ободочной кишки как осложнений дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Такие свищи не имеют тенденции к спонтанному закрытию, поскольку их внутреннее отверстие является устьем дивертикула, которое имеет слизистую оболочку. Консервативное лечение в таком случае проводят на этапе подготовки к операции (но не в качестве самостоятельного лечения!), что позволяет снизить интенсивность и распространенность парафистулярного воспаления, а также создать условия для проведения операции.

Стеноз обусловлен выраженными рубцово-воспалительным изменениями стенки кишечника, поэтому консервативное лечение малоэффективно и направлено на ликвидацию симптомов нарушения кишечной проходимости, чтобы обеспечить оптимальные условия для проведения хирургического лечения с формированием первичного анастомоза.

Основной метод лечения стеноза – хирургический. Назначение противовоспалительных средств на этапе предоперационной подготовки нецелесообразно.

Главную роль в достижении хороших результатов хирургического лечения при дивертикулярной болезни является правильный выбор объема резекции толстой кишки. При плановой операции хронического осложнения дивертикулярной болезни хирург должен следовать следующим принципам:

1. Не рекомендуется удалять все отделы толстой кишки с дивертикулами.
2. Отделы с признаками воспаления нужно включать в границы резекции.
3. Определив границы резекции, нужно удалить сегменты с деформированной и утолщенной стенкой кишки. Основным и самым точным методом определения степени изменения кишечной стенки является интраоперационное ультразвуковое исследование.
4. Формировать анастомоз рекомендуется между отделами с неутолщенной эластичной стенкой, в которой нет дивертикулов в непосредственной близости к линии кишечного шва.
5. Если невозможно выполнить условия, указанные в пункте 3 и 4, формирование первичного анастомоза следует сочетать с наложением проксимальной кишечной стомы.

Выполнение указанный условий позволит минимизировать риск развития осложнений со стороны анастомоза и риск рецидива дивертикулярной болезни.

Операции по поводу хронических осложнений дивертикулярной болезни рекомендуется проводить лапароскопическим методом.

Реконструктивно-восстановительные операции пациентам с кишечной стомой следует проводить с учетом особенностей дивертикулярной болезни. В таких случаях, как правило, формирование толстокишечного анастомоза дополняют резекцией отключенных и/или функционирующих отделов по перечисленным выше принципам. Иначе значительно повышается риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Толстокишечные кровотечения

Острые толстокишечные кровотечения при дивертикулярной болезни останавливаются самостоятельно примерно в 86% случаев. Независимо от этого, больному показана колоноскопия с целью подтверждения данного факта.

При толстокишечном кровотечении показана гемостатическая терапия (аналогично другим вариантам кровотечения из ЖКТ); отменяют прием антикоагулянтных и антиагрегантных средств, а также нестероидных противовоспалительных препаратов. Во время эндоскопической диагностики проводят остановку кровотечения (инъекция Эпинефрина, электрокоагуляция, клиппирование кровоточащего сосуда). Если эндоскопическая остановка кровотечения неэффективна, рекомендуется провести селективную артериографию с эмболизацией (эффективность данной процедуры – 75-100%; риск рецидива кровотечения < 20%).

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано при:

• Рецидивирующем или длительном кровотечении, если другие методы остановки кровотечения неэффективны
• Необходимости большого объема гемотрансфузии (≥ 4 доз в течение 24 часов)
• Нестабильной гемодинамике, которую нельзя корригировать путем проведения интенсивной терапии

Показатель летальности среди больных, требующих ургентной хирургической помощи, варьируется в пределах 10-20%.

Сегментарная резекция является методом выбора при остром толстокишечном кровотечении при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения. Риск рецидива кровотечения в течение первого года после сегментарной резекции составляет примерно 14%. При неверифицированном источнике кровотечения вероятность рецидива после этой операции повышается до 42%.

В случае отсутствия точной верификации источника кровотечения показана субтотальная колэктомия. При этом частота осложнений повышается до 37%, показатель летальности – до 33%; риск рецидива в течение первого года отсутствует.

Рецидивирующие толстокишечные кровотечения требуют хирургического лечения в плановом порядке при соответствующих показаниях, которые учитывают количество эпизодов (2 и более), объем кровопотери при каждом эпизоде, а также необходимость приема антикоагулянтных препаратов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика дивертикулеза и дивертикулярной болезни подразумевает соблюдение соответствующего рациона питания с большим содержанием растительной клетчатки (минимум 25 г в день), профилактику ожирения, а также контроль консистенции кала и частоты стула.

Диета снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни.

Преобладание в рационе жиров и красного мяса незначительно повышает риск развития дивертикулярной болезни. Влияние орехов, алкоголя и кофеина не доказано.

Курение незначительно повышает риск перфорации дивертикула.

Дивертикулез и дивертикулярную болезнь чаще возникают у лиц, ИМТ (индекс массы тела) которых ≥ 30 кг/м², а также у пациентов с недостаточной физической активностью, при недостаточном потреблении растительной клетчатки (менее 15 г в сутки), при генетически детерминированных патологиях соединительной ткани (поликистоз почек, синдром Элерса–Данлоса, болезнь Марфана).

Наиболее подвержены риску осложнений дивертикулеза лица с нарушениями обычного течения воспалительных реакций, например, при приеме глюкокортикоидов, противовоспалительных препаратов, опиатов. Также внимание нужно уделять больным с гигантскими дивертикулами ободочной кишки, размер которых превышает 3 см.

Высокий риск кровотечения у лиц, принимающий антикоагулянты, антиагреганты и нестероидные противовоспалительные препараты.

СКРИНИНГ

Скрининг показан пациентам, которые перенесли эпизод острых воспалительных осложнений, особенно лицам с высоким риском рецидивов и развитием более серьезных осложнений.