Медицина / Патология / Патология (статья)

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Часть 1

ДивертикулыДивертикул – грыжевидное выпячивание стенки полого органа – в зависимости от строения бывает истинным (в его структуру включены все слои полого органа) и ложным (без подслизистого и мышечного слоя). По происхождению дивертикулы делят на приобретенные и врожденные. Отметим, что истинные дивертикулы в большинстве случаев врожденные, ложные – приобретенные. В зависимости от морфологических и функциональных особенностей выделяют пульсионные дивертикулы, развитие которых обусловлено внутрипросветным давлением на стенку полого органа, тракционные дивертикулы, образованные вследствие фиксации органа и деформацией его стенки. Дивертикулез – множественные дивертикулы полого органа.

Дивертикулы ободочной кишки и связанные с ними осложнения до начала 20 века считались казуистикой. Но в 1916 году в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта впервые был упомянут термин «дивертикулярная болезнь». Уже в 1930 году в западных странах частота выявления дивертикулов на основании данных аутопсии составляла 2-10%, а в 1969 году – 35-50%. К концу 1960-х гг в США с диагнозом дивертикулярная болезнь госпитализировали 130 тысяч больных. Сегодня частота госпитализаций по поводу этой патологии составляет примерно 71-126 на 100 тысяч человек в год.

Частота развития дивертикулеза повышается с возрастом: если до 40 лет болезнь диагностируют менее чем у 5% населения, то в возрасте 40-50 лет дивертикулезом страдает от 5 до 10% населения, в 50-60 лет – около 14%, старше 60 – 30%, старше 80 лет – 60-65%. Распространенность среди мужчин и женщин примерно одинаковая. Вероятность перехода дивертикулеза в состояние дивертикулярной болезни – 5-20% (в 75% случаев развивается острый дивертикулит, в 25% - другие осложнения). Среди причин экстренного хирургического вмешательства перфорация дивертикула занимает 4-е место по частоте после острого аппендицита, перфоративной гастродуоденальной язвы и кишечной непроходимости, и 3-е место по частоте среди причин формирования кишечных стом.

Примерно в 3-15% случаев дивертикулярной болезни развивается осложнение в виде кровотечений толстого кишечника. Показатель 30-дневной смертности при дивертикулярной болезни составляет примерно 4,7%; показатель летальности от осложнений в течение 1 года – 9,8%.

Дивертикулез ободочной кишки – состояния, характеризующееся наличием хотя бы одного дивертикула в толстой кишке. При этой патологии дивертикулы по происхождению приобретенные, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные. В большинстве случаев дивертикулы толстой кишки локализованы в ободочной кишке. В прямой кишке дивертикулы выявляют очень редко.

Дивертикулез ободочной кишки бывает двух типов – «западный» и «восточный». «Западный» тип характеризуется преимущественным поражением левых отделов ободочной кишки. Примерно в 95% случаев дивертикулы локализуются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. В сигмовидной кишке выявляют наибольшее количество дивертикулов и высокую плотность их локализации. В проксимальном направлении эти показатели снижаются, но может встречаться и сегментарное поражение дивертикулами ободочной кишки (например, в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, тогда как в других отделал толстой кишки их нет). «Западный» тип дивертикулеза диагностируют преимущественно в Европе, России, Австралии, США, Канаде.

«Восточный» тип диагностируют, как правило, в регионах Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока. Данный тип характеризуется наличием дивертикулов в слепой и восходящей кишке. Поскольку распространенность «восточного» типа дивертикулеза значительно ниже, чем «западного» типа, в данной статье мы его не рассматриваем.

Дивертикулярная болезнь (МКБ-10: K57.2., К57.3; Блок: Другие болезни кишечника; Класс XI: Болезни органов пищеварения) – патология, морфологические, клинические и функциональные признаки которого определяются патологическими изменениями как минимум одного из дивертикулов.

ПАТОГЕНЕЗ

Дивертикул имеет устье, шейку, тело и дно. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и тонкого слоя соединительной ткани, образованной вследствие дегенерации мышечного и подслизистого слоев. Если дивертикул локализован в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки, его окружает жировая ткань; если он локализован в интраперитонеальной части ободочной кишки, поверхностный слой дивертикула может иметь серозную оболочку.

Интрамуральный (неполный) дивертикул имеет дно, которое не выходит за пределы стенки кишки.

Размеры дивертикулов бывают от 1 до 150 мм, но в большинстве случаев – от 3 до 8 мм. Устья дивертикулов находятся возле мышечный тений, где конечные ветки прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой в подслизистое сосудистое сплетение. Сосуды подслизистого слоя, расположенные в области шейки, осуществляют кровоснабжение дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, пролегающая до дна дивертикула.

Развитие дивертикулов в стенке ободочной кишки обусловлено прежде всего нарушением эластичности соединительной ткани. Таким образом, повышение внутрипросветного давления вызывает пролапс слизистой оболочки в «слабых» участках стенки кишечника – области прохождения сквозь нее сосудов.

«Слабость» соединительной ткани может быть обусловлена рационом питания (например, рафинированная пища животного происхождения, недостаточным потреблением растительной клетчатки и др). Исследования показали, что при нарушении рациона питания значительно повышается количество сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно повышается концентрация коллагена III типа (COL3) и увеличивается концентрация эластина, что, в свою очередь, вызывает снижение эластичности и вязкоупругих свойств соединительной ткани, делает ее более плотной и подверженной повреждениям. Нужно отметить, что описанные изменения, кроме дивертикулеза, также характерны для процесса старения. В результате совокупности обоих факторов значительный рост случаев дивертикулеза отмечается в 10% случаев у лиц возрастом от 40 лет до 60% случаев у лиц возрастом 70 лет.

Часто дивертикулы диагностируют у лиц, страдающих ожирением, при врожденных дефектах структуры соединительной ткани (например, поликистоз почек, синдром Элерса–Данлоса, болезнь Марфана), недостаточной физической активностью. У вегетарианцев дивертикулы обнаруживают в 3 раза реже.

Также нужно отметить, что недостаточное потребление растительной клетчатки является причиной уменьшения объема и повышения плотности каловых масс, в результате чего нарушается перистальтика ободочной кишки (даже при незначительном раздражении кишечник реагирует хаотичными сокращениями перемешивающего типа). При этом образуются короткие замкнутые сегменты с высоким внутрипросветным давлением, а также в стенке кишечника снижается количество основных пейсмекеров моторики (клеток Кахаля) и нейронов в интрамуральных ганглиях, что еще больше нарушает перистальтику, тем самым образуя порочный круг.

Дивертикулярная болезнь, в отличие от дивертикулеза, характеризуется воспалением стенки дивертикулов. Нарушение эвакуации содержимого из тела дивертикула через узкую шейку является причиной формирования плотного комка – фекалита (каловый конкремент). В случае полной обструкции шейки дивертикула, его тело воспаляется, в просвете накапливается экссудат. Если экссудат не размягчает фекалит до той степени, чтобы конкремент мог покинуть дивертикул через шейку в просвет кишки, происходит реактивное воспаление тканей вокруг дивертикула, потом окружающие ткани пропитываются воспалительным экссудатом. Объем и степень воспаление может варьироваться от незначительного отека окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита, в зависимости от вирулентности инфекционного агента и реактивных функций организма.

Даже если острый процесс воспаления разрешается, структурная целостность стенки дивертикула не восстанавливается – дефекты замещаются грануляционной тканью, которая постоянно взаимодействует с агрессивным содержимым толстой кишки и большой концентрацией микробов. Так как дивертикул не имеет подслизистого и подмышечного слоев, при разрушении базальной мембраны и собственной пластики слизистой оболочки содержимое кишечника контактирует не со стенкой кишки, а с околокишечной клетчаткой, тем самым создавая условия для хронизации процесса и рецидивов воспаления.

Дивертикулярная болезнь сопровождается развитием в стенке кишки специфических изменений мышечного слоя (утолщение, разволокнение), которые обусловлены не гипертрофией, а «синусоидальной» деформацией стенки. Такие нарушения особенно выражены в месте воспаленного дивертикула, а по мере удаления от очага воспаления постепенно уменьшаются.

Кровотечение дивертикула обусловлено повреждением рыхлой отечной слизистой оболочки узкой части шейки при эвакуации фекалита. В этом месте шейка дивертикула окружена конечными ветвями прямых артериол (vasa recta).

КЛАССИФИКАЦИЯ

На сегодняшний день нет универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки. Многие специалисты применяют определения и классификационные признаки, представленные в таблице 1.

Клинически выраженный дивертикулез является одной из менее дифференцируемых форм патологии: больные с дивертикулами ободочной кишки предъявляют жалобы (как правило, функциональные нарушения), на основании которых нельзя исключать патологию толстой кишки, при этом отсутствуют прямые или косвенные признаки имеющегося или перенесенного воспаления.

Распространенность воспаления при острых осложнениях многие врачи описывают на основании классификации Хинчи (Hinchey Classification):

• I стадия: периколитический абсцесс или инфильтрат
• II стадия: тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс
• III стадия: генерализованный гнойный перитонит
• IV стадия: генерализованный каловый перитонит

В Центральной Европе и Германии принято использовать классификацию Хансена-Штока (Hansen-Stock):

• Стадия 0: дивертикулез
• Стадия 1: острый неосложненный дивертикулит
• Стадия 2: острый осложненный дивертикулит:

- перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит;
- дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула);
- свободная перфорация дивертикула.

• Стадия 3: хронический дивертикулит

Обе последних классификации основаны на эмпирическом подходе. Например, классификацию Хинчи, с помощью которой описывают выраженность и распространенность острых осложнений, часто по ошибке используют при диагностике хронических осложнений. А классификация Хансена-Штока вообще не используется при большинстве случаев хронических осложнений.

При дивертикулярной болезни осложнения рекомендуется разделять на острые и хронические (таблица 2).

Острые осложнения характеризуются острыми воспалительными реакциями и/или кровотечениями, которые у больного возникли впервые. Острое воспаление представляет собой каскад типичных реакций, направленных на ликвидацию причины поражения. Если же причина не купирована, возникает наслоение воспалительных фаз друг на друга и развивается хроническое течение.

Хроническая форма демонстрирует наличие воспаление в течение более 6 недель или развитием рецидива воспаления в указанный срок и позднее.

Дивертикулит – локализация очага воспалительного процесса непосредственно в дивертикуле с распространением на прилежащую клетчатку и стенку кишечника (не более чем на 7 см). Брюшная стенка и другие органы брюшной полости в воспалительный процесс не вовлечены.

Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) – распространение воспалительного экссудата в соседние ткани и близлежащие органы на фоне острого воспаления. В результате формируется опухолевидное образование размером 7 см и более без четких границ, которое определяется при пальпации.

Хронический паракишечный инфильтрат – хроническое воспаление, характеризующееся развитием в брюшной полости и малом тазу опухолевидного инфильтрата размером 7 см и более, или распространяющегося на соседние органы.

Перфоративный дивертикулит – нарушение целостности стенки дивертикула с формированием абсцесса (гнойной полости) или развитием перитонита.

Абсцесс может быть периколический (образуется на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки, а также может быть прикрыт брыжейкой и стенкой живота), тазовый (формируется за счет стенок кишки, таза и минимум из одного тазового органа) и отдаленный (межпетельные гнойники, локализованные вне полости малого таза – в других анатомических областях брюшной полости).

Перитонит, как и другие гнойно-воспалительные патологии брюшной полости, дифференцируют по распространенности (местный, диффузный, разлитой) и характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый).

Хронические осложнения могут иметь три основных варианта клинического течения:

• Непрерывное течение: характеризуется сохранением симптомов воспаления (данные объективных методов диагностики) без положительной динамики в течение 6 недель и более с момента начала лечения острого осложнения, либо рецидив в течение 6 недель и более после лечения. Отметим, что непрерывное клиническое течение ВСЕГДА наблюдают при наличии свищей ободочной кишки и стенозе, а также при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (до 30% случаев).
• Рецидивирующее течение является вариантом клинического течения хронических осложнений, характеризующееся повторным развитием клинических симптомов воспаления после его полной ликвидации. В интервалах между обострениями больные не предъявляют жалоб, а данные диагностики демонстрируют отсутствие классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение фиксируют при хроническом дивертикулите, толстокишечных кровотечениях, хроническом паракишечном инфильтрате.
• Латентное течение сопровождается наличием симптомов хронических осложнений без клинической манифестации. Например, когда эндоскопия демонстрирует наличие дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических симптомов и без признаков перехода воспалительного процесса на окружающую клетчатку. Также латентный вариант течения могут диагностировать при разрушении дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующих симптомов (боль, повышение температуры тела, опухолевидное образование в тазу или брюшной полости). Латентное течение также характерно для стеноза ободочной кишки, основным признаком которого является нарушение проходимости (при этом процесс образования рубцово-воспалительной стриктуры может длиться более двух лет и не вызывать ярких клинических симптомов, а симптомы осложнения разрешаются путем незначительной коррекции режима и рациона питания). При стенозе очаг хронического воспаления, как правило, интрамуральный, а не в окружающих тканях (как при хроническом паракишечном инфильтрате).

Свищи ободочной кишки бывают внутренние (илеоколические, коловезикальные, колоцервикальные, коловагинальные) и наружные (встречаются редко; характеризуются наличием патологического сообщения между гнойной полостью со внешней средой, например, через органы брюшной полости, таза, переднюю брюшную стенку). Также нужно отметить другие возможные варианты внутренних свищей, например, с уретрой, мочеточником, тощей кишкой, маточной трубой (описаны в специальной литературе).

ПРОДОЛЖЕНИЕ: «Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Часть 2»