Медицина / Патология / Патология (статья)

Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальный копчиковый ходЭпителиальный копчиковый ход (МКБ-10: L05.0 – Пилонидальная киста с абсцессом; L05.9 – Пилонидальная киста без абсцессов. Класс XII – болезни кожи и подкожной клетчатки; блок L00–L08 – инфекции кожи и подкожной клетчатки) – узкий канал, открывающийся на коже межъягодичной складки с одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями; канал выстлан эпителием, содержит волосяные луковицы и сальные железы.

Проблема лечения эпителиального копчикового хода остается актуальной по сей день. Это довольно распространенная патология, на ее долю приходится 1-2% хирургических больных; частота распространения патологии в общей популяции составляет 26 случаев на 100 000 человек. Вопросы выбора метода хирургического лечения и дальнейшей реабилитации в настоящее время остаются неразрешенными.

Актуальность проблемы этого заболевания также обусловлена тем, что оно проявляется, как правило, в активном трудоспособном возрасте (пик отмечается у пациентов возрастом 15-30 лет), чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 3:1). Ученые потратили много времени на изучение эпителиального копчикового хода, отработали много вариантов хирургических операций, при этом имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют улучшить качество лечения, что обусловлено, прежде всего, длительным сроком заживления ран крестцово-копчиковой области (примерно 14-80 дней), высокой частотой рецидивов (2-40%), а также послеоперационных осложнений (2,5-53%). Таким образом, увеличиваются сроки лечения и периода нетрудоспособности больных, что сопровождается ухудшением их качества жизни.

Отсутствие единого мнения в вопросе лечения в значительной степени обусловлено отсутствием общепринятой классификации данной патологии. То есть, один и тот же патологический процесс имеет разные названия и предполагает разные методы хирургического лечения, что является причиной недоразумения при оценке результатов лечения и выборе адекватного оперативного руководства на разных этапах заболевания. В результате при разных проявлениях эпителиального копчикового хода действия хирурга в некоторых случаях могут быть необоснованными.

Многие специалисты сходятся во мнении, что классификация эпителиального копчикового хода должна включать особенности развития патологии и клинические формы, то есть, данные, которые позволяют четко формулировать диагноз и определять оптимальный способ лечения.

В настоящее время отечественные врачи используют следующую классификацию эпителиального копчикового хода:

• Неосложненный эпителиальный копчиковый ход (отсутствуют клинические проявления)
• Острое воспаление эпителиального копчикового хода:

- инфильтративная стадия
- абсцедирование

• Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода:

- инфильтративная стадия
- рецидивирующий абсцесс
- гнойный свищ

• Ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода

Таким образом, при формулировке диагноза отражают стадию патологии, например, «хроническое воспаление эпителиального копчикового хода в стадии гнойного свища» или «острое воспаление эпителиального копчикового хода в стадии абсцедирования».

ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза «эпителиальный копчиковый ход» происходит на основании жалоб пациента, степени выраженности клинической картины, длительности заболевания и на оценке результатов обследования. Как правило, чтобы установить достоверный диагноз, достаточно данных анамнеза и осмотра больного.

Анамнез предполагает определение этиологических факторов развития патологии, длительности и типичных жалоб, наличие травмы крестцово-копчиковой области и других нарушений функции органов таза с целью проведения дифференциальной диагностики эпителиального копчикового хода с менингоцеле.

Осмотр пациента проводят в положении лежа на животе или в коленно-локтевом положении. Во время осмотра врач оценивает наличие, локализацию и количество первичных и вторичных отверстий эпителиального копчикового хода, состояние кожных покровов крестцово-копчиковой и перианальной области, состояние кожи ягодиц. Осмотр промежности и анального отверстия проводят с целью выявления сопутствующих патологий (например, геморрой, свищи, анальная трещина, выпадение прямой кишки). Путем пальпации определяют наличие воспалительного и рубцового процесса крестцово-копчиковой области.

Пальцевое обследование прямой кишки показано всем пациентам, независимо от подтвержденного диагноза эпителиального копчикового хода, чтобы оценить состояние морганиевых крипт, крестцовых и копчиковых позвонков.

Ректороманоскопия позволяет исследовать состояние слизистой оболочки прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, а также оценить характер сосудистого рисунка, выявить воспаление в дистальном отделе толстой кишки.

Фистулография показана больным в тяжелом состоянии с целью проведения дифференциальной диагностики.

УЗИ крестцово-копчиковой области проводят с целью оценки расположения, структуры и размеров патологического очага, а также для выявления дополнительных ходов, воспаления и степень вовлеченности в воспалительный процесс окружающих тканей, определение состояния подкожно-жировой клетчатки, глубину патологического очага. Ультразвуковое исследование проводят с помощью линейного датчика с частотой 10 МГц путем продольных сечений крестцово-копчиковой области.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение эпителиального копчикового хода зависит от стадии патологии. Радикальное лечение эпителиального копчикового хода проводят только хирургическими методами. При остром воспалении больного оперируют в ургентном порядке. Хроническое течение подразумевает хирургическое вмешательство в плановом порядке. Независимо от формы патологии, основная цель лечения – радикальное удаление эпителиального копчикового хода.

Показанием к госпитализации больного является острое воспаление эпителиального копчикового хода, либо госпитализация на плановое оперативное лечение любой стадии процесса.

Консервативное лечение

Консервативная терапия показана, как правило, при хроническом эпителиальном копчиковом ходе, а также в период подготовки к операции. Лечение подразумевает:

• Тщательная гигиена межъягодичной области (мытье и высушивание)
• Депиляция (бритье) 1 раз в неделю с захватом межъягодичной складки шириной 2 см – от анального отверстия до поясничной области
• Озонотерапия или гипербарическая оксигенация (насыщение тканей кислородом под давлением способствует регенерации пораженных участков)
• Диатермия или криотерапия (с помощью высоких или низких температур уничтожают эпителий, который выстилает свищевой ход)

Хирургическое лечение

При эпителиальном копчиковом ходе вид хирургической вмешательства зависит от клинического состояния (стадии и степени распространения). Основная цель хирургического лечения – ликвидация главного источника воспаления путем удаления эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а также удаление пораженных окружающих тканей и вторичных свищей. Независимо от способа операции больного укладывают на живот, ноги немного разведены в стороны, чтобы обеспечить адекватный доступ к межъягодичной складке.

Чаще всего проводят следующие операции:

• Иссечение эпителиального копчикового хода без ушивания раны
• Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо разными методами
• Марсупиализация
• Пластическая операция с выкраиванием кожных лоскутов
• Синусэктомия – подкожное иссечение эпителиального копчикового хода

Хирургические методы лечения эпителиального копчикового хода должны соответствовать следующим критериям:

• Обеспечивать полное излечение эпителиального копчикового хода с минимальным риском рецидива
• Простота проведения операции
• Минимальные сроки госпитализации
• Минимальный риск осложнений
• Быстрое восстановление пациента

Иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо

Операция показана больным с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом. Пациент находится в положении лежа на животе с немного разведенными ногами, что обеспечивает необходимый доступ к межъягодичной складке. В первичные отверстия вводят краситель (метиленовый синий), с помощью которого врач выявляет ответвления и затеки. С помощью электроножа или скальпеля проводят два окаймляющих разреза и иссекают ходы единым блоком (кожа межъягодичной складки со всеми отверстиями и подкожной клетчаткой, в которой есть ходы) до крестцово-копчиковой фасции. Глухое ушивание раны проводят разными способами:

• Отдельными швами
• Параллельными «П»-образными швами
• По Донати

Противопоказания для провидения иссечения эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглухо:

• Рубцовая деформация межъягодичной области
• Инфильтраты в межъягодичной области

Показатель послеоперационных осложнений по разным данным колеблется в пределах от 9 до 31%. Хорошие результаты хирургического лечения достигают у 58-88% пациентов.

Марсупиализация – иссечение эпителиального копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну

Марсупиализация показана в стадии инфильтрата на фоне острого воспаления эпителиального копчикового хода. Хирург электроножом или скальпелем двумя окаймляющими разрезами иссекает ходы единым блоком (кожа межъягодичной складки со всеми отверстиями и подкожной клетчаткой, в которой есть ходы) до крестцово-копчиковой фасции. Затем иссекают заднюю стенку хода и частично верхние участки боковых стенок, кожные края разреза в шахматном порядке подшивают к поверхности крестца и копчика. Снятие швов выполняют на 10-12 день. Хорошие результаты достигают примерно в 93% случаев.

Двухэтапное хирургическое лечение эпителиального копчикового хода (открытые операции)

Операция показана в стадии абсцесса на фоне острого воспаления эпителиального копчикового хода. Первый этап подразумевает проведение пункции полости абсцесса в точке максимальной флюктуации (жидкое содержимое откачивают с помощью шприца), после чего выполняют продольный разрез, вскрывая полость абсцесса. Второй этап проводят примерно через 5-7 дней, после завершения острого воспаления: в области неизмененных тканей выполняют экономное иссечение копчикового хода, его разветвлений и окружающей клетчатки. При этих операциях рану ведут открытым способом. Хорошие результаты достигают примерно в 78-88% случаев.

По Лимбергу, Каридакису, c L-, Z, Y-, W-пластикой

Операция по Лимбергу, Каридакису, c L-, Z, Y-, W-пластикой (иссечение эпителиального копчикового хода с пластикой раны перемещенными лоскутами) показана при рецидиве заболевания или запущенной форме с множественными свищевыми затеками на левую и правую ягодичные области. Эпителиальный копчиковый ход иссекают единым блоком со всеми разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями, включая окружающую их кожу и ткани, прилегающие к свищевым ходам, а также инфильтраты и полости до крестцовой фасции. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов проводят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчаткой на всю толщину под углом примерно 60° по отношению к краям основного раневого дефекта (этот угол обеспечивает необходимое кровоснабжение лоскутов при хорошей степени их подвижности). Одна из сторон выкраиваемого треугольного лоскута образует край дефекта после удаления копчикового хода, другая сторона составляет край дополнительного разреза. Мобилизацию лоскутов осуществляют путем их отслаивания от подлежащих тканей над ягодичной и крестцовой фасцией (при этом их толщина должна быть максимальной и содержать всю подкожно-жировую клетчатку). Закрывать раневой дефект начинают с каудального угла раны: лоскут размещают на раневом дефекте, фиксируют за нижний край жировой клетчатки к крестцовой фасции отдельными швами; затем одну его сторону сшивают с каудальным краем раны. Перемещение, фиксацию и сшивание последующих лоскутов выполняют аналогичным образом.

Данная методика демонстрирует эффективное излечение примерно в 83-85% случаев.

Синусэктомия

Синусэктомия подразумевает подкожное иссечение эпителиального копчикового хода. Операция показана при неосложненном течении заболевания, хроническом воспалении эпителиального копчикового хода в стадии гнойного свища, а также на стадии ремиссии эпителиального копчикового хода. Абсолютным противопоказанием является наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, значительное расстояние между первичными и вторичными отверстиями. Эпителиальный копчиковый ход иссекают под кожей от первичного отверстия ко вторичным. Сам ход прокрашивают через первичное или вторичное свищевое отверстие; затем через отверстия эпителиального копчикового хода проводят пуговчатый зонд и иссекают ход на зонде с помощью электрокоагулятора. Раны не ушивают. Положительный результат лечения в отдаленные сроки отмечают в 93% случаев.

При лечении эпителиального копчикового хода врач должен учитывать следующие моменты:

• Острое воспаление эпителиального копчикового хода требует ургентного хирургического вмешательства
• Операцию проводят только при условии достаточного обезболивания и миорелаксации (в противном случае вмешательство откладывают)
• Если после вскрытия абсцесса наблюдается повышение температуры тела в течение длительного периоды времени, антибактериальную терапию можно назначать только после проведения соответствующих диагностических мероприятий и ревизии раны
• При выраженном воспалении и отеке окружающих тканей нельзя проводить закрытые операции и сложные пластические операции (пластика кожными лоскутами)
• После вскрытия и дренирования абсцесса не рекомендована длительная отсрочка проведения радикальной операции

Послеоперационный период (после радикального или после первого этапа многоэтапного лечения) требует проведения следующих мероприятий:

• Ежедневные перевязки с использованием перекиси водорода и других антисептиков (Хлоргексидин, Бетадин или Повидон-йод, Повидон-йод + Калия йодид, Диоксидилар)
• Местное применение мазей, способствующих регенерации тканей (Метилурацил), а также обладающих противовоспалительными и противомикробными свойствами (Фузимет, Левомеколь, Левосин)
• Физиотерапия: ежедневные УФ-процедуры, УВЧ (диапазон 40-70 Вт), микроволновая терапия (20-60 Вт)

Объем физиотерапии определяют с учетом состояния пациента, особенно степени выраженности и распространения воспалительного процесса.

Радикальное лечение эпителиального копчикового хода на любой стадии, как правило, всегда приводит к полному выздоровлению.

Специфической профилактики эпителиального копчикового хода нет. Основные средства предупреждения развития острого воспаления основаны на мероприятиях, направленных на общее улучшение состояния организма, а также на устранение этиологических факторов развития патологии:

• Соблюдение правил личной гигиены (межъягодичной складки)
• Укрепление и поддержка функции иммунной системы
• Лечение и санация очагов хронической и острой инфекции
• Лечение функциональных нарушений (понос, запор и др)
• Коррекция хронических патологий (атеросклероз, сахарный диабет и др)
• Соответствующее лечение сопутствующих проктологических патологий (анальная трещина, геморрой, криптит и др)