Медицина / Патология / Патология (статья)

Пресакральные (параректальные) кисты. Часть 2

ТератомаПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Пресакральные (параректальные) кисты. Часть 1»

ЛЕЧЕНИЕ

Все обнаруженные новообразования в параректальной клетчатке, независимо от их расположения, размеров, наличия осложнений, требуют удаления путем хирургического вмешательства.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель хирургического лечения пресакральных (параректальных) кист – радикальное удаление образования. Показанием к госпитализации больного является плановое оперативное вмешательство.

АБСОЛЮТНОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ к оперативному вмешательству – тяжелые соматические и эндокринные патологии в стадии декомпенсации.

Удаление тератом – технически сложная хирургическая процедура. Поэтому хирургическое лечение этой патологии должно проводится в специализированном стационарном отделении хирургами с соответствующей квалификацией. Врач в индивидуальном порядке определяет вид хирургического вмешательства и каким доступом проводить операцию в зависимости от локализации и размеров кисты. Способ завершения операции также зависит от наличия свищевых ходов, а также от локализации внутреннего свищевого отверстия (инфралеваторного или супралеваторного). В настоящее время хирургическая тактика подразумевает радикальное иссечение пресакральной кисты со всеми свищевыми ходами, затеками, а также ликвидацию внутреннего свищевого отверстия. Оперативные доступы могут быть следующие: промежностный, парасакральный, абдоминальный, трансвагинальный, комбинированный.

Удаление кисты парасакральным доступом

Данная операция показана больным с неосложненной кистой в пресакральном пространстве, с локализацией от уровня зубчатой линии и до V-IV крестцового позвонка. Вид анестезии определяет анестезиолог (как правило, эндотрахеальный общий наркоз или эпидуральная анестезия). Операцию выполняют в положении больного лежа на правом боку с приведенными к животу коленями.

Разрез начинают на уровне II-III крестцового позвонка, отступив от средней линии на 1,5-2 см влево или вправо (в зависимости от локализации кисты), далее разрез выполняют по межъягодичной складке, не доходя 2-3 см до анального отверстия, чтобы не повредить сфинктер. У верхушки копчика пересекают анокопчиковую связку, копчик выделяют из окружающих тканей и удаляют. Осторожно проводят частичное отсечение волокон большой ягодичной мышцы в местах прикрепления к боковым стенкам крестца. В прямую кишку вводят указательный палец, которым выпячивают заднюю стенку прямой кишки в рану, и при постоянном контроле указательного пальца выполняют мобилизацию задней и боковых стенок нижнего полюса кисты, затем мобилизуют переднюю поверхность кисты, отделяя ее острым путем от задней стенки прямой кишки (при этом важно не повредить саму прямую кишку!), потом – заднюю стенку верхнего полюса. Если пресакральная киста большая, чтобы облегчить ее выделение из окружающих тканей, выполняют пункцию кисты с целью эвакуации содержимого. Рану в месте удаленной кисты несколько раз промывают растворами антисептика, дренируют трубками (дренажи проводят через контрапертуры слева или справа от нижнего края разреза). В конце рану наглухо ушивают отдельными швами.

Хорошие отдаленные результаты (в том числе отсутствие рецидива кисты) наблюдают в 96% случаев.

Удаление кисты промежностным доступом

Операция показана при локализации кисты в параректальной клетчатке у боковых стенок прямой кишки. Операцию проводят под эпидуральным наркозом. В проекции пальпируемого образования выполняют полуовальный разрез кожи. Под визуальным контролем и контроля пальцем, введенного в прямую кишку, иссекают кисту без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей. В случаях, когда киста дренируется в просвет прямой кишки, проводить операцию следует трансанальным доступом. Хорошие отдаленные результаты лечения наблюдают в 96% случаев.

Удаление кисты ректовагинальной перегородки промежностным (перинеальным) доступом

Данная методика показана при расположении кисты, размером не более 3-4 см, в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища. Выполняют полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступив от анального канала на 1,5-2 см. Нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки определяют с помощью пальца, введенного в прямую кишку или влагалище, и фиксируют зажимом Алиса; затем острым путем выделяют из окружающей клетчатки (при этом нужно избежать повреждения стенки прямой кишки и влагалища). Рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.

Удаление кисты ректовагинальной перегородки трансвагинальным доступом

Операция показана при локализации кисты, размером более 5-7 см, в области средней трети влагалища. В проекции локализации кисты выполняют продольный разрез задней стенки влагалища. Проведя гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, острым путем из окружающих тканей выделяют кистозное образование. В случае пересечения передних порций леваторов, их ушивают; затем над леваторами ушивают заднюю стенку влагалища отдельными швами.

Удаление кисты ректовагинальной перегородки абдоминальным или комбинированным доступом

Показанием для проведения операции комбинированным чрезбрюшинным или комбинированным абдоминальным и трансвагинальным доступом являются тератомы больших размеров, локализованные в области заднего свода влагалища и с расположением верхнего полюса под тазовой брюшиной. Выполняют нижнесрединную лапаротомию, делают лирообразный разрез тазовой брюшины, обеспечивая визуализацию верхнего полюса кисты ректовагинальной перегородки. Под контролем зрения острым путем последовательно выделяют кисту из окружающих тканей, при этом нужно не повредить заднюю стенку влагалища и прямой кишки. Если нижний полюс невозможно выделить со стороны брюшной полости без смены положения пациентки, выполняют продольный разрез со стороны влагалища и трансвагинально выделяют нижний полюс кисты. Завершают операцию ушиванием раны влагалища и передней брюшной стенки с подведением дренажа к ложе удаленного образования. Хорошие отдаленные результаты лечения фиксируют в 80-93% случаев.

Удаление пресакральной кисты комбинированным доступом

Комбинированный абдоминальный и парасакральный доступ показан при тератомах больших размеров, верхний полюс которых локализован под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижний полюс – на уровне III крестцового позвонка. Выполнив нижнесрединную лапаротомию и лирообразный разрез тазовой брюшины, обеспечивают доступ для визуализации верхнего полюса пресакральной кисты. Под визуальным контролем последовательно острым путем выделяют кисту из окружающих тканей, стараясь не повредить заднюю стенку прямой кишки и фасцию крестца. Если со стороны брюшной полости нижний полюс кисты выделить невозможно, после наложения поддерживающих швов на лапаротомную рану пациента помещают в положение на правом боку с приведенными к животу коленями, и выполняют парасакральный разрез, таким образом мобилизуя нижний полюс кисты. Завершают операцию восстановлением целостности тазовой брюшины, ушивают лапаратомную рану и рану промежности (последнюю дренируют через контрапертуры).

Удаление пресакральной кисты абдоминальным доступом

Абдоминальный доступ показан при тератомах больших размеров, верхний полюс которых расположен под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижний полюс – на уровне IV крестцового позвонка. Выполняют нижнесрединную лапаротомию и лирообразный разрез тазовой брюшины, обеспечивая визуализацию верхнего полюса кисты. Под визуальным контролем последовательно острым путем выделяют кисту из окружающих тканей. Удалив кисту, восстанавливают целостность тазовой брюшины и ушивают лапаротомную рану.

КАУДАЛЬНЫЕ ТЕРАТОМЫ, ДРЕНИРУЮЩИЕ В ПРОСВЕТ КИШКИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ

Каудальные тератомы, осложненные инфралеваторными свищами с интрасфинктерным свищевым ходом

Промежностный доступ

Данная операция показана при внетазовом (параректальном) расположении кисты ниже уровня леваторов в ишиоректальной клетчатке, осложненной интрасфинктерным свищом. В области промежности выполняют разрез кожи. Под визуальным контролем из окружающих тканей острым путем выделяют образование. Внутреннее свищевое отверстие ликвидируют методом трансанального иссечения свища в просвет кишки с тщательным удалением рубцов по ходу свища. Завершают операцию подшиванием краев раны ко дну или путем тщательного послойного ушивания раны. Ушивание раны проводят при минимальном воспалении параректальной клетчатки и удалении образования без вскрытия его просвета, при этом ставят дренаж (латексный выпускник или микроирригатор).

Парасакральный доступ

Парасакральный доступ показан при интрасфинктерном ходе свища и внутритазовой (пресакральной) локализацией тератоидного образования. Выполняют иссечение кистозного образования с удалением копчика через парасакральный доступ, а иссечение свища в просвет кишки с последующим выделение и иссечением свищевого хода на протяжении – трансанальным доступом. В случае интимного спаяния свищевого хода с волокнами сфинктера, проводят ушивание возникшего дефекта анального жома. Хорошие результаты лечения фиксируют в 77% случаев.

Каудальные тератомамы, дренирующие в просвет кишки транссфинктерным свищевым ходом

Промежностный доступ

Промежностный доступ используют при транссфинктерном расположении свищевого хода и локализации кистозного образования в параректальной клетчатке ниже уровня леваторов. Выполняют иссечение кисты с последующим иссечением свища в просвет кишки и сфинктеропластикой. В области анального сфинктера иссекают все рубцовые изменения и сшивают здоровые края анального жома.

Парасакральный доступ

Показанием является транссфинктерное расположение свищевого хода и пресакральная локализация тератоидного образования. Выполняют иссечение кисты с удалением копчика, иссечение свищевого хода в просвет кишки с ушиванием сфинктера.

Трансректальный доступ

Проведение операции через трансректальный доступ показано при транссфинктерном расположении свищевого хода и подслизистой локализацией тератоидного образования. Выполняют иссечение кисты с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения лоскута слизистой оболочки прямой кишки в анальный канал.

Трансперинеальный доступ в сочетании со сфинктеролеваторопластикой

Операция показана при транссфинктерном расположении свищевого хода и локализацией кистозного образования в ректовагинальной перегородке. Выполняют иссечение кисты с иссечением свища и передней сфинктеролеваторопластикой. Хорошие результаты лечения фиксируют в 91% случаев; развитие недостаточности анального клапана фиксируют в 8-9% случаев.

Кисты, дренирующие в просвет кишки экстрасфинктерным свищевым ходом

Операция показана при параректальной или пресакральной локализации тератоидного образования и экстрасфинктерном расположении свищевого хода с локализацией внутреннего свищевого отверстия ниже уровня леваторов, в стенке анального канала на уровне зубчатой линии (инфралеваторный свищ). Методика проведения операции заключается в иссечении тератоидного образования парасакральным или промежностным доступом с последующей ликвидацией внутреннего отверстия путем низведения полнослойного лоскута стенки прямой кишки. В зоне локализации внутреннего свищевого отверстия на расстоянии 2 см от переходной складки делают полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки. Острым путем отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут, несущий свищевое отверстие, от перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1-2 см выше зубчатой линии) таким образом, чтобы низводимый сегмент можно было свободно переместить до уровня перианальной кожи, а свищевое отверстие оказалось бы вне анального канала.

В результате формируется рана, представленная сверху дистальным отделом стенки прямой кишки, а мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера расположен за пределами перианальной кожи. Проведя тщательный гемостаз, на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, затем его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Хорошие результаты лечения фиксируют в 95% случаев.

ПРЕСАКРАЛЬНЫЕ КИСТЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ СУПРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Лечение супралеваторных свищей подразумевает проведение операций в два этапа:

1. Удаление тератоидного образования
2. Ликвидация внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием дефекта стенки прямой кишки и дренирование раны

УШИВАНИЕ ВНУТРЕННЕГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ

Показания: каудальная тератома, осложненная супралеваторными свищами прямой кишки. Операцию проводят в положении пациента лежа на правом боку парасакральным доступом. Выполняют иссечение парасакральной тератомы с удалением копчика. Удалив образование, проводят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки так, чтобы их можно было ушить без натяжения. Потом иссекают рубцы в краях свищевого отверстия. По боковым углам внутреннего отверстия накладывают швы-держалки. Выполняют ушивание дефекта кишечной стенки в поперечном направлении по типу формирования кишечного анастомоза в ¾. Первый ряд – узловые швы через все слои с погружением краев внутреннего отверстия в просвет кишки, второй ряд – узловые мышечно-мышечные швы. В зависимости от объема раны, устанавливают один или два дренажа, затем выполняют тщательной послойное ушивание при сохраненных леваторах, проводят сшивание их задних порций с укрытием анастомоза. При выраженном воспалительном или рубцовом процессе в области ушитого свищевого отверстия дополнительно формируют разгрузочную сигмостому, которая в случае состоятельности швов на стенке прямой кишки закрывают через 1-2 месяца.

Эта операция позволяет добиться полного излечения и заживления свища примерно в 93-94% случаев; частота рецидива составляет около 6-7%.

ВРАЧУ НА ЗАМЕТКУ

• Операцию можно проводить только после тщательной объективной диагностики пациента
• Хирургическое лечение должно проводиться только в специализированных медицинских учреждениях и соответствующих отделениях
• Хирург должен обладать соответствующей подготовкой и досконально знать анатомические и функциональные особенности параректальной области, а также запирательного аппарата прямой кишки
• Операцию можно назначать после консультации нейрохирурга и травматолога, которые должны исключить опухоли нервной системы (менингоцеле, невринома, шваннома и др) и патологии со стороны костей таза (остеомиелит и др)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

В постоперационном периоде проводят профилактику воспаления в ране, а также лечение возможных осложнений. Дренажи следует промывать 2 раза в день (капельно, 200-400 мл раствором Диоксидилар (гидроксиметилхиноксалиндиоксид) 0,2% в растворе NaCl или хлоргексидином до чистой воды. Промывание следует проводить в течение 5-7 дней до момента, пока промывной раствор не станет прозрачным и без примесей, затем дренажи удаляют.

После радикального хирургического лечения неосложненных пресакральных кист прогноз, как правило, благоприятный – наступает полной выздоровление. К прогностически неблагоприятным факторам относятся выраженные воспалительные изменения и наличие высоких супралеваторных свищей.