Медицина / Патология / Патология (статья)

Геморрой: Острый и Хронический. Часть 2

ГеморройПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Геморрой: Острый и Хронический. Часть 1»

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативная терапия

В основе метода консервативного лечения геморроя лежит нормализация функции желудочно-кишечного тракта и устранение запора путем адекватного питания и потребления достаточного количества жидкости.

Рацион питания должен содержать продукты, богатые растительной клетчаткой (злаки, овощи, например, семя льна, морская капуста и др) в их естественном виде или в виде БАДов. Достаточное потребление жидкости позволяет избежать напряжения при натуживании во время дефекации. Рекомендуется потреблять шелуху и семена подорожника, которые обладают хорошей водоудерживающей способностью.

Отметим, что меры, направленные на нормализацию функции ЖКТ, не являются эффективным методом лечения геморроя, особенно III-IV стадии. Для достижения необходимого лечебного эффекта при терапии хронического и острого геморроя назначают медицинские препараты.

К основным целям фармакотерапии относятся:

• Профилактика обострений при хроническом течении
• Купирование симптомов острого геморроя
• Профилактика осложнений
• Подготовка к операции
• Постоперационная реабилитация

Болевой синдром является показанием для назначения ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих средств, например, суппозиториев (Ультрапрокт, Проктозан, Ауробин, Лидокаин / Трибенозид, Бензокаин, Постеризан).

Тромбоз геморроидальных узлов лечат с помощью местных антикоагулянтов (мази, в состав которых входят троксерутин, гепарин натрия). Если тромбоз узлов осложнен воспалением окружающих тканей, при условии исключения гнойно-воспалительного процесса, назначают комбинированные препараты, в состав которых входят обезболивающие, противовоспалительные и тромболитические средства, а также комбинированные флеботонические препараты (например, Детралекс).

При геморрое обезболивают и купируют воспаление с помощью местных нестероидных противовоспалительных препаратов комбинированного действия.

Геморроидальные кровотечения можно купировать с помощью местных (фенилэфрин, натрия альгинат, эпинефрин) и системных гемостатических средств, а также комбинированных флеботонических средств.

Малоинвазивное хирургическое лечение

В большинстве случаев внутренний геморрой I-III стадий при неэффективном консервативном лечении показаны малоинвазивные хирургические методы лечения: трансанальная мукопексия, склеротерапия, дезартеризация геморроидальных узлов, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Малоинвазивные методы хирургического лечения геморроя направлены на уменьшения объема узлов и фиксации их к стенке кишечника, а также на уменьшение кровотока в узлах. Выбор метода лечения зависит от состояния больного и ведущих симптомов заболевания.

Склеротерапия внутренних геморроидальных узлов

Метод применяют для лечения геморроя I-III стадии с кровотечением (хорошая эффективность при кровоточащем геморрое I-II стадии). Также склерозирование внутренних геморроидальных узлов используют для остановки кровотечения на любой стадии геморроя, осложненного постгеморрагической анемией средней и тяжелой степени. Эффективность метода – 75-89%.

К противопоказаниям применения склеротерапии относятся:

• Острый парапроктит
• Анальная трещина
• Острый геморрой

Перед проведением склеротерапии врач с помощью аноскопа визуализирует внутренние геморроидальные узлы и выполняет инъекцию склерозирующего препарата (Лауромакрогол 400 [Этоксисклерол 1-3%], Натрия тетрадецилсульфат [Фибро-Вейн 0,5-3%]) в ткань этих узлов. Для инъекций используют иглу, согнутую под углом 45°, которую вводят на глубину примерно 1-1,5 см (до момента ощущения «прокалывания»). Объем вводимого препарата зависит от размера узла (как правило вводят 0,5-3,0 мл). После операции может наблюдаться болевой синдром низкой интенсивности или полное его отсутствие.

Инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов

Применяют при кровоточащем геморрое I-II стадии. Противопоказанием является воспаление промежности и аноректальной области. На поздних стадиях геморроя с пролапсом слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки метод инфракрасной коагуляции малоэффективен.

Методика основана на действии теплового потока, который образуется посредством фокусировки инфракрасного луча, направленного к геморроидальному узлу.  Врач с помощью световода выполняет коагуляцию ножки узла. Световод перемещают вправо и влево под углом 45°, выполняя коагуляцию 3-4 точек в области ножки узла, оставляя между ними 0,5-сантиметровые промежутки свободной слизистой оболочки. Время коагуляции в каждой точке зависит от размера узла (около 1-3 с). Эффективность метода инфракрасной коагуляции составляет 60-70%.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами

Лигирование латексными кольцами демонстрирует хороший эффект на II-III стадии геморроя с отдельно распложенными внутренними геморроидальными узлами с четкими границами. Данная методика противопоказана при циркулярном геморрое, свищи прямой кишки, анальная трещина, отсутствие четких границ между внутренним и наружным компонентом. Хороший результат в отдаленном постоперационном периоде достигается в 65-85% случаев.

Процедура выполняется с помощью аноскопа, через который к внутреннему узлу подводят вакуумный лигатор, подключенный к насосу для создания отрицательного давления. Часть геморроидального узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. Когда показатель отрицательного давления достигает 0,7-0,8 atm, спусковой механизм сбрасывает два латексных кольца на захваченную часть узла. Затем давление выравнивается и лигатор удаляют.

Данный метод демонстрирует хорошую эффективность и низкий процент рецидивов. Но после этой процедуры возникает более выраженный болевой синдром, чем после склерозирования или инфракрасной коагуляции. Также после лигирования латексными кольцами есть риск развития тромбоза наружных узлов; иногда возникают воспалительные осложнения. Одноэтапное лигирование более чем двух узлов повышает риск развития вагусных симптомов (гипотония, брадикардия, коллапс) и выраженного болевого синдрома в постоперационном периоде; увеличивается вероятность рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов (интервал между процедурами – 3-4 недели).

Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем допплерографии

Показания: геморрой III-IV стадии. Хорошая эффективность методики наблюдается у пациентов со II-III стадией геморроя. Дезартеризация противопоказана при воспалениях промежности и аноректальной области.

Процедура проводится с использованием специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком, который определяет локализацию терминальных ветвей прямокишечной артерии по часовой позиции. Прошивание и перевязку ветвей артерии проводят через окно аноскопа в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Во время операции перевязывают в среднем 3-6 артерий.

Эффективность этой методики у больных со II-III стадией составляет 81%. Антибактериальная терапия и применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде не требуется. Благодаря незначительному болевому синдрому срок реабилитации пациентов значительно сокращается.

Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией

Методику применяют при геморрое II-IV стадии. Хорошие результаты наблюдают при лечении геморроя II-III стадии. Противопоказания – воспаление промежности и аноректальной области.

Процедуру выполняют путем фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью специальных инструментов. Выполнив прошивание и перевязку ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерографии в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывают непрерывный шов от зоны дезартеризации (на 3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов шовного материала проводят подтяжку прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла. Положительные результаты лечения достигают в 91,8% случаев. После операции пациентов выписывают из стационара в течение 24 часов с последующим наблюдением.

Наиболее частыми осложнениями являются боль во время дефекации (10%), нарушение (задержка) мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). В случае возникновения рецидива с выпадением внутренних узлов, дезартеризацию узлов с мукопексией можно повторять.

Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией – самый безопасный и эффективный метод лечения геморроя II-III стадии.

Хирургическое лечение

Геморроидэктомия рекомендована при III-IV стадии геморроя с выраженными наружными узлами в случаях, когда малоинвазивные методы хирургического лечения неэффективны или невозможны. На сегодняшний день геморроидэктомия является одним из самых эффективных методов лечения геморроя, несмотря на то, что после операции наблюдается довольно высокая частота осложнений, которые практически не возникают после других методов лечения, а также требуется длительная реабилитация.

Чаще всего используют открытую и закрытую геморроидэктомию. Операцию выполняют с помощью хирургического скальпеля, ультразвуковых ножниц, лазера или диатермокоагуляции. Отметим, что ни один из видов геморроидэктомии не обладает значительным преимуществом перед другими.

Закрытая геморроидэктомия

Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала показана при отсутствии четких границ между внутренними и наружными узлами. К наиболее частым осложнениям относятся: анальная инконтиненция (недержание газов или кала) (8,5%), запор (4%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7), стриктуры анального канала (2%).

Операция выполняется следующим образом: на основание внутреннего узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота, после чего отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, которую потом прошивают и перевязывают. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рану ушивают с захватом краев и дна непрерывным швом или отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью (Кетгут 3/0, Сафил [Safil] 3/0, Викрил Рапид [Vicryl Rapide] 3/0). Наружный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Отдельными швами рассасывающейся нитью ушивают рану.

Открытая геморроидэктомия

Методика показана при III-IV стадии геморроя, а также в случае наличия воспалительных патологий анального канала (свищ прямой кишки, анальная трещина). Наиболее частыми осложнениями являются анальная инконтиненция (8%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%), острая задержка мочеиспускания (1%).

Операция подразумевает отсечение внутреннего геморроидального узла до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Отсечение узла проводят дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Проводят тщательный гемостаз. Рану не ушивают. Наружный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно.

Подслизистая геморроидэктомия

С помощью этой методики удается без натяжения и деформации полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла. Однако данная операция сопровождается техническими сложностями из-за повышенной кровоточивости тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани. Частыми осложнениями этого метода являются рефлекторная задержка мочеиспускания (6%) и кровотечение из раны анального канала в раннем послеоперационном периоде (1,5%).

Операция выполняется следующим образом: в подслизистый слой, в месте локализации внутреннего узла, вводят раствор Прокаина 0,25% в объеме 2-3 мл, тем самым создавая гидравлическую подушку. Затем над узлом рассекают слизистую оболочку двумя дугообразными разрезами и выделяют узел из окружающих тканей до сосудистой ножки. Ножку узла прошивают, узел отсекают. Культю геморроидального узла погружают в подслизистый слой анального канала, а слизистую оболочку восстанавливают отдельными узловыми швами (Кетгут 3/0, Сафил [Safil] 3/0, Викрил Рапид [Vicryl Rapide] 3/0).

Операция Лонго (степлерная геморроидопексия)

Операция рекомендована при геморрое III-IV стадии, а также при сопутствующем выпадении слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. Методика заключается в лифтинге (подтяжке) и фиксации внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, который в будущем препятствует выпадению узлов. При степлерной геморроидопексии наружные и внутренние сплетения не удаляются. Частыми осложнениями операции Лонго являются кровотечения, формирование свища прямой кишки, ректовагинального свища, стриктуры прямой кишки, перворация прямой кишки, флегмоны забрюшинного пространства.

Для данной методики характерно снижение послеоперационного болевого синдрома, а также более короткий период реабилитации, чем при традиционной геморроидэктомии. Но показатель осложнений как после операции Лонго, так и после традиционной геморроидэктомии (закрытой и открытой) почти одинаковый. Также отметим, что сравнение результатов степлерной геморроидопексии и лигирования узлов латексными кольцами продемонстрировало больший показатель развития выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде после геморроидопексии.

Операции Лонго проводится с помощью специального инструментария. В анальный канал вводят прозрачный аноскоп, который позволяет контролировать положение зубчатой линии (зубчатая линия является ориентиром при определении высоты формирования кисетного шва). Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии накладывают кисетный шов, наложение которого начинают с проекции 3 ч по часовой позиции с захватом слизистой и подслизистого слоя стенки кишечника. Путем вращения аноскопа накладывают непрерывный кисетный шов по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки (расстояние между стежками 0,5-1,0 см). Затем аноскоп извлекают и вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва с последующим затягиванием кисета на стержне инструмента. Важно, чтобы слизистая оболочка плотно сомкнулась вокруг штока.

Концы шовного материала протягивают через латеральные отверстия в основании циркулярного аппарата и фиксируют снаружи. Головку приближают к основанию аппарата и выполняют резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.

Геморроидэктомия с LigaSure и Ultracision

Использование аппаратов LigaSure и Ultracision при геморрое III-IV стадии позволяет существенно снизить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации, значительно сократить частоту дизурических нарушений. Хорошие результаты достигают в 96,4% случаев.

Электрокоагулятор LigaSure

Использование LigaSure при геморроидэктомии демонстрирует в послеоперационном периоде значительное снижение болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции. Электрокоагулятор LigaSure позволяет снизить объем кровопотери во время операции, и сократить продолжительность операции до 9-15 минут. Также сокращаются сроки реабилитации пациентов.

Отметим, что в случае преждевременного расхождения краев раны на 3-6 сутки после геморроидэктомии с применением LigaSure, раневые поверхности заживают гораздо дольше. Частота осложнений (кровотечения в раннем послеоперационном периоде, стриктура анального канала, анальная инконтиненция) после геморроидэктомии с применением LigaSure по сравнению с другими хирургическими методами остается такой же.

Геморроидэктомию с использованием электрокоагулятора LigaSure выполняют следующим образом: с помощью зажима Люэра захватывают внутренний узел и прошивают сосудистую ножку. На основание узла по направлению снаружи-внутрь накладывают бранши коагуляционного зажима с дальнейшей коагуляцией. По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекают с помощью ножниц до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки проводят дважды, перемещая при этом бранши таким образом, чтобы не оставалось промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя с помощью ножниц пересекают сосудистую ножку и удаляют узел.

Ультразвуковой электрохирургический коагулятор Ultracision

Геморроидэктомия с применением Ultracision: в области основания наружного геморроидального узла производят рассечение тканей с помощью ультразвуковых ножниц в режиме разрезания с последующим поэтапным удалением наружного и внутреннего компонента единым блоком до полного пересечения. Сосудистую ножку обрабатывают в режиме коагуляции.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМОРРОЯ

При остром тромбозе наружных геморроидальных узлов лечебные мероприятия включают комплексную консервативную терапию с динамическим наблюдением и хирургическую коррекцию.

Хирургическое лечение показано при остром тромбозе одного или нескольких геморроидальных узлов, если с момента обострения прошло 48-72 часа. Хирург может провести либо иссечение тромбированного узла, либо выполнить тромбэктомию (удалить тромботическую массу из узла). Подобные операции проводят как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях.

В случае развития острого геморроя следует обратить внимание на следующие моменты:

• Иссечение тромбированных узлов или тромбэктомию в течение 48-72 часов с момента обострения позволяет сократить сроки реабилитации больных
• Хирургическое лечение в стационаре показано больным с большими размерами геморроидальных узлов, а также в случае распространения воспаления на дистальную часть анального канала и перианальную область
• Если с момента обострения тромбоза геморроидальных узлов прошло более 72 часов, показана консервативное лечение (купирование боли и снятия воспаления) с последующим хирургическим лечением в плановом порядке

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОРРОЯ

• Не проводилось исследование толстой кишки
• II-III степень анемии
• Малоинвазивные методы не рекомендуется применять при гнойно-воспалительных процессах в параректальных тканях
• Малоинвазивные методы не рекомендуется применять при циркулярном геморрое и сливном характере внутренних и наружных геморроидальных узлов

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

До заживления ран требуются регулярный врачебный контроль, регулярная санация анальной области (сидячие ванночки со слабым раствором ромашки или перманганата калия), ежедневные перевязки с использованием местных противовоспалительных и ранозаживляющих средств. Также пациент должен придерживаться диеты, в рацион которой входят продукты богатые растительной клетчаткой.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРОЯ

Основой профилактики геморроя является личная гигиена, устранение запора, нормализация функции желудочно-кишечного тракта. В случае возникновения симптомов геморроя необходимо обратиться к проктологу, так как своевременная диагностика и соответствующее лечение на ранних стадиях позволяют значительно улучшить прогноз и минимизировать вероятность развития осложнений.