Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ печени. Часть 1

УЗИДля проведения ультразвукового исследования печени не требуется какая-либо специальная подготовка. Однако, поскольку при проведении УЗИ, как правило, исследуют состояние других органов верхнего отдела брюшной полости (например, желчного пузыря, желчных протоков и др), перед проведением процедуры рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение 6-8 часов (лучше 12 часов).

Основные показания к проведению УЗИ печени

• Боли в животе или в области правого верхнего квадранта
• Определение размера, формы и структуры печени
• Патологические показатели анализа крови (см статью «Диагностика: Анализ на ферменты крови»)
• Желтуха (см статьи «Причины повышения уровня билирубина. Желтуха» и «Пищеварительная Система: Оценка Общего Осмотра»)
• Нарушение кровотока (портальная гипертензия; «Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота»)
• Диагностика и наблюдение при поликистозе печени
• Подозрение на рак печени или метастатическое поражение печени

К правой доле печени относится вся ткань, расположенная латерально от срединной вены печени и желчного пузыря; левая доля локализована медиально от указанных структур. Хвостатая доля печени, отделенная от правой и левой долей, локализована кпереди от нижней полой вены и кзади от воротной вены и венозной связки. Квадратная доля печени (медиальный сегмент левой доли) располагается кпереди от ворот печени между ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева.

К стенке брюшной полости печень прикрепляется серповидной связкой, которая на УЗИ визуализируется как линейная эхогенная структура (хорошо определяется при асците, когда жидкость окружает связку).

Остаток пупочной вены (или «круглая связка») на УЗИ определяется при поперечном сканировании как треугольная структура, локализованная в левой доле печени. Иногда круглая связка может быть круглой, тем самым симулировать внутрипеченочное повреждение (фото 1).

Фото 1. Эхоструктура печени в норме. При поперечном сканировании левой доли визуализируется круглая связка – треугольная эхогенная область (обозначена стрелками)

В норме печень почти полностью покрыта брюшиной – расположена интраперитонеально. Термин «обнаженная область печени» применяют по отношению к задневерхней поверхности печени, которая локализована непосредственно кпереди от нижней полой вены и прилегает к диафрагме.

Портальная триада состоит из воротной вены, печеночной артерии (локализована, как правило, кпереди и медиально от основного ствола воротной вены) и общего желчного протока (латерально и кпереди от воротной вены). Портальную триаду окружает фиброзная оболочка печени (глиссоновая капсула), которая повышает эхогенность.

Карман Моррисона (гепаторенальный карман или гепаторенальное пространство) находится в области между правой долей печени и правой почкой. В этом кармане возникают самые ранние проявления скопления свободной жидкости в брюшной полости.

Сосочковый отросток хвостатой доли печени – вариант нормы, который можно ошибочно идентифицировать как увеличенный лимфоузел или внепеченочное новообразование. Сосочковый отросток расположен, как правило, на передней или нижней поверхности хвостатой доли. УЗИ в поперечной или продольной плоскости демонстрирует отросток в виде круглой проекции хвостатой доли или в виде отдельно расположенной структуры. Чтобы избежать ложной интерпретации, следует ориентироваться на одинаковую эхогенность образования и печени.

Печеночные вены

Помимо оттока крови из печени печеночные вены помогают врачу ультразвуковой диагностики определить сегментарное строение печени. Правая печеночная вена (находится в правой межсегментарной борозде) разделяет правую долю печени на передние и задние сегменты. Левая печеночная вена (проходит в левой межсегментарной борозде) разделяет левую долю печени на медиальные и латеральные сегменты. Срединная вена печени (находится в главной долевой борозде) разделяет печень на левую и правую доли.

Основные конфигурации печеночных вен:

• «Кролик»: левая и срединная печеночные вены образуют «уши», нижняя полая вена – «голову кролика»
• «Оленьи рога» (или «Олень»): левая и срединная печеночные вены образуют «левый рог», правая вена – «правый рог», нижняя полая вена – «голову». Такая конфигурация визуализируется при субкостальном доступе, когда датчик расположен в поперечной позиции ниже реберной дуги с наклоном вверх или в направлении головы (при этом датчик располагается параллельно к правому краю ребер)

Система Гуно (Couinaud classification)

Система Гуно – сегментарная номенклатура печени, которую применяют в Европе и французской части Канады. Выделяют 8 сегментов. Данная система является анатомической основой для проведения резекции печени, ориентированной на венозные сегменты портальной и печеночной вен.

СистемаГуно (Couinaud classification):

I – Хвостатаядоля
II – Левый верхний латеральный сегмент
III – Левый нижний латеральный сегмент
IV – Медиальный сегмент левой доли
V – Передний сегмент правой доли
VI – Задний сегмент правой доли
VII – Верхний сегмент правой доли
VIII – Передний сегмент правой доли

Главная долевая борозда разделяет печень на левую и правую доли и представляет собой воображаемую линию от ямки желчного пузыря к борозде нижней полой вены; является ориентиром при резекции правой доли печени.

Кровоснабжение печени обеспечивается по двойной системе:

• Печеночная артерия доставляет к печени примерно 25-30% от общего объема крови
• Воротная вена доставляет около 70-75% крови

Ультразвуковая картина печени

В норме паренхима печени, которую часто используют в качестве стандартного маркера при настройке параметров сканирования органов брюшной полости, обладает умеренной (яркость эха – средняя) и гомогенной эхогенной структурой. Печень изоэхогенна по отношению к другим органам брюшной полости; более эхогенна к корковому веществу почки; изоэхогенна или незначительно гипоэхогенна к поджелудочной железе.

Ультразвуковая картина портальной триады и стенок печеночной вены характеризуется наличием ярких эхогенных краев, особенно если датчик находится перпендикулярно по отношению к сосудам. В норме просвет сосудов – анэхогенный (фото 2).

УЗИ: Эхогенная структура печени

Фото 2. Эхогенная структура печени. А – УЗИ в сагиттальной плоскости: здоровая печень, с более эхогенной структурой по отношению к корковому веществу почки. В – УЗИ в сагиттальной плоскости: здоровая печень с изоэхогенной структурой по отношению к корковому веществу почки

Размеры печени оценивают с помощью нескольких методик. Как правило, проводят продольное измерение по среднеключичной линии (в норме длина при этом измерении ≤ 16 см).

УЗИ печени проводят в положении пациента лежа на спине и на левом боку (в положении лежа на левом боку правая доля печени перемещается из-под ребер в брюшную полость, что улучшает степень визуализации). Также исследование можно проводить в положении пациента полусидя и со спины, особенно у больных с асцитом. Заведение правой руки пациента за голову позволяет расширить межреберные промежутки и улучшает качество диагностики.

Для ультразвукового исследования печени, в зависимости от телосложения пациента, используют датчики с частотой 3-7 МГц. Чтобы обеспечить необходимую глубину проникновения ультразвука, рекомендуется применять датчик с максимальной частотой.

Для УЗИ левой доли печени можно применять более высокие частоты.

При исследовании левой доли печени (ближнего поля) хорошее разрешение обеспечат изогнутые линейные матрицы. Для исследования правой доли рекомендован субкостальный доступ: при сканировании межреберных промежутков следует использовать секторный датчик.

Временное и суммарное усиление настраивают таким образом, чтобы обеспечить адекватное проникновение ультразвуковой волны внутрь правой доли печени и гладкую гомогенную паренхиму печени, которая имеет одинаковую яркость на разной глубине.

Плоскости для УЗИ печени

Основная цель УЗИ печени – визуализация всей печени, в том числе ее краев и купола. Для этого используют несколько плоскостей сканирования: сагиттальную, поперечную, корональную (венечную) и косую. Сагиттальная плоскость по среднеключичной линии позволяет оценить длину печени. При сканировании в сагиттальной плоскости по средней линии или немного левее визуализируется аорта и нижняя полая вена; смещение вправо позволяет увидеть нижнюю полую вену по длинной оси.

В сагиттальной и парасагиттальной плоскостях также можно визуализировать общий желчный проток, паренхиму печени (сравнивают с эхогенностью правой почки) и главный ствол воротной вены. УЗИ в поперечной плоскости позволяют определить печеночные вены и нижнюю полую вену, воротную вену с левой долей печени и правую воротную вену с правой долей печени.

Жировая инфильтрация печени

Жировая инфильтрация печени (стеатоз, гепатоз, стеатогепатоз) возникает вследствие увеличения содержания жира в клетках печени (см статью «Стеатогепатоз. Как с ним бороться»), обусловленного алкоголизмом, ожирением, сахарным диабетом, голоданием, приемом оральных контрацептивов, гепатитом, патологиями, связанными с нарушением обмена веществ. Часто жировая инфильтрация имеет идиопатический характер. Бывает очаговой или диффузной (часто диагностируют диффузную).

Диффузное поражение печени, в свою очередь, имеет следующую классификацию:

• Легкая жировая инфильтрация печени: ультразвуковая картина характеризуется незначительным повышением эхогенности, границы нормальных внутрипеченочных артерий не визуализируются, определяется диафрагма
• Умеренная жировая инфильтрация печени: отмечается умеренное повышение эхогенности печени, плохо визуализируются дистальные отделы паренхимы, умеренная потеря эхогенности диафрагмы
• Тяжелая жировая инфильтрация печени: характеризуется выраженным повышением эхогенности печени, диафрагма не визуализируется, задний сегмент правой доли печени не определяется (фото 3)

УЗИ: Жировая инфильтрация печени

Фото 3. Жировая инфильтрация печени. А – легкая форма: определяется диффузное увеличение печени с повышенной эхогенностью, периферические сосуды не визуализируются. В – диффузное увеличение печени: отмечается ослабление ультразвуковой волны. При тяжелой форме диафрагма не визуализируется. С – стрелкой обозначена очаговая жировая инфильтрация – четкое образование, локализованное кпереди от воротной вены. D– стрелками обозначены очаги отсутствие жира – гипоэхогенные образования, прилегающие к желчному пузырю

Очаговая жировая инфильтрация печени

Ультразвуковая картина очаговой жировой инфильтрации печени демонстрирует очаг повышенной эхогенности, часто визуализируются четкие (географические) края. Очаговая жировая инфильтрация может возникать в любом месте (фото 3-С), но в большинстве случаев она локализована в переднем медиальном сегменте левой доли печени, который прилегает к серповидной связке. Часто возникает в зоне, прилегающей к ямке желчного пузыря.

Очаговое отсутствие жира

На УЗИ очаговое отсутствие жира визуализируется как область «нормальной эхогенности печени» с четкими краями на фоне диффузной жировой инфильтрации (гиперэхогенной). В большинстве случаев очаговое отсутствие жира наблюдается на участках печени, которые прилегают к желчному пузырю или воротной вене (фото 3-D).

Жировая инфильтрация печени подтверждается на КТ или МРТ. Подтвердить жировую инфильтрацию, особенно при очаговых поражениях, размером > 2 см, можно на сцинтиграфии с нормальным коллоидом серы.

Болезнь Гирке

Болезнь Гирке (гликогеноз I типа) – аутосомно-рецессивная патология, характеризующаяся дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатазы, в результате чего происходит чрезмерное накопление гликогена в печени, почках и желудочно-кишечном тракте. В 40% случаев выявляют сочетанные аденомы печени.

Гепатит

Гепатит – воспаление гепатоцитов (клеток печени), обусловленное разными этиологическими факторами: инфекция (вирусы, бактерии, паразиты), токсины (алкоголь, лекарственные препараты и др). Вирусное поражение печени называют вирусный гепатит (см статью «Диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Печеночные пробы»).

Ультразвуковая картина гепатита в большинстве случаев демонстрирует нормальные размеры. Эхогенная структура, как правило, тоже нормальная. Иногда наблюдается пониженная эхогенность с выраженной гиперэхогенностью портальных триад и стенок воротной вены – картина «звездного неба». Относительно правой почки печень гипоэхогенна, что подтверждается путем сравнения эхогенности левой почки с селезенкой (при этом левая почка должна быть гипоэхогенной по отношению к селезенке); в противном случае гиперэхогенная структура почки свидетельствует об ее патологии. Гиперэхогенность воротной вены обусловлена инфильтративными изменениями вокруг сосудов. Гипоэхогенность печени обусловлена воспалением, которое вызывает отечность клеток печени (фото 4).

Фото 4. Гепатит. А – УЗИ нижнего сегмента правой доли печени в поперечной плоскости демонстрирует выраженную триаду и гипоэхогенную структуру печени в сравнении с прилегающей правой почкой – картина «звездного неба». В – УЗИ желчного пузыря в сагиттальной плоскости демонстрирует утолщенные стенки и отек; у этого пациента отсутствует ультразвуковой симптом Мерфи (при остром холецистите; см статью «УЗИ желчевыделительной системы»), а анализ крови показал положительный результат на гепатит А (болезнь Боткина). При этом отмечается нормальная эхоструктура печени

При гепатите печень может увеличиваться (гепатомегалия), может обнаруживаться сокращение или безболезненное утолщение стенок желчного пузыря (более 3 мм) – указанные признаки встречаются чаще, чем картина «звездного неба», однако они менее специфичны.

Ультразвуковая картина хронического гепатита характеризуется более эхогенной структурой печени, что обусловлено распространенным фиброзом (печень становится бугристой), стенки воротной вены гипоэхогенны (фото 4).

ПРОДОЛЖЕНИЕ: УЗИ печени. Часть 2