Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ желчевыделительной системы. Часть 2

УЗИПРОДОЛЖЕНИЕ, НАЧАЛО ЗДЕСЬ: УЗИ желчевыделительной системы. Часть 1

Скопление жидкости возле желчного пузыря, которая на УЗИ выявляется по ходу гепатодуоденальной связки, может наблюдаться при абсцессах, остром холецистите (при перфорации желчного пузыря или без нее), язвенной болезни, панкреатите, асците, травме и по другим причинам.

Холецистит

Ультразвуковая картина острого холецистита характеризуется наличием следующих признаков (фото 11):

• Желчные камни (примерно в 90-95% случаев острый холецистит возникает на фоне желчнокаменной болезни)
• Ультразвуковой симптом Мерфи (болезненность в проекции желчного пузыря)
• «Вколоченный» желчный камень (при смене положения тела пациента желчный камень не двигается)
• Толщина стенки желчного пузыря > 3 мм
• Застой желчи
• Расширение желчного протока
• Жидкость около желчного пузыря

Фото 11. Острый холецистит. Продольная проекция желчного пузыря у больного с положительным симптомом Мерфи демонстрирует утолщение стенки желчного пузыря (указана курсорами), отмечаются застой и эхогенные тенеобразующие камни (обозначены стрелками)

Ультразвуковой симптом Мерфи считается положительным, если при нажатии датчиком максимальная болезненность локализована в области ультразвуковой проекции желчного пузыря, при этом отсутствует болезненность в других отделах живота.

Эмфизематозный холецистит

Эмфизематозный холецистит является ургентной хирургической патологией, обусловленной поражением стенки желчного пузыря газообразующими бактериями (фото 12). Примерно 40% случаев этой патологии диагностируют у больных с сахарным диабетом. Типичным ультразвуковым признаком эмфизематозного холецистита является наличие гиперэхогенного очага с артефактом реверберации (см статью «Основы УЗИ: Артефакты в режиме серой шкалы»)

Фото 12. Эмфизематозный холецистит. На ультразвуковом изображении в поперечной проекции стрелкой отмечены эхогенные очаги, локализованные в верхних отделах по ходу передней стенки желчного пузыря, характерными для воздуха. Указателем отмечено скопление жидкости в околопузырной клетчатке.

Внутристеночный газ, образованный микроорганизмами, на УЗИ визуализируется как полукруглая конфигурация в пределах стенки желчного пузыря, которую можно ложно принять за кальцификацию.

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит – жизнеугрожающая патология, показатель летальности которой составляет примерно 20%. Подозревать патологию следует в случаях, когда ультразвуковая картина демонстрирует неоднородное утолщение стенки желчного пузыря на фоне клинической картины холецистита.

ВАЖНО!!! При гангренозном холецистите примерно в 65% случаев отсутствует ультразвуковой симптом Мерфи – это обусловлено некротизацией стенки желчного пузыря, что приводит к отсутствию чувствительности.

Перфорация желчного пузыря при остром холецистите

Перфорация желчного пузыря происходит примерно у 5-10% больных с острым холециститом. Ультразвуковая картина этого состояния характеризуется наличием неоднородных скоплений жидкости с перегородками или без них. В большинстве случаев перфорация локализована в области дна желчного пузыря.

Фарфоровый желчный пузырь

Значительная кальцификация стенки приводит к тому, что желчный пузырь становится хрупким и меняет цвет (эти изменения заметны во время хирургического вмешательства), что, собственно, и послужило возникновению термина «фарфоровый желчный пузырь». Эта патология обусловлена хроническим холециститом и имеет высокий риск развития рака (13-61%). Поэтому больным показана профилактическая холецистэктомия.

Ультразвуковая картина фарфорового желчного пузыря демонстрирует эхогенную дугу с задним акустическим затенением, обусловленного распространенной кальцификацией). При подозрении на фарфоровый желчный пузырь нужно провести дифференциальную диагностику с эмфизематозным и с калькулезным холециститом при полном заполнении пузыря камнями. Подтверждение диагноза должно быть основано на данных рентгенологического исследования или КТ без контраста.

Лапароскопическая холецистэктомия

Дополнительные методы диагностики и рекомендации перед проведением лапароскопической холецистэктомии на основании результатов УЗИ:

• Мелкие камни: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреат(ик)ография или интраоперационная холангиопанкреатография
• Желчные протоки расширены или отмечается холедохолитиаз: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационное исследование желчных протоков
• Крупный камень: может потребоваться расширение стандартного 1-сантиметрового разреза в околопупочной области для облегчения удаления камня
• Гангренозный холецистит (подозрение): рекомендовано проведение открытой холецистэктомии
• Тяжелое состояние больного (с камнями или без них), которым невозможно провести операцию: чрескожная холецистэктомия под контролем УЗИ

Псевдолитиаз – имитирующие холелитиаз отложения, образованные вследствие приема некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотики III-го поколения [цефтриаксон и др]), которые вступают в реакцию с кальциевыми желчными солями.

Кальциевое молочко – состояние, которое зарубежные коллеги называют «английская желчь», возникающие при высокой концентрации солей пузырной желчи в условиях длительной обструкции общего желчного протока. На УЗИ отмечается изменение от эхогенного уровня жидкости до вогнутой тени.

Полипы желчного пузыря

В большинстве случаев полипы желчного пузыря имеют размер до 5 мм. К основным ультразвуковым признакам, которые позволяют дифференцировать полипы с желчными камнями или застойной желчью, относятся:

• Неподвижность при смене положения тела пациента
• Отсутствие акустической тени (характерна для камней)

Отметить, что полип может находится на ножке, которая дает возможность образованию незначительно смещаться; но, если пациент займет такое положение тела, при котором полип окажется на верхней стенке пузыря, он не опустится на нижнюю стенку в отличие от камня.

При полипах, размером < 5 мм, дополнительная диагностика не требуется. Если размер полипа достигает размеров 5-10 мм, пациент нуждается в регулярном УЗИ наблюдении, которое позволит определить стабильность состояния. При размере полипа > 10 мм показано хирургическое удаление, поскольку такой размер образования не позволяет дифференцировать полип с раком желчного пузыря.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря занимает 5-е место среди онкологических патологий желудочно-кишечного тракта. Чаще развивается у женщин. Наиболее распространенным ультразвуковым признаком рака желчного пузыря является эхогенное образование в области ямки желчного пузыря с сопутствующим холелитиазом (встречается примерно в 40-65% случаев диагностированного рака) (фото 13). Злокачественное образование может распространяться за пределы просвета желчного пузыря на печень.

УЗИ: Рак желчного пузыря

Фото 13. Рак желчного пузыря. Ультразвуковое изображение в поперечной проекции демонстрирует наличие образования в желчном пузыре, размер которого составляет 1,8 см; на допплерографии отмечается поток крови. Гистологический анализ образования выявил карциномные очаги.

Развитие рака желчного пузыря может быть обусловлено постоянным раздражением стенки желчного пузыря желчными камнями.

Примерно в 20-30% случаев ультразвуковая картина рака желчного пузыря демонстрирует диффузное или очаговое утолщение стенки пузыря, в 15-25% случаев – одиночное или множественное образование в просвете желчного пузыря. Также могут наблюдаться сочетанные изменения: обструкция желчного протока, перипанкреатическая лимфаденопатия, метастазы в печени и др.

При очаговом или диффузном утолщении стенки рак желчного пузыря нужно дифференцировать с аденомиоматозом. Отдельное внимание следует уделить дифференциальной диагностике рака с ксантогранулематозным холециститом. Образования, локализованные в ямке желчного пузыря, требуют дифференциальной диагностики с гепатоцеллюлярным раком, холангиокарциномой, а также метастатическими поражениями желчного пузыря.

Ксантогранулематозный холецистит

Ксантогранулематозный холецистит – псевдоопухолевая воспалительная патология желчного пузыря, рентгенологические признаки которого похожи на рак. На УЗИ ксантогранулематозный холецистит характеризуется наличием гипоэхогенных полос или узелков в составе утолщенной стенки желчного пузыря. Гипоэхогенные узелки по сути являются очагами ксантогранулематозного воспаления или абсцессами. Также ультразвуковая картина при ксантогранулематозном холецистите демонстрирует дефекты линии слизистой оболочки, расширение внутрипеченочных желчных протоков, камни и скопление жидкости в околопузырной клетчатке.

Желчные протоки

В качестве ориентира при УЗИ общего желчного протока и ворот печени следует искать «Микки Мауса»: воротная вена образует «голову», общий желчный проток – одно «ухо», а печеночная артерия – другое «ухо». Общий желчный проток нужно визуализировать по длинной оси, а просвет исследовать на уровне, где печеночная артерия пересекает проток.

В норме диаметр внутрипеченочных желчных протоков не должен быть более 40% от диаметра прилежащей воротной вены (фото 14).

Фото 14. Расширение внутрипеченочного желчного протока. Ультразвуковое изображение в продольной проекции: стрелкой обозначена трубчатая структура без кровотока

Ультразвуковая картина позволяет дифференцировать расширенный внутрипеченочный проток с прилежащей воротной веной по следующим признакам (фото 15):

• Желчный проток имеет извитые стенки
• Желчный проток имеет центральную звездчатую конфигурацию
• Желчный проток передает больший сигнал
• Желчный проток не имеет кровотока (допплерография демонстрирует наличие кровотока по системе воротной вены и по печеночным артериям)

Фото 15. Пневмобилия. УЗИ в поперечной проекции: по всему объему печени отмечаются линейные эхогенные очаги, которые свидетельствуют о пневмоболии. Некоторые очаги образуют звуковую дорожку

Ультразвуковое исследование позволяет выявить не только расширенные внутрипеченочные желчные протоки. В норме они тоже определяются, особенно у худых пациентов. Как правило нормальные протоки визуализируют центрально в воротах и/или в левой доле печени.

Расширение внепеченочных желчных протоков диагностируют, если максимальный диаметр общего желчного протока > 7 мм. Измерение внутреннего диаметра (толщину стенок протока не учитывают) общего желчного протока проводят на уровне ворот печени.

Диаметр общего желчного протока увеличивается с возрастом, в большей степени увеличение диаметра отмечается у пациентов, которым была выполнена холецистэктомия.

Для диагностики общего желчного протока сначала исследуют его дистальный отдел из прямой правой задней косой или правой латеральной позиции на боку в поперечной плоскости. Таким образом удается минимизировать содержание газов в преддверии желудка и двенадцатиперстной кишке, которые препятствуют визуализации. В этом же положении можно исследовать проксимальный отдел общего желчного протока, однако парасагиттальную плоскость лучше исследовать в положении пациента лежа на левом боку.

Обструкция желчевыводящих путей

Обструкция желчевыводящих путей часто всего обусловлена увеличением лимфатических узлов, новообразованиями желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы. Внутренняя обструкция возникает из-за камней (в большинстве случаев), стриктур или опухолевого процесса.

Обструкция общего желчного протока при холедохолитиазе чаще всего происходит в дистальном панкреатическом отделе, который является самой узкой частью протока (фото 16 и 17)

УЗИ: Холелитиаз и холедохолитиаз

Фото 16. Холелитиаз и холедохолитиаз. А – продольный вид растянутого желчного пузыря, в котором много камней. В – в дистальной части общего желчного протока определяется эхогенное образование (камень)

УЗИ: Обтурация желчный протоков

Фото 17. Обтурация желчный протоков. А – поперечное изображение расширенного внутрипеченочного желчного протока в результате камнеобразования. В – неоднородное расширение желчных протоков в виде «бус» с нарастанием дилатации

Отметим, что холедохолитиаз довольно трудно поддается ультразвуковой диагностике, поскольку, подобно камням в желчном пузыре, камни в желчных протоках имеют гиперэхогенную структуру и оставляют дорожки. Примерно в 20% случаев отсутствие желчи в протоках, которая должна окружать камень, не дает определить эффект акустического затенения. Также визуализация дистальных отделов часто осложняется наличием кишечных газов.

Для улучшения визуализации дистального отдела общего желчного протока пациента нужно расположить в положении полусидя, наклонив туловище в правую сторону, чтобы кишечные газы переместились от двенадцатиперстной кишки. Пациенту можно дать выпить несколько глотков воды (при необходимости). УЗИ следует проводить в поперечной плоскости – от ворот печени в каудальном направлении.

Опухоль Клатскина

Опухоль Клатскина (внутрипротоковая холангиокарцинома) – злокачественное образование, локализованное в месте бифуркации общего печеночного протока. Ультразвуковая картина внутрипротоковой холангиокарциномы характеризуется расширением внутрипеченочных протоков и отсутствие сообщения между правым и левым протоками. Редко можно обнаружить полипоидное образование внутри просвета.

Заподозрить холангиокарциному можно на основании рентгенологической картины, если визуализируется резкий обрыв расширенного протока при отсутствии видимого образования или образования небольших размеров.

Дифференциальная диагностика холангиокарциномы зависит, в первую очередь, от локализации опухоли. При исследовании поражения места слияния протоков нужно исключить опухоль Клатскина, рак желчного пузыря, гепатоцеллюлярный рак и метастатическое поражение печени. Если наблюдается обструкция дистального отдела протока, нужно дифференцировать с раком поджелудочной железы и ампулярным раком.

Склерозирующий холангит

Склерозирующий холангит в большинстве случаев диагностируют в молодом возрасте. Ультразвуковая картина демонстрирует утолщение стенок общего желчного протока (может быть неоднородным или гладким). При этом во внутрипеченочных протоках обнаруживают многоочаговые структуры (на ультразвуковом изображении напоминают бусы). Заболевание часто возникает на фоне воспалительных патологий органов малого таза.

Отметим, что при обнаружении склерозирующего холангита следует исключить злокачественный характер патологии. Например, паренхиматозное поражение печени у пациента со склерозирующим холангитом дает основание подозревать холангиокарциному. Утолщение стенки протока > 5 мм и непропорциональное расширение внутрипеченочных желчных протоков должно вызывать подозрение.

Таким образом, при обнаружении утолщения стенки желчных протоков, нужно провести дифференциальную диагностику со следующими патологиями:

• Холедохолетиаз
• Склерозирующий холангит
• Панкреатит
• СПИД-ассациированная холангиопатия (обусловлена криптоспоридиями или цитомегаловирусом)
• Восходящий холангит
• Восточный холангиогепатит (рецидивирующий гнойный холангит, обусловленный глистной инвазией желчных протоков)
• Клонорхоз (Clonorchis sinensis)
• Аскаридоз (Ascaris lumbricoides)

Кисты желчных протоков (киста холедоха). Классификация

Тип I. Самый распространенный тип, встречается примерно в 80-90% случаев. Кисты возникают в результате расширения всего общего печеночного и общего желчного протоков, либо отдельных сегментов каждого из них. На УЗИ кисты визуализируются как мешотчатые или веретенообразные образования.

Тип II. Относительно изолированные протрузии или дивертикулы, которые проецируются из стенки общего желчного протока. Могут плотно «сидеть» или соединяться с общим желчным протоком с помощью узкой «ножки».

Тип III. Этот тип также называют холедохоцеле. Локализованы в дуоденальной части общего желчного протока.

Тип IVA. Кисты обнаруживают на фоне множественных расширений внутрипеченочной и внепеченочной желчевыводящей системы. Как правило, при обнаружении одной большой кисты внепеченочного протока выявляют множественные кисты внутрипеченочных протоков.

Тип IVB. Кисты имеют множественные расширения и поражают только внепеченочные желчные протоки.

Тип V (болезнь Кароли). Кисты образуются в эктазиях (расширениях) внутрипеченочных протоков. Часто диагностируют множественные кисты со стриктурами, что вызывает риск возникновения внутрипеченочных камней, холангита и обструкции желчных протоков. При этом типе кисты часто обнаруживают в обеих долях печени. Иногда выявляют одностороннее поражение (чаще поражена левая доля печени)

Триада холедохоцеле

• Желтуха (в 80% случаев)
• Пальпируемое образование (в 50% случаев)
• Боли в животе (50%)

Болезнь (синдром) Кароли

Синдром Кароли – наследственная патология, которая относится к V типу классификации кист холедоха. Патология характеризуется сегментарной кистозной дилатацией внутрипеченочной желчевыводящей системы. В кистозных структурах возникает желчный стаз, что приводит к образованию камней, внутрипеченочному абсцессу и гнойному холангиту. Примерно в 80% случаев болезнь сочетается с тубулярной эктазией (медуллярной губчатой почкой).

Ультразвуковая картина синдрома Кароли характеризуется, в первую очередь, наличием множественных внутрипеченочных кист. Также присутствует симптом «центральной точки» - специфический ультразвуковой признак, обусловленный расширением желчного сегмента, который окружает воротную вену и печеночную артерию (эти сосуды при расширении образуют мелкие эхогенные очаги в центре расширенного анэхогенного расширенного протока). К вторичным ультразвуковым признакам синдрома Кароли относятся симптомы портальной гипертензии и патологии почек.

Кисты общего желчного протока нужно дифференцировать со следующими патологиями:

• Дупликационная киста двенадцатиперстной кишки
• Кисты брыжейки или сальника
• Псевдокиста поджелудочной железы
• Аневризма печеночной артерии
• Киста правой почки

Синдром Мириззи

Синдром Мириззи – обструкция общего желчного протока, обусловленная воспалением пузырного протока или шейке желчного пузыря, которое возникает при наличии желчных камней. Патология часто возникает у пациентов с низким расположением пузырного протока.