Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Лечение ОРДС. Часть 3

ОРДСПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: «Лечение ОРДС. Часть 1»

ИВЛ в прон-позиции

• При ОРДС с индексом PaO₂ / FiO₂ < 150 мм рт ст при PEEP > 8 мбар (особенно при первичном поражении легких) следует использовать ИВЛ в прон-позиции (в положении больного лежа на животе) в течение не менее 16 часов в сутки. Прон-позиция способствует рекрутированию альвеол и позволяет снизить показатель смертности.

Коллабирование альвеол, ателектазы участков легких, гидростатический отек возникают, как правило, в нижних отделах легких. Часто этот эффект выражен в положении лежа на спине (коллабирование альвеол обусловлено действием гидростатического давления отечной ткани легких, органами средостения и давлением со стороны брюшной полости). Отметим, что органы средостения в этом случае играют основную роль – под их давлением находятся до 30% правого легочного поля и до 40% левого легочного поля.

Прон-позиция позволяет снизить значение гравитационного действия органов средостения – примерно 1-2% легочной ткани подвержены компрессии. ИВЛ в прон-позиции способствует рекрутированию альвеол (один из вариантов открытия альвеол) и расправлению ателектазов без повышенного давления в респираторной системе.

Исследования показали, что положение лежа на животе позволяет улучшить оксигенацию и снизить показатель месячной смертности на 16% и 3-месячной смертности – на 17%, если прон-позицию начинать применять на ранних сроках тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома не менее чем 16 часов в сутки. Более выраженный эффект от использования прон-позиции отмечается у больных с преимущественным первичным поражением легких при вирусной или бактериальной пневмонии (в этом случае рекомендуется как можно раньше проводить респираторную поддержку в прон-позиции).

Методология прон-позиции: больного укладывают на живот, предварительно разместив валики под таз и грудную клетку так, чтобы живот не создавал чрезмерного давления на диафрагму. Также необходимо предпринимать меры, направленные на профилактику развития пролежней.

Осложнения при ИВЛ в прон-позиции:

• Дислокации и перегибы эндотрахеальных трубок и венозных катетеров
• Трудности при проведении сердечно-легочной реанимации в случае необходимости
• Мерцание кожи в области стернотомного шва после кардиологических или пульмонологических операций (даже при условии применения специальных противопролежневых валиков и матрасов)
• Периферические невриты верхних конечностей
• Повреждения глаз и носа (кератоконъюнктивит развивается в 20% случаев, периорбитальный и лицевой отек – почти у 100% больных)
• Затруднения при уходе за больным (гигиенический уход за лицом, обработка глаз, санация ротовой полости, трахеи и др)

Критерии прекращения применения прон-позиции

• Повышение PaO₂/FiO₂ более 200 мм рт ст при PEEP менее 10 мбар (эти показатели должны сохраняться не менее 4-х часов с момента последнего сеанса прон-позиции)

• При ОРДС с противопоказаниями к настройке PEEP (например, в случае прямого поражения легких) или высоким риском негативного влияния PEEP следует оценить возможность использования ИВЛ в прон-позиции с целью открытия коллабированных альвеол, а также с целью минимизации влияния искусственной вентиляции легких на сердечный выброс.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОН-ПОЗИЦИИ

• Патология спинного мозга
• Патология сердца, при которой может потребоваться сердечно-легочная реанимация (дефибрилляция, массаж сердца)
• Невозможность нахождения больного в прон-позиции: открытые раны на передней брюшной стенке, диастаз грудины, дренажи (выведенные на переднюю брюшную или грудную стенку), противопоказания к изменению положению тела больного (например, перелом тазовых костей, перелом ребер, скелетные вытяжения конечностей и др)

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ГАЗООБМЕНА ПРИ ОРДС

• При тяжелом ОРДС для принятия решения о начале применения альтернативных методов коррекции газообмена следует учитывать представленные выше рекомендации, чтобы избежать необоснованного использования методов резерва.

В случае отсутствия эффекта от предложенного алгоритма респираторной поддержки (невозможность обеспечить требования безопасности, целевые значения газообмена не достигаются) рекомендуется рассмотреть применение альтернативных методов коррекции нарушений газообмена:

• APRV (airway pressure-release ventilation) – вентиляция легких со сбросом давления
• HFO (high frequency oscillation) – высокочастотная осцилляторная вентиляция легких
• Ингаляция оксида азота
• ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

APRV. Режимы с инверсным соотношением вдоха к выдоху

• При ОРДС режимы искусственной вентиляции легких с инверсным соотношением вдоха к выдоху не рекомендуются для рутинного клинического использования из-за низкой эффективности, риска нарушения легочного кровообращения и равномерности вентиляции альвеол. В некоторых случаях при тяжелом ОРДС рекомендуется рассмотреть применение режима APRV с индивидуальной настройкой времени вдоха (следующий вдох должен начинаться при снижении экспираторного потока не позднее 50-75% от его максимальной скорости), что позволяет открыть альвеолы и улучшить прогноз.

Применение 4-камерной модели легких с разными временными постоянными, сравнение одинаковых показателей внешнего PEEP и autoPEEP (при инверсии вдоха к выдоху) вызывает более неравномерное распределение конечно-экспираторного давления и конечно-экспираторного объема в камерах с разными временными постоянными и приводит к перераздуванию уже открытых камер.

Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких (HFO)

• При ОРДС не рекомендуется применять HFO в качестве рутинного клинического использования, поскольку этот метод не позволяет улучшить газообмен и последующий исход, а также может способствовать летальности.

Исследования показали, что HFO способствует улучшению оксигенации, снижению вентилятор-ассоциированного поражения легких и улучшению гистологической картины, по сравнению с «традиционной» ИВЛ.

Экстракорпоральные методы восстановления газообмена

• Перед принятием решения о проведении ЭКМО при ОРДС следует провести оценку состояния по Шкале острого легочного сердца.

Шкала риска острого легочного сердца

• Причиной развития ОРДС является пневмония – 1 балл
• PaO₂/FiO₂ < 150 мм рт ст – 1 балл
• PaСO₂ > 48 мм рт ст – 1 балл
• DP («движущее» давление легких) > 18 мбар – 1 балл

В соответствии с этой шкалой, 3-4 балла указывают на высокий риск (44-64%).

• При тяжелом ОРДС, остром легочном сердце (или высокого риска развития ОЛС) и малорекрутабельных легких рекомендуется использовать ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) в первые 7 дней с момента развития острого респираторного дистресс-синдрома, что позволяет снизить показатель летальности.

Если легкие нерекрутабельные, искусственная вентиляция легких может привести к сильному вентилятор-ассоциированному поражению легочной ткани и способствовать развитию легочного сердца.

Основные критерии применения ЭКМО:

• PaO₂ / FiO₂ < 80 мм рт ст (при РЕЕР > 15 мбар)
• pH < 7,2
• Показатель LIS (шкала повреждения легких) > 3 баллов

Во время проведения ЭКМО нужно максимально снизить дыхательный объем (до сверхмалого – 3-6 мл/кг ИМ) и частоту дыхания (10-14 в минуту), при этом оставить «умеренный» уровень PEEP, чтобы предупредить альвеолярный коллапс и не допустить перерастяжение альвеол.

• При ОРДС не рекомендуется использовать экатракорпоральное удаление углекислого газа, поскольку отсутствуют достоверные данные об улучшении газообмена и улучшения прогноза течения патологии.

Прекращение респираторной поддержки при ОРДС

• При ОРДС следует придерживаться общих и респираторных критериев готовности к прекращению респираторной поддержки, что позволяет улучшить прогноз и снизить продолжительность респираторной поддержки.

Критерии готовности к прекращению респираторной поддержки делят на общие и респираторные.

Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

• Отсутствие патологических ритмов дыхания
• Отсутствие признаков угнетения сознания
• Полное прекращение действия миорелаксантов и других средств, которые угнетают дыхание
• Отсутствие признаков шока: холодные конечности, цианоз, бледность кожи, сосудистое пятно > 3 секунд
• Стабильная гемодинамика
• Отсутствие опасной аритмии

Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

• PaO₂/FiO₂ > 300 мм рт ст (показатель SpO₂ при вдыхании воздуха ≥ 90%)
• Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка
• Отсутствие бронхореи (обильного выделения мокроты при кашле)
• Индекс Тобина (частота дыхания / дыхательный объем f/Vt) < 105

Дополнительные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

• Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/мбар
• Сопротивление дыхательных путей < 10 мбар/л/с
• Отрицательное давление на вдохе < 20 мбар (NIF – Negative Inspiratory Force или NIP – Negative Inspiratory Pressure)
• Давление при окклюзии дыхательного контура во время вдоха в первые 100 мс (P 0,1) составляет 1-3 мбар
• При визуализации органов грудной клетки (рентгенография или КТ)

• Больным с ОРДС в стадии разрешения, которые соответствуют критериям готовности к прекращению респираторной поддержки, рекомендуется проводить тест спонтанного дыхания с незначительным уровнем поддержки давления (4-8 мбар) или использованием функции автоматической компенсации трубки для компенсации сопротивления интубационной трубки, что позволяет снизить длительность респираторной поддержки.

При использовании микропроцессорных вентиляторов для прекращения респираторной поддержки при регрессе острой дыхательной недостаточности применяют режимы SIMV и BIPAP (постепенно снижая количество аппаратных вдохов), режим PSV, а также дыхание через T-образную трубку.

Для проверки готовности к отмене респираторной поддержки рекомендуется использовать тест на самостоятельное дыхание (SBT – spontaneous breathing trial) в течение 30 минут с незначительным поддерживающим уровнем давления с целью компенсации функции дыхания при преодолении сопротивления трубки:

1. Установить режим PEEP/CPAP ≤ 5 мбар при PS ≤ 8 мбар

2. На протяжение 30 минут провести оценку наличия непереносимости SBT (тест самостоятельного дыхания):

А) угнетение или возбуждение сознания (оценка по шкале Глазго ≤ 13 баллов)
Б) SpO₂ < 90%
В) частота дыхания > 35 в минуту
Г) индекс Тобина (f/Vt) < 105
Д) частота сердечных сокращений > 140 уд/мин или на 20% выше от исходного, либо развитие аритмии
Е) снижение артериального давления ≤ 90 мм рт ст, или больше, чем на 20% от исходного
Ж) участие в процессе дыхания вспомогательных мышц
З) парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании
И) обильное потоотделение

3. Если больной перенес SBT в течение 30 минут, можно рассматривать вопрос об отключении его от респиратора и/или экстубации

4. Если больной не готов к отключению от респираторной поддержки (SBT не прошел), нужно вернуться к предыдущим параметрам ИВЛ

• Для отключения от респираторной поддержки больного с ОРДС, который возник на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирение, особенно на фоне хронической гиперкапнии, кардиогенного отека легких), после экстубации рекомендуется проведение неинвазивной ИВЛ.

Другие методы респираторной терапии при ОРДС

• При ОРДС не рекомендована частичная жидкостная вентиляция легких из-за отсутствия эффективности и повышения частоты осложнений.

Методика частичной жидкостной вентиляции перфторуглеродными соединениями, которая в экспериментах демонстрирует повышение уровня оксигенации, не подтвердила свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях. Кроме этого, в группе частичной жидкостной вентиляции отмечалось повышение частоты легочных осложнений.

• Сурфактант-терапия не рекомендуется при ОРДС из-за отсутствия ожидаемого эффекта и повышения частоты осложнений.

Сурфактанты (гетерогенная группа лекарственных средств) отличаются по составу белков сурфактанта, фосфолипидов, а также способу их получения. Введение сурфактанта в бронхи может вызывать их обструкцию и дерекрутировать альвеолы, в результате чего ухудшается оксигенация и повышается риск неблагоприятного исхода.

Исследования показывают, что использование сурфактантов в ряде случаев способствует транзиторному повышению оксигенации (более выраженный эффект отмечается при первичных поражениях легких – аспирации содержимого желудка и пневмонии). Тем не менее, инстилляция сурфактанта или его ингаляция не влияют на длительность респираторной поддержки и показатель смертности. Использование сурфактантов в сочетании с основным протоколом респираторной поддержки возможно при первичном поражении легких (при условии точного соблюдения методологии применения препарата, а также тщательной оценки соотношения пользы и возможного риска).

• При тяжелом ОРДС и критической гипоксемии рекомендуется применять ингаляции оксида азота (средняя дозировка – 5-20 ppm) с целью временного обеспечения газообмена перед применением ЭКМО. Рутинное применение ингаляции NO (оксида азота) не рекомендовано.

Оксид азота – селективный вазодилататор сосудов малого круга кровообращения, преимуществом применения которого является снижение вентиляции мертвого альвеолярного пространства. Этот эффект обусловлен уменьшением феномена гипоксической вазоконстрикции в хорошо вентилируемых участках легких, но со сниженной перфузией. Учитывая данные о краткосрочном улучшении оксигинации, оправдано применение оксида азота в качестве временного лечения в случае критической гипоксемии перед применением ЭКМО.

Уход за искусственными дыхательными путями при ОРДС

• Если при ОРДС проводится инвазивная искусственная вентиляция легких, рекомендуется увлажнять дыхательные пути с помощью фильтров-тепловлагообменников или увлажнителей испарительного типа, которые обеспечивают увлажнение на уровне тройника контура не менее 30 мг/л. Таким образом удается обеспечить вязкость мокроты и адекватный мукоцилиарный клиренс. Увлажнители испарительного типа рекомендуется применять при наличии густого вязкого секрета, геморрагического секрета и/или корок.

В норме температура альвеолярного газа составляет 37°C, относительная влажность – 100% (44 мг/л абсолютной влажности). Температура газа в трахее в норме – примерно 32°C, относительная влажность – 100% (32 мг/л). Таким образом, при инвазивной искусственной вентиляции легких увлажнение газовой смеси должно соответствовать физиологическим показателям температуры и влажности в трахее – 32°C, 32 мг/л. Отметим, что фильтры-тепловлагообменники (в зависимости от модели) способны обеспечить увлажнение в тройнике контура в пределах 24-36 мг/л. Увлажнитель при активном увлажнении при температуре газа 34-41°C в тройнике контура с относительной влажностью 100% обеспечивает влажность 33-44 мг/л. Таким образом, если есть необходимость в дополнительном увлажнении (при вязком и густом секрете трахеобронхиального дерева, геморрагическом секрете, корках), нужно применять увлажнитель испарительного типа.

• Санацию трахеи при ОРДС следует проводить с помощью закрытых аспирационных систем, что позволяет предупредить альвеолярный коллапс на фоне снижения давления в альвеолах во время проведения процедуры санации.

Нереспираторные методы лечения ОРДС

• При ОРДС рекомендуется ограничить инфузионную терапию и поддержку отрицательного гидробаланса с целью повышения газообмена, снижения длительности респираторной поддержки и улучшения прогноза течения. Если есть необходимость в проведении инфузионной терапии, рекомендуется применять стратегию целенаправленной терапии, которая основана на показателях гемодинамики и внесосудистой жидкости легких (по возможности).

Повышение объема внесосудистой воды в легких при любых формах ОРДС характеризуется нарушением газообмена и указывает на неблагоприятный прогноз исхода. Накопление внесосудистой жидкости легких больше характерно для первичного ОРДС. При вторичном ОРДС накопление внесосудистой жидкости в легких проявляется в меньшей степени, тем не менее часто вызывает гипергидратацию органов средостения, забрюшинного пространства и других клетчаточных пространств.

При ОРДС стратегия инфузионной терапии может сильно влиять не только на показатель смертности, но и на отдаленные последствия после ОРДС.

• При ОРДС нужно контролировать внутрибрюшное давление. Интраабдоминальная гипертензия влияет на снижение податливости грудной стенки, функциональную остаточную емкость легких и качество оксигенации.

Повышение внутрибрюшного давления и развитие компартмент-синдрома ухудшают биомеханические показатели легких и отрицательно влияют на газообмен. Снижение внутрибрюшного давления способствует повышению податливости дыхательной системы, грудной стенки, а также способствуют улучшению оксигенации. Отметим, что около 50% внутрибрюшного давления распространяется на плевральную полость. Эти факты обуславливают необходимость комплексного применения мер профилактики и лечения патологии пищеварительной системы, а также своевременную диагностику патологических факторов, которые способны вызывать повышение внутрибрюшного давления.

• Искусственная вентиляция легких при легком и среднетяжелом ОРДС требует применения «легкой» седации (продленная инфузия Пропофола или Дексмедетомидина). Эта стратегия снижает продолжительность респираторной поддержки и улучшает прогноз.

Исследования использования легкой седации, основанной на продленной инфузии Пропофола или Дексмедетомидина, продемонстрировали снижение продолжительности искусственной вентиляции легких и показателя смертности (шкала RASS [Шкала возбуждения-седации Ричмонда] от -1 до -3 баллов; см таблицу). Исследования, в которых сравнивали применение Пропофола и Лоразепама, показали, что последний увеличивает продолжительность ИВЛ, общую длительность лечения в ОРИТ и повышает показатель летальности.

При болевом синдроме (оценка по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли ≥ 3 баллов) нужно добавить анальгетики в соответствии с протоколами анальгезии.

• При ИВЛ у больных с легким и среднетяжелым ОРДС рекомендуется отключать седацию в дневное время. Эта стратегия снижает продолжительность респираторной поддержки и улучшает прогноз.

Исследования продемонстрировали снижение длительности ИВЛ и улучшение показателей летальности при дневной отмене седации Пропофолом в дополнение к ежедневной оценке способности самостоятельного дыхания. В исследовании, в котором седация проводилась с помощью бензодиазепинов, дневная отмена седации не повлияла на продолжительность ИВЛ и показатель летальности.

• При тяжелом ОРДС (PaO₂/FiO₂ < 120 мм рт ст при показателе PEEP > 5 мбар, ДО 6-8 мл/кг ИМТ) следует применять нейромышечную блокаду (Цисатракурий, Векуроний, Пипекуроний, Рокуроний, Панкуроний) на протяжение первых 48 часов с момента эндотрахеальной интубации. Таким образом удается снизить вентилятор-ассоциированное поражение легких и уменьшить показатель смертности. Учитывая стероидную структуру миорелаксантов, представляющей риск возникновения миопатий, противопоказано их рутинное использование с целью синхронизации больного с респиратором.
• Рутинное применение гемодиафильтрации при ОРДС не рекомендовано. Применение гемодиафильтрации может быть показано для обеспечения отрицательного кумулятивного водного баланса.

Повышение уровня внесосудистой воды легких при ОРДС сопровождается нарушением газообмена и является предиктором неблагоприятного прогноза.

• На ранних стадиях ОРДС (первые 7 дней), обусловленного септическим шоком и/или внебольничной пневмонией) рекомендованы низкие дозы кортикостероидов с целью снижения системной воспалительной реакции, улучшения прогноза и уменьшения продолжительности респираторной поддержки. Для этого можно использовать Гидрокортизон (200-300 мг/сут) + Флудрокортизон в течение 7 дней или низкие дозы Метилпреднизолона (суточная доза – 1 мг/кг), или Дексаметазон (20 мг/сут) внутривенно однократно в первые 5 дней с последующим уменьшением дозировки до 10 мг/сут однократно с 6-го по 10-й день.

Исследования показывают, что лечение глюкокортикостероидами при остром респираторном дистресс-синдроме способствовало значительному снижению маркеров системной воспалительной реакции (СРБ, провоспалительных цитокинов), сокращению продолжительности ИВЛ, а также снижению показателя смертности у больных с тяжелым и среднетяжелым ОРДС, обусловленного в основном септическим шоком и/или внебольничной пневмонией.

Применение высоких доз глюкокортикостероидов при терапии позднего ОРДС (более 7 дней) не улучшает результаты лечения и может вызывать повышение показателя смертности, если глюкокортикостероиды начали применять позднее 14-го дня с момента развития ОРДС.

• При ОРДС не рекомендуется применять некортикостероидные противовоспалительные средства.

ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ ОРДС

Показатель смертности при ОРДС в условиях стационара в значительной степени зависит от основной патологии и составляет при остром респираторном дистресс-синдроме легкой степени 25-35%, средней тяжести – 40-50%, тяжелого – 46-60%.

У пациентов, которые перенесли ОРДС, после выписки из ОРИТ в течение 6-24 месяцев отмечается нарушение разных функций (физическая активность, сила мышц, депрессия, тревога, посттравматические расстройства психики и др). В сравнении с пациентами хирургических ОРИТ без ОРДС, стандартная реабилитация в течение раннего восстановительного периода после критического состояния не демонстрирует значительного улучшения мышечной силы и выносливости. В большинстве случаев отмечается снижение уровня функциональной автономности и физической активности после ОРДС по сравнению с пациентами, которые находились в критическом состоянии без ОРДС. После ОРДС значительно снижается общее качество жизни – к нормальному (или почти нормальному) образу жизни способны вернуться примерно 50% пациентов, перенесших острый респираторный дистресс-синдром.

Механика внешнего дыхания после ОРДС возвращается в норму на протяжение примерно 1 года. В течение длительного времени могут сохраняться легочная гипертензия, нарушения диффузионной способности, увеличение мертвого пространства при физической нагрузке.