Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Острый Респираторный Дистресс-Синдром: ДИАГНОСТИКА

ОРДСРекомендации по формированию клинического диагноза распространяются на все состояния и патологии, при которых может развиваться острый респираторный дистресс-синдром как осложнение. После постановки диагноза и определения степени тяжести ОРДС (см статью «Острый Респираторный Дистресс-Синдром: Общие сведения для врачей») клинический диагноз дополняется этим осложнением с указанием кода международной классификации болезней (например, хроническая язва желудка с перфорацией. Распространенный перитонит, ОРДС средней тяжести [J80]).

ДИАГНОСТИКА ОРДС

Анамнез и жалобы больного

Подозревать развитие острого респираторного дистресс-синдрома следует при развитии и ухудшении степени гипоксемической острой дыхательной недостаточности в течение 7 дней, обусловленной известной клинической причиной (или при возникновении новых причин развития ОРДС).

При развитии острого респираторного дистресс-синдрома характерны типичные анамнестические данные. Отметим, что основным критерием в диагностике ОРДС является временной период развития острой дыхательной недостаточности при наличии фактора развития синдрома (легочный или внелегочный).

Анамнез

• Ярко выраженная манифестация или нарастание степени острой дыхательной недостаточности
• Наличие этиологического фактора (легочного или внелегочного) в течение 7 дней с момента начала или прогрессирования острой дыхательной недостаточности

Жалобы

При развитии острого респираторного дистресс-синдрома больные предъявляют неспецифичные жалобы, которые могут соответствовать декомпенсации хронической сердечной недостаточности и/или дыхательной недостаточности (также надо учитывать тот факт, что больные с нарушением или без сознания, пациенты на искусственной вентиляции легких в момент развития ОРДС жалобы не предъявляют).

• Одышка; неспособность завершить полную фразу (предложение)
• «Нехватка» воздуха
• Тахикардия, сердцебиение
• Слабость
• Ухудшение состояния (непереносимость) после физической нагрузки
• Сонливость
• Головная боль, головокружение

Определение причины развития ОРДС

Необходимо выяснить причины развития острого респираторного дистресс-синдрома (легочные или внелегочные) путем анализа данных анамнеза. При этом выделяют доминирующую причину (прямую или непрямую) и срок действия повреждающего фактора (см таблицу).

Необходимо оценить вероятные факторы риска развития осложнения и время действия повреждающего фактора. Острый респираторный дистресс-синдром имеет четкую временную зависимость от срока действия повреждающего фактора (в большинстве случаев осложнение возникает в первые 24-48 часов).

Наиболее частой причиной развития ОРДС является сепсис, при котором осложнение возникает, как правило, через несколько часов с момента развития септического шока. Основным предиктором развития острого респираторного дистресс-синдрома при лечении септического шока является отсрочка восстановления гемодинамики, отсрочка адекватного лечения антибиотиками и отсрочка трансфузии.

Риск развития ОРДС при искусственной вентиляции легких по внелегочным показаниям возникает при ацидозе, необходимости проведения массивной гемотрансфузии и при показателе дыхательного объема более 6 мл/кг ИМТ.

Дифференциальная диагностика острой дыхательной недостаточности

При стремительном развитии острой дыхательной недостаточности (в первые 7 дней влияния этиологического фактора) следует проводить дифференциальную диагностику с шоком, пневмонией, патологией органов грудной стенки, обострением хронических патологий легких, внутрибрюшной гипертензией, ателектазами, тромбоэмболией легочной артерии, пневмотораксом. Кроме этого необходимо проверить и исключить «неправильные» настройки режимов и параметром оборудования респираторной поддержки (если таковая проводится).

Оценка состояния легких при аутопсии у больных с диагнозом острый респираторный дистресс-синдром показывает, что ОРДС при жизни не диагностируют почти у 50% больных, а примерно у 30-35% больных с диагностированным ОРДС причиной развития острой дыхательной недостаточности были не ОРДС, а тромбоэмболия, фиброз легких, пневмония, легочное кровотечение, отек легких.

Визуализация органов грудной клетки путем проведения компьютерной томографии у больных с признаками ОРДС демонстрирует диффузное альвеолярное повреждение не более чем в 25% случаев, а у большинства больных отмечается локальное повреждение альвеол - вентиляционно-ассоциированная пневмония (ВАП) или ателектаз (также см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»).

Причиной развития ВАП может быть неверная настройка параметров ИВЛ у больного с изначально неповрежденными легкими (низкий PEEP, дыхательный объем более 6 мл/кг ИМТ). При исходно интактных легких и ИВЛ более чем 48 часов, частота развития острого респираторного дистресс-синдрома прямопропорциональна превышению показателя дыхательного объема более 6 мл/кг ИМТ.

Перечисленные выше причины возможного развития острой дыхательной недостаточности не являются основанием для исключения острого респираторного дистресс-синдрома.

Физикальная диагностика ОРДС

Возможности физикальной диагностики острого респираторного дистресс-синдрома ограничены. Внешний осмотр больного позволяет определить признаки ОДН и клинические признаки основной патологии, которая стала причиной развития ОРДС (также см статью «Физикальная диагностика: Органы дыхания (ВИДЕО)»).

Дыхательная недостаточность – патологическое состояние, при котором нарушается процесс поддержания нормального газового состава артериальной крови (см статью «Анализ газов артериальной крови»), либо необходимый газовый состав поддерживается за счет компенсаторных механизмов (усиленной функции внешнего дыхания), что вызывает нарушение функциональных возможностей организма. Кроме этого, при дыхательной недостаточности газовый состав крови можно поддерживать путем искусственной вентиляции легких.

Признаки острой дыхательной недостаточности:

• Частое дыхание (тахипноэ)
• Одышка
• Вовлечение вспомогательной мускулатуры в акт дыхания
• Тахикардия
• Артериальная гипотензия или гипертензия
• Цианоз (если не проводится оксигенотерапия)
• Нарушение психического статуса: угнетение сознания, когнитивные нарушения, делирий

Аускультация при остром респираторном дистресс-синдроме позволяет выявить в дорсальных отделах легких нарушение (ослабление) дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы (отметим, что хрипы могут отсутствовать, особенно на ранних стадиях ОРДС), жесткое дыхание.

Лабораторная диагностика ОРДС

Оценка степени дыхательной недостаточности

При остром респираторном дистресс-синдроме для оценки степени дыхательной недостаточности следует провести анализ газового состава и определить кислотно-основное состояния артериальной крови. Лабораторные показатели ОРДС характеризуются снижением индекса парциального давления кислорода в артериальной крови и фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (PaO₂/FiO₂) на фоне низкого показателя парциального давления углекислого газа в артериальной крови PaCO₂, развитием респираторного алкалоза при тяжелом течении ОРДС, а также снижением индекса PaO₂/FiO₂ на фоне повышения PaCO₂ и развития респираторного алкалоза. Если присутствуют этиологические факторы развития метаболического ацидоза, респираторный ацидоз или алкалоз  могут сочетаться с метаболический ацидозом.

При остром респираторном дистресс-синдроме возникает альвеолярный коллапс, альвеолы наполняются экссудатом, в результате происходит шунтирование крови справа-налево (венозное смешивание). Увеличенное венозное смешивание обуславливает еще один характерный признак ОРДС – гипоксемия (в результате примешивания притекающей венозной крови с оттекающей артериальной кровью) и гипокапния (снижение парциального давления углекислого газа в артериальной крови из-за возникающей при гипоксемии одышки с усиленным выведением углекислого газа из альвеол). В результате гипокапнии развивается респираторный алкалоз. Если объем шунта большой (более 50%), объем альвеол не позволяет выводить достаточное количество углекислого газа, что может привести к развитию гиперкапнии (повышению парциального давления углекислого газа), в результате чего возникает респираторный ацидоз (такая картина отмечается при тяжелом течении ОРДС).

Инструментальная диагностика ОРДС

Лучевая диагностика

При подозрении на ОРДС следует провести дифференциальную диагностику, а также оценить степень поражения органов грудной клетки (очаговые, диффузные, сливные) путем проведения рентгенологического исследования (также см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»). При остром респираторном дистресс-синдроме на рентгенограмме отмечаются двусторонние диффузные инфильтраты. Если есть возможность, рекомендуется провести КТ для определения степени негомогенности повреждения легких, участков «матового стекла» и консолидации (оценка доминирующего патогенетического механизма), а также для оценки потенциала рекрутабельности альвеол.

Для острого респираторного дистресс-синдрома характерно диффузное альвеолярное повреждение, характеризующееся диффузными изменениями на фронтальной рентгенограмме легких, возникновение диффузных затемнений по типу «матового стекла» и/или консолидации на компьютерной томографии легких. Отметим, что при ОРДС чувствительность рентгенологического исследования органов грудной клетки составляет примерно 75%, а специфичность – 70% (см статью «Специфичность и чувствительность анализа»), тем самым обуславливая высокий показатель как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов диагностики. Если на рентгенограмме отмечаются только очаговые изменения, ОРДС можно не подозревать. Диффузные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме могут быть обусловлены не только острым респираторном дистресс-синдромом, но и отеком легких, двусторонней полисегментарной пневмонией, ателектазом дорсальных отделов легких, а также их сочетанием. Кроме этого, диффузные инфильтраты могут возникать при других специфических легочных патологиях.

В отличие от рентгенологического исследования, компьютерная томография дает возможность проводить дифференциальную диагностику острого респираторного дистресс-синдрома с пневмонией и другими причинами острой дыхательной недостаточности, а также определять стадии ОРДС.

На ранних этапах развития острого респираторного дистресс-синдрома в основном отмечаются негомогенные поражения легких с характерным градиентом плотности, направленного от верхушек легких к базальным отделам. Таким образом, на ранних стадиях ОРДС компьютерная томография позволяет определить четыре зоны:

• Вентилируемая зона (зона здоровых альвеол)
• Зона рекрутирования «нестабильных» альвеол
• Зона коллапса альвеол
• Зона перераздувания альвеол

Развитие «матового стекла» обусловлено уплотнением межальвеолярных перегородок, отеком легочного интерстиция и коллапсом альвеол, а «консолидация» ткани легких обусловлена накоплением жидкости в просвете альвеол. Изменения по типу «матового стекла» характерны для внелегочного (вторичного) ОРДС (после массивной кровопотери, длительного искусственного кровообращения, тяжелой неторакальной травме, внелегочном сепсисе и др).

У многих пациентов одновременно определяются консолидация легочной ткани и «матовое стекло», поэтому при оценке риска развития легочного сердца и потенциального эффекта от искусственной вентиляции легких нужно определить доминирующий компонент.

Картина результатов КТ органов грудной клетки зависит от патогенеза ОРДС (первичный или вторичный). КТ при первичном ОРДС характеризуется участками локальных асимметричных комбинаций консолидации и затемнений по типу «матового стекла», при вторичном ОРДС – симметричной картиной, диффузными затемнениями (нужно отметить, что в верхних отделах легких обнаруживаются затемнения по типу «матового стекла», в нижних – консолидации ткани легких).

Поздние стадии ОРДС характеризуются развитием фиброза, в результате чего нарушаются формы бронховаскулярных и интерстициальных теней, рентгенологическая картина поражения легких приобретает более гомогенный характер, может отмечаться увеличение количества и объема субплевральных кист.

У больных, которые перенесли острый респираторный дистресс-синдром, КТ характеризуется выраженной «сетчастостью» (выраженность «сетчастости» зависит от длительности и интенсивности искусственной вентиляции легких, то есть, чем дольше пациент находится на ИВЛ и чем больше «агрессивность» ИВЛ, тем более выражена «сетчатость»). Ретикулярные изменения (признак фиброза) более выражены в верхних участках легких, которые лучше вентилируются при ИВЛ.

Пульсоксиметрия

При подозрении или подтвержденном ОРДС для оценки степени гипоксемии нужно контролировать насыщение крови кислородом (SpO₂) путем проведения пульсоксиметрии.

Основываясь на данных показателей кривой диссоциации оксигемоглобина, снижение показателя SpO₂ ниже 90% соответствует снижению парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂) ниже 60 мм рт ст. Если у пациента наблюдаются другие симптомы и признаки острого респираторного дистресс-синдрома (билатеральные диффузные инфильтраты на рентгенограмме, стремительное развитие острой дыхательной недостаточности и др), вероятен диагноз «ОРДС».

Оценка степени тяжести ОРДС

Оценка степени тяжести острого респираторного дистресс-синдрома с помощью пульсоксиметрии: оценивают примерное соотношение PaO₂/FiO₂ (FiO₂ – инспираторной фракции кислорода) и проводят расчет коэффициента SрO₂/ FiO₂.

Кривая диссоциации оксигемоглобина основана на соответствии пропорции насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови (SaO₂) и парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂) при показателе насыщения гемоглобина кислородом по пульсоксиметру (SрO₂) менее 97%. При показателе SрO₂ 90%, показатель PaO₂ соответствует примерно 40 мм рт ст (с поправкой на pH и pCO₂). То есть, если SрO₂ снижается при дыхании атмосферным воздухом ниже 90%, показатель индекса PaO₂/FiO₂ будет ниже 300 мм рт ст, а при снижении показателя SрO₂ менее 90%, показатель индекса PaO₂/FiO₂ будет ниже 200 мм рт ст.

Тест ориентировочной исходной оценки показателя индекса PaO₂/FiO₂ по показателю SрO₂ у больных с самостоятельным дыханием рекомендован для рутинной практики при соблюдении обязательного условия – дыхание больного воздухом без добавления кислорода в течение нескольких минут.

Берлинское определение ОРДС

Для диагностики и степени тяжести ОРДС рекомендуется использовать «Берлинское определение» ОРДС

Патоморфологические признаки острого респираторного дистресс-синдрома характеризуются диффузным альвеолярным повреждением. Термин «острый респираторный дистресс-синдром» впервые был использован в 1967 году. В то время основными критериями ОРДС являлись: фактор риска, тяжелая гипоксемия, которая резистентная к оксигенотерапии, сниженная податливость респираторной системы, на рентгенограмме отмечаются двусторонние инфильтраты, отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности. В 1988 году была разработана шкала LIS (Lung injury score; шкала повреждения легких), в которой учитывали показатель уровня PEEP, однако в ней не упоминалась сердечная недостаточность. Предшествовавшее Берлинскому определение ОРДС – ОПЛ (острое повреждение легких; ALI – Acute Lung Injury), – представили в 1992 на Согласительной конференции американских и европейских экспертов (AECC). Диагноз ALI основывается следующих клинических признаках:

1. Острое начало
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки демонстрирует двусторонние инфильтраты
3. Снижение показателя индекса PaO₂/FiO₂ менее 300 мм рт ст
4. Показатель давления заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) < 18 мм рт ст или отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности

Таким образом, критерии AECC предлагали под критериями ОРДС понимать ОПЛ, при котором показатель индекса PaO₂/FiO₂ ≤ 200. В 2011 году в Берлине на Согласительной конференции по ОРДС утвердили новое международное определение ОРДС – «Берлинское определение», – в котором, чтобы избежать разночтения, отказались от определения ОПЛ, а ОРДС было решено разделить на три степени тяжести в зависимости от показателя индекса PaO₂/FiO₂ (см таблицу).

Оценку точности Берлинских критериев провели в 2013 году на основании данных аутопсии, собранных в период с 1991 по 2010 гг. Основными критериями ОРДС на аутопсии были признаки диффузного альвеолярного повреждения. По данным истории болезни больные с ОРДС стратифицировались в соответствии с Берлинскими критериями на ОРДС легкой, средней и тяжелой степени. Микроскопия каждой доли обоих легких проводилась двумя специалистами по патоморфологии. Результаты исследований показали, что чувствительность Берлинских критериев ОРДС составляет 89%, специфичность – 63% при диагностике диффузных альвеолярных повреждений (ДАП). При этом ДАП обнаруживалось у 45% больных, соответствующих Берлинским критериям ОРДС (чаще ДАП обнаруживали у больных с признаками ОРДС, которые сохранялись более 72 часов, включая 69% больных с признаками тяжелого ОРДС).

Ретроспективное обсервационное исследование биопсии легких у больных с пролонгированным ОРДС ДАП выявили в 36% случае с легким, в 59% с течением средней тяжести и у 69% - с тяжелым ОРДС. Таким образом, чувствительность Берлинских критериев ОРДС составила 58%, специфичность – 73%).

Для вхождения в диагностические критерии острого респираторного дистресс-синдрома также используют другие физиологические параметры – внесосудистая жидкость легких, податливость респираторной системы, ультразвуковые критерии, альвеолярное мертвое пространство и др. Однако, не во всех лечебных учреждениях можно провести оценку многих из этих критериев. Также нужно отметить, что критерий податливости респираторной системы, который был удален из перечня в 1992 году, доступен для оценки и является надежным прогностическим показателем летальности, а при включении в диагностические критерии (шкала LIS, метод Delphi) помогает спрогнозировать диффузное альвеолярное повреждение гораздо лучше, чем при использовании только критериев AECC.

Статическая податливость респираторной системы (Cstat)

Чтобы оценить негомогенность повреждения легких и степень тяжести острого респираторного дистресс-синдрома у больных на ИВЛ, следует провести расчет статической податливости респираторной системы (Cstat), учитывая отношение дыхательного объема (Vt) и разницу между давлением плато (Pplat – давление во время инспираторной паузы) и конечным экспираторным давлением (PEEP): Cstat = Vt / (Pplat-PEEP)

Расчет статистической податливости респираторной системы позволяет оценить степень тяжести ОРДС по шкале повреждения легких (LIS), локальное или диффузное повреждение легких (локальное повреждение сопровождается незначительным снижением податливости респираторной системы), степень нарушения податливости грудной стенки и потенциальную рекрутабельность альвеол на фоне повышения давления в дыхательных путях (настройке PEEP или рекрутировании альвеол).

Снижение податливости респираторной системы указывает на диффузное повреждение легких и/или снижение податливости грудной стенки. Увеличение исходно сниженной податливости при увеличении давления в дыхательных путях и/или рекрутировании альвеол соответствует высокой рекрутабельности альвеол и ассоциируется с более благоприятным прогнозом течения ОРДС.

LIS (lung injury score) - шкала повреждения легких

Шкала LIS, по сравнению с «Берлинским определением», позволяет более точно оценить степени повреждения легких при ОРДС. LIS рекомендуется применять при оценке состояния больных с острым респираторным дистресс-синдромом, которые находятся на искусственной вентиляции легких.

Шкала LIS позволяет с гораздо большей вероятностью спрогнозировать диффузное альвеолярное повреждение, чем критерии AECC. Отметим, что сравнительная оценка шкалы LIS и критерием AECC показала, что при оценке состояния больных с высокой степенью риска обе шкалы имеют аналогичную диагностическую ценность (более 90%). Диагноз «Острый респираторный дистресс-синдром» является достоверным, если показатель по шкале LIS превышает значение 2,5 баллов.

Дополнительный мониторинг

Больным с ОРДС, которые находятся на ИВЛ, по возможности рекомендуется проводить дополнительный мониторинг, позволяющий оценить рекрутабельность альвеол и провести оптимизацию параметров респираторной поддержки (при условии доступности методов):

• Статическая петля «давление-объем»
• Пищеводное (и транспульмонарное) давление
• EELV (end expiratory lung volume) – конечно-экспираторный объем легких
• EVLW (extravascular lung water) – внесосудистая вода легких

Оценка состояния механики респираторной системы, легочных объемов и внесосудистой жидкости легких дают возможность более точно анализировать основные факторы, которые могут вызвать альвеолярный коллапс, препятствующий открытию коллабированных альвеол, а также охарактеризовать патофизиологический механизм повреждения альвеол.

Статическая петля «давление объем» позволяет идентифицировать больных с ДАП – значение нижней точки перегиба выше 10 мбар указывает на ДАП; менее 10 мбар – локальное повреждение, нерекрутабельные легкие.

Контроль Ptp (транспульмонарное давление) и Pes (пищеводное давление) дает возможность оценить влияние внешнего давления на альвеолы, которое возникает при сдавлении нижележащей легочной ткани органами средостения (клетчатка средостения, сердце), вышележащими отделами легких, забрюшинным пространством, органами брюшной полости, а также при повышенном плевральным давлением (например, при ожирении). Также контроль Pes дает возможность оценить отдельно податливость грудной стенки и податливость легких (C_L), что дает возможность исследовать рекрутабельность альвеол и, соответственно, оценить тактику респираторной поддержки (C_CW):

C_L = Vt / ∆Ptp

C_CW = Vt / ∆Pes

Мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование EpVent-2, в котором специалисты сравнивали настройку параметров PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохе с PEEP на основе данных таблицы PEEP / FiO2, полученных в исследованиях ALVEOLI, показало практически полную их идентичность по результирующим показателям величин PEEP у большинства пациентов.

Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) – объем газа, который остается в легких в конце спокойного выдоха (в этом случае респираторная система находится в точке эластического баланса, в альвеолах [при условии самостоятельного дыхания] снижается до нуля [при этом альвеолы открыты]). Во время искусственной вентиляции легких с положительным конечным экспираторным давлением можно измерять не функциональную остаточную емкость легких, а EELV (End expiratory lung volume – конечно-экспираторный объем легких) при каждом уровне PEEP. Отметим, что PEEP нужен только в тех случаях, когда показатель увеличения конечно-экспираторного объема легких больше ожидаемого результата (открытие альвеол). Известно, что при отсутствии раскрытия (рекрутирования) альвеол с повышением PEEP увеличивается EELV, проворциональный податливости респираторной системы (∆EELV = ∆PEEP × Crs). Если EELV превышает расчетный показатель, это указывает на раскрытие альвеол с повышением PEEP. Разница между расчетным и реальным ∆EELV является количественной мерой рекрутирования альвеол. Можно допустить, что PEEP показан в случаях, когда его повышение вызывает повышение EELV больше ожидаемого уровня (открытие альвеол).

При первичном остром респираторном дистресс-синдроме, обусловленного, например, гриппом, вероятно, непосредственное определение EELV имеет большее значение, чем определение Ptp, поскольку податливость грудной стенки может не нарушаться, а рекрутабельность альвеол иногда может отличаться из-за разных морфологических особенностей легких («консолидация» или «матовое стекло» на КТ органов грудной клетки, наполнение альвеол экссудатом, коллапс альвеол). В теории можно рассчитать изменение EELV при повышении PEEP с помощью формулы:

∆EELV = ∆PEEP × C_L, где C_L = Vt / ∆Ptp

При этом часто возникают ошибки (вероятно по причине того, что кривая податливости начинается с показателя «0», что не соответствует физиологии дыхания, а также потому, что Pes соответствует плевральному давлению на каждом участке плевральной полости, что также не соответствует действительности).

Контроль внесосудистой воды легких дает возможность оценить стратегию лечения острого респираторного дистресс-синдрома. Увеличение объема внесосудистой воды в легких более чем 12 мл/кг ассоциируется с низкой рекрутабельностью альвеол («консолидация», заполнение альвеол жидкостью) и ухудшает прогноз. Использование рестриктивной стратегии инфузионной терапии, ультрафильтрации и диуретической терапии способны оказать значительное влияние на прогноз течения.

Внутрибрюшное давление

При подозрении на ОРДС рекомендуется измерять внутрибрюшное давление с помощью катетера мочевого пузыря, что позволяет оценить влияние внутрибрюшного давления на альвеолярный коллапс.

Синдром интраабдоминальной гипертензии, характеризующийся повышением внутрибрюшного давления более чем 15 мм рт ст и повышением жесткости грудной стенки, что вызывает коллапс альвеол. В настоящее время для оценки внутрибрюшного давления принято измерять давление в полости мочевого пузыря (через катетер в мочевой пузырь вводят 25 мл теплого стерильного раствора; «нулевой точкой» считают лонное сочленение). Показатель давления в мочевом пузыре 20 мбар свидетельствует об интраабдоминальной гипертензии, что вызывает дополнительное коллабирование альвеол.

Индекс массы тела

При ОРДС нужно определить ИМТ (индекс массы тела), который влияет на коллабирование альвеол, а также помогает определить оптимальный PEEP. Для этого больным измеряют рост и массу тела.

Чрезмерная масса тела влияет на развитие альвеолярного коллапса при остром респираторном дистресс-синдроме. То есть, чем выше показатель ИМТ, тем выше плевральное и транспульмональное давление, в результате чего повышается риск коллапса альвеол в дорсальных и нижнебазальных отделах.