Медицина / Патология / Патология (статья)

Острый Респираторный Дистресс-Синдром: Общие сведения для врачей

ОРДСОстрый респираторный дистресс-синдром (ОРДС; МКБ-10: J80 – Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого) – острое диффузное поражение паренхимы легких, обусловленное неспецифической реакцией на разные деструктивные факторы, характеризуется нарушением структуры ткани легких и уменьшением площади аэрированной легочной ткани, в результате чего развивается острая дыхательная недостаточность (компонент полиорганной недостаточности). ОРДС относится к осложнениям, угрожающих жизни пациента.

ОРДС представляет собой полиэтиологическую патологию, основные факторы риска развития которой условно разделяют на две основные группы:

• Легочные – прямые повреждающие факторы, оказывающие прямое действие на легкие (например, инфекция легких, тупая травма грудной клетки, утопление, действие токсических веществ при вдохе, аспирационный синдром и др)
• Внелегочные – непрямые повреждающие факторы (травма, кровопотеря, отравление, сепсис, шок, гемотрансфузии, искусственное кровообращение и др)

Наиболее частой причиной развития острого респираторного дистресс-синдрома является сепсис (40% всех случаев)

Отметим, что морфологические изменения в легких (то есть, причина развития ОРДС), функциональные нарушения и клиническая картина взаимосвязаны, что обуславливает разную клиническую эффективность респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения острого респираторного дистресс-синдрома, в зависимости от его разновидности и стадии (также см статью «Рентгенография: Нарушения легочного кровообращения»).

Таким образом, если ОРДС обусловлен прямыми (легочными) факторами, возникает непосредственное повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия. В результате происходит обтурация бронхов, ателектазы, альвеолярный и интерстициальный отек. При этом отмечается преобладание альвеолярного отека, накопление в альвеолах фибрина, а на поздних стадиях наблюдается большое количество апоптотических нейтрофилов и коллагеновых волокон.

ОРДС, обусловленный воздействием прямых повреждающих факторов, возникает из-за поражения легких, характеризующегося очаговыми уплотнениями с локализацией в «зависимых» областях легких.

Развитие острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного непрямыми (внелегочными) причинами сопровождается, как правило, повреждением эндотелия капилляров легких, что приводит к развитию метаболических и структурных нарушений, вследствие чего повышается проницаемость эндотелия. В результате плазма и форменные элементы крови попадают в легочный интерстиций, что вызывает значительное утолщение межальвеолярных перегородок. Сначала патологические изменения наблюдаются в основном паравазально, затем развивается инфильтрация и интерстициальный отек, с последующим вовлечением интраальвеолярного пространства. При этом возникают нарушения в системе микроциркуляции легких, характеризующиеся стазом и агрегацией эритроцитов в паралитически расширенных капиллярах с нарушением лимфодренажа. В результате жидкость накапливается в альвеолах и интерстиции, проходимость бронхиол нарушается. При этом в легких вместе с жидкостью выделяется большое количество форменных элементов крови и белка, возникает диффузное воспаление, затем – коллапс альвеол.

ОРДС, обусловленный воздействием непрямых повреждающих факторов, возникает из-за поражения легких, характеризующегося преимущественно диффузными изменениями с преобладанием коллапса альвеол.

Оценивая степень риска острого респираторного дистресс-синдрома необходимо учитывать риски больного (например, больные с сахарным диабетом менее подвержены риску развития ОРДС, чем больные, страдающие алкоголизмом).

На развитие ОРДС и его течение могут влиять следующие факторы:

• Чрезмерная масса тела, ожирение
• Патология грудной стенки (в том числе высокое давление в плевральных полостях и средостении)
• Чрезмерное накопление внесосудистой жидкости легких
• Интраабдоминальная гипертензия

Чрезмерная масса тела и Ожирение

Масса тела пациента влияет на развитие коллапса альвеол при остром респираторном дистресс-синдроме. Чем выше показатель ИМТ (индекса массы тела), тем больше транспульмональное давление (разность между давлением в альвеолах и давлением в плевральной полости; то есть, наружное давление на альвеолы), в результате чего альвеолы в нижнебазальных и дорсальных отделах легких больше подвержены коллапсу.

При настройке положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) необходимо учитывать ИМТ.

Патология грудной стенки

Патология грудной стенки не только влияет на ухудшение течения острого респираторного дистресс-синдрома, но и является одной из причин его возникновения. Нужно отметить, что при патологии грудной стенки ограничен эффект от маневра рекрутирования альвеол и применения PEEP, что обусловлено отрицательным транспульмонарным давлением на выдохе из-за ригидности ребер и межреберных мышц, повышения жесткости грудной стенки при отеке клетчатки средостения, ожирения, повышения внутрибрюшного давления.

Чрезмерное накопление внесосудистой жидкости легких

Острый респираторный дистресс-синдром сопровождается повышением содержания внесосудистой жидкости в легких, которое более характерно при прямом повреждении легких. Повышение уровня легочной гипергидратации ухудшает прогноз течения вне зависимости от причин возникновения и стадии острого респираторного дистресс-синдрома. При этом ухудшается клиническая эффективность PEEP, ИВЛ в прон-позиции, маневра рекрутирования альвеол, лечения сурфактантом.

Синдром интраабдоминальной гипертензии

Интраабдоминальная гипертензия часто возникает у больных в критическом состоянии (в 15-70% случаев), что приводит к повышению жесткости грудной стенки и, как следствие, к альвеолярному коллапсу. Чаще всего интраабдоминальная гипертензия возникает при перитоните, панкреатите, кишечной непроходимости, ишемии ветвей брюшной аорты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОРДС

По типу основного этиологического фактора

• Первичный («легочный», прямой) острый респираторный дистресс-синдром – первичное поражение легких этиологическим агентом
• Вторичный («внелегочный», непрямой) острый респираторный дистресс-синдром – вторичное поражение легких при исходном внелегочном заболевании

Морфологические стадии

• Экссудативная стадия («ранний» ОРДС) – длится с 1-го по 5-й день с момента возникновения острого респираторного дистресс-синдрома
• Фибропролиферативная стадия – 6-10 день
• Фибротическая стадия – 10-15 день

 ДИАГНОСТИКА ОРДС РАССМОТРЕНА В СТАТЬЕ «Острый Респираторный Дистресс-Синдром: ДИАГНОСТИКА»