Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Боррелиоз: ЛЕЧЕНИЕ

ДоксициклинЛечение боррелиоза подразумевает комплексный подход, в том числе соответствующие патогенетические и этиотропные средства, но основным методом лечения болезни Лайма является антибактериальная терапия. При подозрении на боррелиоз (см статью «Болезнь Лайма (Боррелиоз)») врач должен предпринять соответствующие профилактические и диагностические меры (см статью «Диагностика Боррелиоза»).

Постконтактная профилактика боррелиоза

Постконтактная профилактика боррелиоза одноразовой инъекцией Доксициклина показана при значительной инвазии иксодового клеща, а также при следующих обстоятельствах:

• Иксодовый клещ, наполненный кровью, удален как минимум через 36 часов с момента инвазии
• Профилактика начинается через 72 часа после удаления паразита
• Распространенность боррелии (Borrelia) у клещей в конкретном регионе превышает 20%
• Отсутствуют противопоказания к применению Доксициклина (этот антибиотик противопоказан детям до 8 лет [в Великобритании препарат противопоказан детям до 12 лет], беременным или при кормлении грудью). Пациентам с противопоказаниями к назначению Доксициклина лечение начинают только в случае возникновения ранних симптомов боррелиоза

Пациентам, которым противопоказан Доксициклин, лечение начинают в случае развития ранней симптоматики боррелиоза.

МИГРИРУЮЩАЯ ЭРИТЕМА

Лечение боррелиоза, сопровождающегося мигрирующей эритемой без осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, подразумевает следующие меры:

• Амоксициллин или Цефуроксим – 14-21 день. Доксициклин – 10-21 день
• Беременным или при кормлении Доксициклин противопоказан; Амоксициллин или Цефуроксим назначают на 14-21 день
• Если пациент не переносит все три препарата первой линии антибиотикотерапии, назначают макролиды. Отметим, что макролиды не рекомендуются в качестве первой линии терапии боррелиоза
• Если невозможно провести дифференциальную диагностику мигрирующей эритемы с внебольничным целлюлитом (флегмоной подкожно-жировой клетчатки), назначают антибиотики, которые эффективны при обоих состояниях – Цефуроксим или Амоксициллин + Клавунат (Amoxicillin+Clavulanic acid)

ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Больным с боррелиозом и осложнениями сердечно-сосудистой системы, но без сердечной блокады высокой степени, назначают пероральные антибиотики. Госпитализация, непрерывный мониторинг состояния и назначение инфузионной антибактериальной терапии показана пациентам с болями в суставах, синкопе, одышкой, атриовентрикулярной блокадой II или III степени, или АВ-блокадой I степени с интервалом PR ≥ 300 миллисекунд. При высокой степени АВ-блокады рекомендуется использовать временный кардиостимулятор.

ПОРАЖЕНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Лечение артрита, обусловленного боррелиозом, зависит от типа и распространенности инфекции:

• Больным с артритом Лайма назначают пероральный прием антибиотиков, в том числе Доксициклин, Амоксициллин или Цефуроксим в течение 28 дней, а также нестероидные противовоспалительные препараты в качестве вспомогательных средств для облегчения состояния
• При рецидивных или хронических отеках суставов назначают дополнительно 4 недели пероральной (желательно) или 2-4 недели парентеральной терапии антибиотиками

При рефрактерным к антибиотикам артритам Лайма успешно применяется артроскопическая синовэктомия. Также есть сообщения, об успешном применении одиночных внутрисуставных инъекций кортикостероидов, системном введении нестероидных противовоспалительных средств или противоревматических препаратов (например, Гидроксихлорохин) у больных с рефрактерным к антибиотикам артритам Лайма (такое лечение необходимо проводить только под контролем соответствующих специалистов).

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (НЕЙРОБОРРЕЛИОЗ)

Несмотря на то, что при неврологических осложнениях боррелиоза успешно применяется парентеральная антибактериальная терапия, пероральный прием Доксициклина не демонстрирует ожидаемого эффекта.

Больным с ранними неврологическими симптомами боррелиоза, характеризующихся ограниченными поражениями оболочек мозга, черепно-мозговых нервов, нервных корешков или периферических нервов (синдром Баннварта), назначают 14-дневный курс пероральной (Доксициклин) или инфузионной антибиотикотерапии (Цефотаксим, Цефтриаксон или Бензилпенициллин). Однако, некоторые исследования показали, что больные на ранних стадиях нейроборрелиоза, характеризующихся миелитом, васкулитом и энцефалитом, нуждаются в 14-дневной инфузионной антибактериальной терапии.

The European Federation of Neurological Societies (EFNS; European Federation of Neurological Societies) рекомендует на поздних стадиях боррелиоза с периферической нейропатией и атрофическим акродерматитом, назначать пероральный прием Доксициклина и внутривенное введение Цефтриаксона. Однако, при любых проявлениях осложнений боррелиоза со стороны центральной нервной системы (миелит, васкулит, энцефалит), следует назначать внутривенное введение Цефтриаксона.

В отношении лечения параличей лица (также см статью «Черепно-Мозговые Нервы. Общие сведения»), как осложнений боррелиоза, рекомендации противоречивые, что обусловлено отсутствием точных данных, подтверждающих факт отношения этих осложнений к неврологическим осложнениям боррелиоза или острому боррелиозу без признаков патологии центральной нервной системы (в данном случае специалисты рассматривали изолированные параличи лица у больных боррелиозом как ранний нейроборрелиоз с поражением черепно-мозговых нервов).

Решение о лечение больных боррелиозом с осложнениями со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы принимается в зависимости от состояния конкретного пациента и рекомендаций соответствущих специалистов.

ЛЕЧЕНИЕ БОРРЕЛИОЗА

Пероральная антибиотикотерапия

• Пероральное назначение антибактериальных препаратов показано пациентам с боррелиозом (местной или диссеминированной инфекцией) с мигрирующей эритемой при условии отсутствия признаков осложнения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем
• Доксициклин противопоказан детям, возрастом до 8 лет, беременным или при кормлении грудью (в Великобритании Доксициклин не рекомендуется назначать детям, возрастом до 12 лет). Этой группе пациентов назначают Амоксициллин и Цефуроксим
• Макролиды (например, Эритромицин или Азитромицин) не применяют в качестве лечения боррелиоза первой линии. Эти препараты назначают пациентам с непереносимостью или аллергией к препаратам первой линии (при этом необходимо контролировать состояние пациентов)
• Цефалоспорины I-го поколения неэффективны при лечении боррелиоза
• В разных исследованиях проводили лечение боррелиоза от 10 до 21 дня. Специалисты так и не пришли к консенсусу в отношении длительности лечения, однако в большинстве случаев для успешного лечения понадобилось 14 дней. Исследование, проведенное в Словении, продемонстрировано эффективность лечения в сроки между 10-дневным и 15-дневным курсом Доксициклина у больных с типичными одиночными элементами мигрирующей эритемы. Курс лечения Азитромицином составляет 7-10 дней
• Если мигрирующая эритема напоминает целлюлит, применяют Цефуроксим или Амоксициллин + Клавуланат
• Пероральная антибактериальная терапия показана больным с кардиологическими осложнениями боррелиоза, если они не сопровождаются болью в области грудной клетки, синкопе, одышкой, атриовентрикулярной блокадой I и II степени с PR интервалом ≥ 300 миллисекунд (больным с перечисленными патологиями назначают инфузионную а/б-терапию)
• В исследованиях применяли курс лечения, длительностью от 10 до 21 дня, однако эффективность этих курсов не сравнивали; в большинстве случаев 14-дневный курс лечения позволяет достичь эффективного результата, но консенсуса в этом вопросе на сегодняшний день нет
• Лайм-артрит лечат по такой же схеме, как и неосложненный боррелиоз в течение длительного периода времени (28 дней). Хронизация и рецидивы патологии также требуют соответствующей терапии
• Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для облегчения боли при Лайм-артрите (вместе с антибиотиками)
• Хронический или рецидивирующий артрит, обусловленный боррелиозом, требует повторного курса лечения (28 дней при пероральном приеме антибиотиков или 14-28-дневного курса инфузионного введения Цефтриаксона). Отметим, что в данном случае предпочтение отдают пероральному лечению (кроме случаев, когда в первом цикле лечения пероральная терапия не дала какого-либо ответа)
• Артроскопическая синовэктомия показана пациентам, у которых отсутствует ответ на антибиотикотерапию (антибиотик-рефрактерный Лайм-артрит)
• В некоторых случаях применяют внутрисуставные инъекции кортикостероидов, системное введение нестероидных противовоспалительных средств или антиревматических препаратов, способных модифицировать патологию (например, Гидроксихлорохин) (при антибиотик-рефрактерном Лайм-артрите)
• Решение о назначении лечения больных с неврологическими осложнениями и поражением суставов принимают в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента и под присмотром врача

Кардиологические осложнения боррелиоза

• Назначают внутривенное введение антибиотиков с обязательной госпитализацией и непрерывным контролем состояния, если у больного отмечается боль в груди, синкопе, одышка, блокада I и II степени с PR интервалом ≥ 300 миллисекунд
• Цефтриаксон – препарат выбора для взрослых и детей с такими осложнениями боррелиоза. В качестве альтернативы назначают Цефотаксим или Бензилпенициллин
• Доксициклин моно применять в качестве альтернативного препарата при кардиологических осложнениях, если больному противопоказаны пенициллины или цефалоспорины (Доксициклин противопоказан детям до 8 лет, беременным и при кормлении грудью; в Великобритании препарат не рекомендован детям до 12 лет)
• В исследованиях применяли курс лечения, длительностью от 10 до 21 дня, однако эффективность этих курсов не сравнивали; в большинстве случаев 14-дневный курс лечения позволяет достичь эффективного результата, но консенсуса в этом вопросе на сегодняшний день нет
• При высокой степени АВ-блокады, больному рекомендован временный кардиостимулятор

Неврологические осложнения боррелиоза

• Пациентам с боррелиозом и ранними неврологическими осложнениями, ограниченными оболочки мозга (в том числе менингит), черепно-мозговыми нервами, нервными корешками или периферическими нервами (синдром Баннварта), назначают 14-дневный курс пероральной (Доксициклин) или инфузионной антибактериальной терапии (Цефтриаксон, Цефотаксим или Бензилпенициллин)
• При боррелиозе с такими неврологическими осложнениями, как периферическая нейропатия и атрофический хронический акродерматит рекомендовано назначение перорального приема Доксициклина и внутривенного введения Цефтриаксона
• При миелите, васкулите, энцефалите назначают внутривенное введение Цефтриаксона, длительность курса от 14 (при ранних симптомах) до 21 (при поздних симптомах) дня
• В отношении лечения параличей мускулатуры лица, обусловленных боррелиозом, нет единого мнения, так как отсутствуют точные данные подтверждения того факта, являются ли эти параличи неврологическим осложнением или осложнением инфекционного характера без нарушений со стороны центральной нервной системы (специалисты рассматривают изолированный паралич лица у больных боррелиозом как ранний нейроборрелиоз с поражением черепно-мозговых нервов)
• Решение о назначении лечения больных с неврологическими осложнениями и поражением суставов принимают в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента и под присмотром врача

МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ БОРРЕЛИОЗА

Пациентам с неустановленным диагнозом нужно наблюдать путем проведения серологических анализов крови в фазе выздоровления на протяжение 14-28 дней.

После начала лечения пациенты с боррелиозом, в том числе с менингитом, нуждаются в наблюдении на протяжении 7-14 дней с целью проверки устранения симптомов.

Лица, которые самостоятельно удалили клещей (в том числе те, кто получил профилактическую дозу антибиотика), нуждаются во врачебном контроле на предмет обнаружения симптомов заболеваний, которые могут передавать клещи в течение 30 дней.

Больные с Лайм-артритом, с персистивными или рецидивирующими симптомами, после завершения соответствующего курса лечения должны получать следующий курс пероральной или инфузионной антибиотикотерапии на протяжении 28 дней.

Больные с Лайм-кардитом, синкопе, одышкой или болью в груди, а также пациенты с АВ-блокадой II или III степени, или блокадой I степени с длительным периодом PR более 300 миллисекунд, должны получать лечение в стационаре (кардиологическом отделении) и находится под постоянным контролем.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При своевременной и соответствующей диагностике и лечении (в том числе антибиотикотерапии) боррелиоз, как правило, излечивается. Некоторые пациенты могут обратиться с жалобами на субъективные симптомы в течение одного или нескольких месяцев без каких-либо признаков постоянной инфекции. В Европе провели одно рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование, которое показало, что пациенты с персистирующими симптомами боррелиоза, принимающие длительное антибактериальное лечение, не получили дополнительной пользы.

У большинства нелеченных пациентов мигрирующая эритема исчезает спонтанно, однако у 5-10% больных отмечаются рецидивирующие поражения. Примерно у 80% пациентов возникает хроническая патология суставов (артралгия и артрит), а у 20% не определяются какие-либо хронические последствия. У больных с хроническими последствиями также определяются неврологические (11%) и кардиологические (4%) осложнения.

При повторной инвазии инфицированного клеща может возникать реинфекция. Данные, полученные в США показывают, что в эндемических районах уровень заболеваемости составляет 1,2-14,6%. У пациентов, которые получали соответствующее лечение антибиотиками рецидивы боррелиоза не возникали.

Источники:
Infectious Diseases Society of America
Wiley Online Library
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
US National Library of Medicine National Institutes of Health
The New England Journal of Medicine
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY
Neurology journals
Centers for Disease Control and Prevention
The New England Journal of Medicine