Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Асимптомный инсульт. Диагностика

Асимптомный инсультРасстройства мозгового кровообращения являются одной из основных причин летальности и инвалидизации. На сегодняшний день достаточно подробно изучены основные вопросы эпидемиологии, патофизиологии, клинических проявлений острого мозгового инсульта. Большой интерес вызывает проблема так называемых асимптомных инсультов (АИ), которые клинически не проявляются острым развитием неврологического дефицита и обнаруживаются только при проведении нейровизуализационного обследования или при секционном исследовании. Интерес к проблеме асимптомного инсульта обусловлен их предполагаемой связью с прогрессирующим сосудистым поражением головного мозга в рамках хронической ишемии головного мозга, дисциркуляторной энцефалопатии, сосудистой деменции, ряда других патологических состояний, а также необходимостью выбора адекватной тактики ведения таких больных, целесообразностью проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Распространенность асимптомного инсульта

Данные о распространенности асимптомного инсульта получены в ходе ряда популяционных проспективных исследований. Так, при наблюдении за 1077 пациентами в возрасте от 60 до 90 лет на протяжении ряда лет (в среднем — 3,4 года) было установлено, что у 93 (14,1%) больных при проведении повторной магнитно-резонансной томографии (МРТ) были обнаружены новые очаги поражения, причем у подавляющего большинства (81 пациент, 12,0%) были выявлены АИ. Имело место нарастание частоты асимптомного инсульта с возрастом. На момент включения в исследование у 217 (20,1%) пациентов имелись АИ, у 26 (2,4%) — симптомные инсульты и у 16 (1,5%) — комбинированные (и «немые», и симптомные).

В другом исследовании, сопоставимом по размеру выборки и включенному в него контингенту наблюдавшихся больных (1433 пациента старше 65 лет, срок наблюдения 5 лет), были получены сравнимые результаты. Так, вновь возникшие очаги асимптомного инсульта были обнаружены у 225 (15,7%) обследованных, причем частота их регистрации увеличивалась с возрастом.

Несомненный интерес представляют результаты проведенного в Японии патологоанатомического исследования 966 умерших от разных причин больных (средний возраст 78,3 ± 9,5 года), в ходе которого АИ были обнаружены в 12,9 % случаев. Сопоставление результатов ряда исследований свидетельствует о том, что частота асимптомного инсульта нарастает с возрастом — от 5—8 % у лиц в возрасте 45—50 лет до 20 % — старше 50 лет. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что число АИ, выявляемых в ходе большинства проспективных исследований, в несколько раз превышает число обнаруженных симптомных инсультов.

Диагностические критерии асимптомного инсульта

Несмотря на то что в настоящее время нет единого определения асимптомного инсульта, большинство исследователей к его критериям причисляют наличие на МРТ гиперинтенсивных в Т2-режиме очагов диаметром более 3 мм с соответствующими гипоинтенсивными зонами. Очаги АИ в большинстве случаев имеют клиновидную форму, наиболее частая их локализация — базальные ганглии, подкорковое белое вещество, таламус, кора головного мозга, а также субтенториальные образования, такие как мозжечок и ствол головного мозга. Асимптомные инсульты, как правило, локализованы асимметрично в отличие от расширенных при артериальной гипертензии (АГ) пространств Вирхова—Робина. Важным диагностическим критерием, подтверждающим диагноз АИ, является наличие факторов сердечно-сосудистого риска.

Этиология и патофизиология асимптомного инсульта

Ведущими причинами асимптомного инсульта являются микроангиопатии и артерио-артериальные эмболии. Для микроангиопатии с поражением артерий диаметром 40—200 мкм характерно развитие АИ, тогда как изменения более крупных сосудов приводят к формированию инфарктов, проявляющихся неврологическим дефицитом. Причинами развития церебральной ишемии при этом являются не только сужение просвета сосуда вследствие фибриноидного некроза и гиперплазии сосудистой стенки, но и расстройства ауторегуляции мозгового кровообращения.

Наиболее частая причина развития микроангиопатии — артериальная гипертензия. Также убедительно доказано, что АГ является одним из ведущих факторов риска развития асимптомного инсульта. Так, в Роттердамском исследовании была показана тесная прямая зависимость между наличием АГ и риском развития АИ. Аналогичные результаты были получены и в ходе целого ряда других исследований, продемонстрировавших роль АГ в качестве самостоятельного значимого фактора риска развития АИ. Отмечено также, что значимость артериальной гипертензии возрастает с возрастом пациентов, длительностью ее течения, наличием сопутствующих заболеваний, в том числе поражения органов-мишеней вследствие повышенного артериального давления (АД).

Помимо стойкой АГ, фактором риска развития асимптомного инсульта являются колебания систолического и диастолического АД вследствие различных причин, в том числе реакций на психологический стресс. Было проведено исследование, включившее 67 практически здоровых лиц в возрасте от 55 лет до 81 года, в ходе которого оценивали связь между реактивностью АД и риском развития АИ. Регистрировались значения систолического и диастолического АД в ответ на индуцированный стресс. Авторы пришли к выводу о том, что значительное повышение АД в ответ на различные психологические раздражители является несомненным фактором риска развития асимптомного инсульта, что может быть ассоциировано с преходящими эпизодами церебральной гипоперфузии. Кроме того, нарушение вазомоторной реактивности, ауторегуляции и последующий преходящий вазоспазм также могут вызвать «немые» очаги. В связи с этим следует отметить значимость эпизодов утреннего повышения АД в качестве фактора риска. Даже с учетом поправок на возраст в результате 24-часового монитерирования артериального давления было установлено, что риск развития АИ достоверно выше у пациентов с эпизодами утреннего повышения АД по сравнению с больными с более стабильным его уровнем.

О связи риска асимптомного инсульта и неадекватной реакции уровня артериального давления на проведение функциональных проб свидетельствуют результаты другого исследования. Было показано, что аномальная реакция на ортостаз (повышение АД более чем на 20 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение) оказалась достоверным образом ассоциирована с повышением распространенности и увеличением количества очагов АИ.

Важно также, что не только артериальная гипертензия, но и неадекватное снижение системного артериального давления может быть связано с увеличением вероятности развития очагов асимптомного инсульта. Так, у больных со снижением АД более чем на 20 мм рт.ст. при проведении ортостатической пробы количество очагов АИ оказалось достоверно большим по сравнению с больными с нормальной ортостатической реакцией. Имеются данные о том, что артериальная гипотензия, обусловленная разнообразными причинами (прием пищи, избыточный прием антигипертензивных препаратов и др.), в особенности у пожилых больных, также является фактором риска развития АИ.

Другим важным фактором риска развития асимптомного инсульта является метаболический синдром, причем чем больше его компонентов наблюдается у больного, тем больше очагов АИ у него обнаруживают, т.е. вероятность асимптомного ишемического поражения головного мозга возрастает при сочетании нескольких компонентов метаболического синдрома. Такого рода зависимость существует при артериальной гипертензии, снижении в крови содержания липопротеидов высокой плотности, повышении концентрации триглицеридов. Исключительное значение для развития АИ имеют нарушения углеводного обмена и наличие сахарного диабета 2-го типа, причем есть зависимость между длительностью существования гипергликемии, ее уровнем, с одной стороны, и тяжестью поражения сосудистого русла и вещества головного мозга — с другой.

Стеноз сонных артерий является еще одним важным фактором риска развития асимптомного инсульта, особенно при его локализации в базальных ганглиях. Наличие АИ возможно и у пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий. Так, при обследовании группы лиц с асимптомным стенозирующим поражением сонных артерий (средний возраст 68 лет) оказалось, что указания на перенесенный АИ имелись у 23% обследованных. Интерес представляет также тот факт, что не только сам по себе стеноз сонных артерий, но и хирургические вмешательства по его устранению могут быть ассоциированы с повышенным риском возникновения АИ. Частота развития асимптомного инсульта оказалась выше у пациентов, перенесших баллонопластику и стентирование сонных артерий, по сравнению с пациентами, которым была проведена эндартерэктомия (29 и 10% соответственно). Указанное отличие может быть обусловлено особенностями проведения эндоваскулярного вмешательства, в частности применением устройств для предупреждения артерио-артериальных эмболий при пластике артерии.

Имеется связь риска развития асимптомного инсульта и некоторых форм мигрени. При обследовании пациентов, страдающих мигренью с аурой (n = 161), установлено, что у 8,1% имелись нейровизуализационные признаки перенесенных АИ. Распространенность АИ при мигрени без ауры составила 2,2%, что оказалось значительно выше, чем в контрольной группе, в которой распространенность АИ составила 0,7%. Вероятно, развитие асимптомного инсульта у больных с мигренью связано с явлениями гипоперфузии, распространяющейся корковой депрессией, возможно, с артерио-артериальными эмболиями. У таких пациентов очаги поражения расположены преимущественно в зонах смежного кровообращения, в частности в вертебробазилярной системе.

Факторами риска развития асимптомного инсульта считаются и многие другие причины сосудистого поражения головного мозга — ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, повышение в крови уровня маркеров воспаления (в частности, С-реактивного белка), некоторые метаболические расстройства (гипергомоцистеинемия и др.), генетически детерминированные патологические состояния (синдромы ЦАДАСИЛ, ЦАРАСИЛ и др.). Роль отдельных факторов риска развития асимптомного инсульта нуждается в уточнении.

Клиническая картина

Несмотря на то что, по определению, асимптомные инсульты не сопровождаются острым возникновением очагового неврологического дефицита, наличие их в определенной степени связано с формированием и прогрессированием цереброваскулярной патологии, когнитивных нарушений и, вероятно, некоторых нейродегенеративных заболеваний.

Установить зависимость наличия очагов перенесенных АИ и вероятности развития когнитивного снижения позволил ряд проспективных исследований. К числу задач одного из таких исследований (Роттердамское исследование) относилось изучение состояния когнитивных функций и динамики МРТ (дважды в период с 1995-1996 по 1999-2000 гг.). В исследование были включены 1015 пациентов, исходно не переносивших симптомного инсульта и не страдавших деменцией. Всем пациентам было проведено повторное комплексное углубленное нейропсихологическое обследование, включавшее ряд тестов для оценки когнитивных функций и эмоционального состояния.

Согласно результатам проведенного исследования исходное наличие очагов асимптомного инсульта оказалось связанным со снижением когнитивных функций и более чем в 2 раза повышало риск развития деменции в последующие 3,6 года. Наличие очагов АИ и их локализация оказались связанными с различными нейропсихологическими синдромами, при том что они выявлялись во время специального обследования и далеко не всегда оказывали влияние на повседневную жизнь пациентов.

Кроме того, выяснилось, что количество очагов асимптомного инсульта напрямую определяло степень нарушения когнитивных функций. Кроме того, риск развития деменции у больных с АИ возрастал при одновременном поражении перивентрикулярного белого вещества и наличии выраженной подкорковой атрофии. Таким образом, наличие в анамнезе асимптомного инсульта в значительной степени, прежде всего у пожилых пациентов, увеличивало риск развития когнитивных нарушений, вплоть до деменции.

Несомненный интерес представляет связь между асимптомным инсультом и симптомным инсультом. Одно из обширных проспективных исследований, в которое были включены 3324 человека, не переносивших ранее инсульта, продолжалось в течение 4 лет. Практически у 1/3 (28%) наблюдавшихся были обнаружены очаги асимптомных инсультов. Установлено, что количество очагов АИ было достоверно выше у пациентов, перенесших симптомный инсульт, по сравнению с лицами, не переносившими ранее инсульта. У больных с АИ основными детерминирующими факторами риска его развития оказались повышенное систолическое и диастолическое АД, утолщение стенок общей и внутренней сонных артерий (комплекса интима-медиа), фибрилляция предсердий.

В другом исследовании, в которое были включены 933 пациента в возрасте 30—81 года (средний возраст 57,5 ± 9,2 года), наблюдавшиеся на протяжении 1—7 лет, изучалась связь АИ с развитием симптомного инсульта. Распространенность АИ составила 10,6 %, при этом частота случаев симптомного инсульта была достоверно выше у пациентов, ранее перенесших АИ.

Менее очевидным представляется влияние наличия асимптомного инсульта на вероятность развития внутримозгового кровоизлияния. В исследовании, посвященном изучению данной проблемы, было установлено, что малые внутримозговые кровоизлияния чаще встречались у пациентов, перенесших ранее лакунарные АИ. Следует, однако, учитывать, что и внутримозговые геморрагии, и АИ часто обусловлены единой причиной — артериальной гипертензией.

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о широкой распространенности асимптомных инсультов. Важно, что их наличие является неблагоприятным прогностическим фактором, позволяющим предположить прогрессирующее развитие цереброваскулярной патологии, как ее хронических форм, так и острых инсультов. Своевременное выявление асимптомных инсультов и выработка оптимальной тактики ведения таких пациентов, вероятно, смогут снизить летальность и инвалидизацию от сосудистых заболеваний головного мозга.