Специалистам / Практика / Практика (статья)

Постуральные деформации при болезни Паркинсона

СколиозПостуральные деформации — часто встречающиеся инвалидизирующие осложнения болезни Паркинсона (БП), а также атипичного паркинсонизма. Этими деформациями являются камптокормия, антеколлис, синдром Пизанской башни (СПБ) и сколиоз. Распознавание специфических постуральных синдромов у пациентов с паркинсонизмом может быть ценным для дифференциальной диагностики. Имеющиеся на сегодня доказательства подтверждают многофакторный патогенез постуральных деформаций. К таким патогенетическим факторам относят мышечную ригидность, аксиальную дистонию, мышечную слабость, обусловленную миопатией, нарушения схемы тела вследствие центральных проприоцептивных расстройств и структурные изменения позвоночника. Относительный вклад каждого из этих факторов в патогенез постуральных деформаций варьирует у разных пациентов и при различных специфических синдромах. Углубленное изучение механизмов, лежащих в основе развития постуральных деформаций при болезни Паркинсона, может способствовать созданию более эффективной стратегии ведения пациентов с этими инвалидизирующими осложнениями, устойчивыми к медикаментозной терапии.

У пациентов с болезнью Паркинсона и атипичным паркинсонизмом часто формируются патологические позы. По результатам ретроспективного обсервационного исследования выявлено, что у трети пациентов с БП обнаруживают деформации конечностей, шеи или туловища. Наиболее часто выявляемый тип деформации — классическая сутулая обезьяноподобная поза, со сгибанием нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах и «округлением» плеч (рис. 1). У значительной части пациентов отмечаются более тяжелые патологические нарушения позы или положения позвоночника, которые приводят к выраженной инвалидизации. Этими тяжелыми постуральными деформациями являются камптокормия (camptocormia; греч. campto – гнуть, сгибать и kormos – туловище), антеколлис, СПБ и сколиоз. Патофизиология этих деформаций практически неизвестна, а тактика ведения — сложна.

Рис. 1. Классический внешний вид пациента с болезнью Паркинсона – сутулость, округление плеч, легкое сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах

В данной статье собраны данные о распространенности, клинической картине и лечении аксиальных постуральных деформаций при паркинсонизме. Здесь рассмотрены возможные патофизиологические механизмы, обращено особое внимание на те вопросы, которые требуют дальнейшего изучения. У большинства пациентов отмечаются комбинированные деформации как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости (рис. 2). Они были разделены в соответствии с тем, в какой плоскости преобладает деформация. Деформации верхних и нижних конечностей, обусловленные нарушениями в стриарной системе, будут подробно рассмотрены в других статьях. В этой статье ограничились анализом статей, в которых рассматриваются деформации осевого скелета.

Рис. 2. Деформация позвоночника в саггитальной (А: камптокормия, В: антеколлис) и фронтальной плоскостях (С: синдром Пизанской башни, D: сколиоз)

ДЕФОРМАЦИЯ В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

КАМПТОКОРМИЯ

Определение

Джеймс Паркинсон впервые описал «сутулую», или «согнутую», позу пациентов с болезнью Паркинсона (см. рис. 1). Термин «камптокормия» используют для описания особых и гораздо более выраженных проявлений этой сутулой позы, со сгибанием в грудном или поясничном отделе позвоночника (рис. 2А и рис. 3). Термин «камптокормия» также применяли по отношению к «синдрому согнутого позвоночника» — так в прошлом описывали стойкое сгибание позвоночника у солдат, сформировавшееся вследствие того, что сейчас мы называем посттравматическим стрессовым расстройством. Согласованных критериев диагностики камптокормии не существует. Большинство авторов используют произвольную цифру: выраженный изгиб в грудопоясничном отделе в положении стоя или при ходьбе составляет не менее 45° и должен исчезать в положении пациента лежа на спине. Гораздо чаще диагноз устанавливают на основании субъективной оценки позы пациента.

Рис. 3. Камптокормия в положении стоя, сидя и лежа на спине

Эпидемиология

Для описания согнутого позвоночника у пациента с болезнью Паркинсона термин «камптокормия» впервые использовали в 1999 г.. В четырех последующих исследованиях описаны показатели распространенности камптокормии при БП в пределах от 3 до 17,6% (таблица). Такой широкий диапазон, вероятно, обусловлен различными пороговыми значениями, используемыми для диагностики камптокормии, а также вследствие отсутствия точного клинического определения и различий изучаемых популяций. Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что распространенность камптокормии может быть выше у азиатов, что может отражать генетические различия в строении скелета между различными этническими группами. Большинство исследователей сообщают о наличии положительной связи между камптокормией и тяжестью заболевания. У пациентов с камптокормией наблюдают тенденцию к более тяжелому течению паркинсонизма, чем у лиц без этой деформации. Камптокормию также чаще выявляют у пациентов более старшего возраста. В среднем камптокормия формируется спустя 7-8 лет после начала развития паркинсонизма.

Клинические проявления

Пациенты могут не предъявлять жалоб на нарушение позы до тех пор, пока это не влияет на их подвижность или зрение, особенно в случае постепенного развития деформации. У некоторых пациентов отмечается подострое начало с развитием выраженного изгиба в течение дней или месяцев. Выражена боль в спине, что зачастую связано с проблемами со спиной в прошлом, дегенеративным заболеванием позвоночника или хирургическим вмешательством, но нет точных данных, является ли эта ассоциация фактором риска развития камптокормии. Некоторые пациенты сообщают, что их тянет вперед или об ощущении стягивания в животе. Часто они говорят об ухудшении позы в дальнейшем при ходьбе или во время выполнения активной физической работы. Если деформация длительно сохраняется с развитием вторичных фиксированных изменений, пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение дыхания в связи с ограничением емкости легких или на невозможность выпрямиться в положении лежа в постели вследствие контрактур бедер или колен; последнее может сопровождаться раздражением кожи в согнутом сегменте.

По данным обследования выявляют полностью обратимую деформацию, которую пациенты могут преодолеть, когда их просят выпрямиться или встать у стены, но в ряде случаев патологическая поза более фиксирована и ее невозможно скорректировать до тех пор, пока пациент не ляжет на плоскую поверхность (см. рис. 3). Некоторые предполагают, что прием стояния у стены, который дает возможность встать прямо, представляет собой сенсорный обман (прием-противодействие) (Пациенты с различными формами дистонии часто отмечают, что притягивание к определенной части тела устраняет дистонический спазм. Этот феномен получил название «sensory trick» (сенсорный обман) или gaste antagoniste (прием-противодействие). Например, если положить ладонь на подбородок, боковую часть лица или заднюю область шеи, это может снять мышечное напряжение при цервикальной дистонии даже без механического надавливания, а легкое растирание тыльной стороны ладони может уменьшить писчий спазм. Механизм действия данного приема до сих пор неизвестен.), но дело может быть в том, что пациенты чувствуют себя безопасно у опоры и могут пытаться встать настолько прямо, насколько это возможно, без риска падения назад. По данным неврологического обследования часто выявляют выраженную ригидность аксиальных мышц. Сила мышц туловища и разгибание в тазобедренных суставах находятся в пределах нормы до тех пор, пока исследование не сопряжено с фиксированной позой или болью. Может наблюдаться деревоподобная консистенция околопозвоночных мышц и часто ощущается напряжение в прямой мышце живота. Возможно компенсаторное переразгибание шеи из-за попыток сохранить достаточное поле зрения. Часто деформация смешанная, с девиацией и во фронтальной плоскости.

Дифференциальная диагностика

Диагностика камптокормии при паркинсонизме основана только на результатах клинического обследования, поскольку исследование этиологических причин деформации затруднено вследствие недостатка знаний в этой области. Тем не менее некоторые специфические признаки могут указывать на альтернативный диагноз. Например, слабость при выпрямлении туловища свидетельствует о наличии сопутствующей миопатии или поражении клеток переднего рога, что должно инициировать дальнейшее обследование в этом направлении. Постоянная деформация, которая сохраняется даже в положении лежа на спине, указывает на наличие костно-суставных изменений, которые могут быть как ее причиной (например, перелом позвоночника, анкилозирующий спондилит) или развиваться вторично по отношению к деформации (например, приобретенная дегенеративная спондилоартропатия). Список диагнозов, вероятность которых следует рассматривать, а также дополнительные исследования, к подбору которых необходимо подходить индивидуально, приведен на рис. 4.

Рис. 4. Дифференциальная диагностика, исследования и варианты лечения постуральных деформаций при болезни Паркинсона
БДН – болезнь двигательного нейрона. КПМД – конечностно-поясная мышечная дистрофия. ЛЛПМД – лице-лопаточно-лицевая мышечная дистрофия. МВВ – миозит (миопатия) с внутриклеточными включениями. АХР – ацетилхолиновые рецепторы. АТ – антитела. КК – креатинкиназа. ЭМГ – электромиография. СГСГМ – стимуляция глубоких структур головного мозга. СТЯ – субталамическое ядро. БШ – внутренняя часть бледного шара. ППЯ – педункулопонтинное ядро.

Лечение

Считается общепринятым, что камптокормия не зависит от приема леводопы, хотя один автор сообщил о небольшом уменьшении наклона вперед у пациента в период приема препарата по сравнению с показателем в тот период, когда он его не принимал. Также вероятно, что у пациентов с болезнью Паркинсона при наличии камптокормии терапевтический ответ на лечение леводопой может быть лучше, чем у лиц без камптокормии, и у них реже развиваются дискинезии конечностей под влиянием леводопы. Это можно объяснить возможной ассоциацией камптокормии с более тяжелым фенотипическим вариантом паркинсонизма (вариант паркинсонизма с постуральной деформацией) или результатом длительного течения заболевания, при котором медикаментозное лечение менее эффективно. Для уточнения имеющихся данных необходимо проведение более глубоких исследований с большим количеством участников.

Антихолинергические лекарственные препараты с учетом их противодистонических свойств можно назначать пациентам в возрасте до 65 лет, но доказательства в пользу их применения отсутствуют. Инъекции ботулинотоксина в прямую мышцу живота, подвздошно-поясничную мышцу или в отдельные группы околопозвоночных мышц проводят главным образом тем пациентам, у которых дистонию считают основным фактором, вызывающим развитие деформации. По мнению Azher и Jankovic, у некоторых пациентов этот метод эффективен, но их положительные результаты удалось воспроизвести лишь немногим исследователям.

Стимуляция глубоких структур головного мозга (СГСГМ) обоих субталамических ядер — возможный метод лечения камптокормии при болезни Паркинсона, но исходы варьируют от ярко выраженного до незначительного улучшения или его отсутствия. Еще одной возможной мишенью для СГСГМ при камптокормии, обусловленной идиопатической дистонией аксиальных мышц, является бледный шар. Однако ранее проведенные исследования этого метода среди пациентов с болезнью Паркинсона и камптокормией ограничены всего 5 случаями: у 2 пациентов применение метода не привело к улучшению позы, а у 3 — было достигнуто незначительное улучшение. Существует интерес к педункуло-понтинному ядру как к возможной мишени для СГСГМ у пациентов с болезнью Паркинсона, однако доказательства в пользу применения этого метода в большей степени относятся к застыванию при ходьбе и постуральной неустойчивости, чем к постуральной деформации. На наш взгляд, наличие камптокормии не следует рассматривать как специфическое и самостоятельное показание к проведению СГСГМ у пациентов с болезнью Паркинсона.

С целью коррекции постуральной деформации пациентам с болезнью Паркинсона проводили хирургические вмешательства на позвоночнике, особенно при неэффективности консервативных методов лечения. Несмотря на улучшение позы у некоторых пациентов, такой подход чреват развитием значительных осложнений. Кроме того, часто требуется повторное хирургическое вмешательство.

К другим методам лечения камптокормии относят прицельную манипуляционную физиотерапию, гидротерапию и применение абдоминальных бандажей, корсетов или ортезов для позвоночника (ортотика), но эти меры редко эффективны в течение длительного периода, и доказательная база, касающаяся их применения, невелика или вообще отсутствует. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы с косметической целью не провести избыточную коррекцию сутулости, поскольку внезапные или ничем не компенсированные изменения равновесия в сагиттальной плоскости могут повышать риск падения назад. В работе De Seze et al. сообщалось о применении ортопедического устройства для позвоночника, направленного на усиление поясничного лордоза у пациентов с камптокормией. У 5 пациентов с болезнью Паркинсона, участвовавших в испытаниях, отмечен благоприятный исход, заключавшийся в улучшении качества жизни, уменьшении выраженности болевого синдрома и улучшении равновесия в сагиттальной плоскости. Проведенное позднее рентгенографическое исследование показало увеличение выраженности поясничного лордоза. Пациенты носили ортопедическое устройство в среднем в течение 7 ч в сутки — это позволяет предположить, что хороший исход может зависеть от мотивации пациента и степени его приверженности к лечению. Опубликовано единичное сообщение о пациенте, у которого камптокормия полностью нивелировалась, когда он носил рюкзак низко за спиной. Это может быть более приемлемым вариантом для тех пациентов, которые не хотят носить ортезы для позвоночника. Общие возможности лечения различных постуральных деформаций представлены на рис. 4.

АНТЕКОЛЛИС

Определение

Под антеколлисом при паркинсонизме подразумевают сгибание вперед головы и шеи. Если антеколлис легко выражен, его можно рассматривать как часть сутулой позы при болезни Паркинсона, но у некоторых пациентов отмечают так называемый непропорциональный антеколлис: шея свисает вперед больше, чем ожидается, по сравнению с согнутым положением туловища и конечностей. Термин «синдром свисающей головы» (dropped head syndrome) иногда используют для описания выраженного изгиба шеи, но гораздо более часто он относится к таким нейромышечным заболеваниям, как миастения (myasthenia gravis), полимиозит и болезнь двигательного нейрона, при которых данное состояние связано со слабостью мышц-разгибателей шеи (что непосредственно приводит к свисанию головы вперед).

Эпидемиология

Антеколлис лишь недавно стали рассматривать как проявление паркинсонизма. Его считают сравнительно распространенным проявлением множественной системной атрофии (MCA), при которой антеколлис относительно постоянный, в отличие от идиопатической спастической кривошеи. В ретроспективном исследовании Ashour и Jankovic указывают на высокую распространенность этой деформации (42,1%) у пациентов с MCA, тогда как средний показатель распространенности при болезни Паркинсона гораздо меньше — 5,8%. При изучении серии клинических случаев (15 больных с болезнью Паркинсона) антеколлис чаще выявляли у женщин, а также у пациентов, у которых выраженными признаками паркинсонизма были ригидность и акинезия. Как и при других постуральных деформациях, этническое происхождение исследуемой популяции влияет на распространенность — больше всего случаев антеколлиса зарегистрировано в Японии.

Клинические проявления

Антеколлис может развиваться подостро в течение недель или месяцев. Он может возникать до появления других двигательных проявлений болезни Паркинсона, но чаще развивается через несколько лет после начала заболевания. Пациенты могут жаловаться на боль по задней поверхности шеи или на проблемы, возникающие в связи со сгибанием шеи (затруднение глотания, избыточное слюнотечение или ограничение поля зрения). В ранних стадиях могут быть заметными гипертрофия и активные сокращения разных передних и задних мышц шеи, но спустя некоторое время становятся выраженными избыточное натяжение задних мышц шеи и их деревоподобная консистенция при пальпации, особенно ременной мышцы головы и трапециевидной мышцы. В большинстве исследований сообщается о нормальной силе остальных исследуемых мышц- разгибателей шеи и в некоторых отмечается наличие выраженных контрактур грудино-ключично-сосцевидных мышц, которые ограничивают произвольное разгибание шеи. Вероятно, что в развитии антеколлиса также участвуют предпозвоночные глубокие мышцы-сгибатели шеи, но это нелегко оценить без проведения инвазивного исследования. В отличие от идиопатической цервикальной дистонии, при БП и МСА не существует приема-противодействия (предположительно основанного на сенсорном обмане), применение которого могло бы скорректировать патологическое положение шеи. Антеколлис при болезни Паркинсона часто ассоциируется со значительным повышением тонуса аксиальных мышц, хотя у некоторых пациентов еще остается возможность пассивного разгибания до нормального положения. У других пациентов антеколлис может перейти в постоянную деформацию, даже спустя короткое время после начала развития (рис. 2В).

Дифференциальная диагностика

Дополнительные диагностические исследования при антеколлисе необходимо назначать на основании результатов физикального обследования (см. рис. 4). По мере увеличения давности существования деформации антеколлис часто ассоциируется с ограничением диапазона движений, но в тех случаях, когда существенное ограничение движений шеи возникает подостро или интенсивность боли не соответствует таковой при антеколлисе, необходимо проведение визуализации для исключения патологии шейного отдела позвоночника. При выявлении антеколлиса наиболее распространенной альтернативой БП является МСА, при которой антеколлис — частое явление. В недавних сообщениях также обращают внимание на возможное влияние медикаментозного лечения на положение шеи. Антеколлис может представлять собой явление, развивающееся в отсутствие приема препаратов, или возникающее при повышении дозы дофаминергических лекарственных средств, так же, как дискинезии, поэтому необходимо исследовать изменения выраженности антеколлиса и взаимосвязь этих изменений с периодами приема и отмены лекарственных средств. Существует несколько сообщений о случаях, когда развитие антеколлиса могло быть индуцировано приемом агонистов дофамина (7 пациентов получали прамипексол, 5 — каберголин, 2 — перголид; в 2 случаях лекарственное средство не было идентифицировано) или применением амантадина. Поэтому при наличии тесной взаимосвязи времени начала приема указанных препаратов и развития антеколлиса необходимо прервать прием этих лекарственных средств в качестве диагностической пробы, хотя следует учитывать, что антеколлис не обязательно обратим, особенно в тех случаях, когда до отмены препарата лечение проводили в течение длительного времени.

Наличие у пациента мышечной слабости при исследовании остаточного разгибания шеи должно побуждать к проведению обследования для выявления нейромышечной патологии. Если пациенты сообщают о двоении в глазах или о симптомах, указывающих на повышенную утомляемость, необходимо рассмотреть вероятность наличия миастении. Опубликовано небольшое количество сообщений, в которых описано коморбидное течение болезни Паркинсона и миастении у пациентов с антеколлисом. Мышечная слабость при разгибании шеи также может быть проявлением болезни двигательного нейрона. У пациентов с БП и антеколлисом, но без слабости, отклонения от нормы могут быть выявлены при проведении электромиографии (ЭМГ) и биопсии мышц, но данные исследования часто неспецифичны и не имеют диагностической ценности для определения того, являются они причиной развития антеколлиса или его следствием.

Лечение

Сообщалось, что у некоторых пациентов с БП и МСА было достигнуто более оптимальное положение головы после лечения леводопой, но этот результат не был постоянным. Могут быть эффективны препараты, обладающие миорелаксирующим действием, такие как клоназепам. При выявлении в ходе обследования активных дистонических спазмов обычно назначают лечение ботулинотоксином, но о его пользе сообщалось только у 3 из 13 пациентов при введении в мышцу, поднимающую лопатку, или в грудиноключично-сосцевидную мышцу. Положительный эффект от лечения ботулинотоксином при введении его в глубокие предпозвоночные сгибатели шеи (длинная мышцы головы и длинная мышца шеи) отмечен в единственном случае, но он требует подтверждения результатами компьютерной томографии (КТ). В формировании антеколлиса могут принимать участие и другие мышцы шеи (лестничные и подподбородочные мышцы), поэтому подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным в соответствии с результатами исследования.

Может быть полезным проведение интенсивной психотерапии и ношение шейных бандажей, хотя доказательств в пользу применения этих методов нет.

Существует несколько сообщений о лечении с помощью хирургической фиксации позвоночника и СГСГМ. К этим методам следует прибегать после лечения пероральными средствами и местным применением инъекций ботулинотоксина.

РЕТРОКОЛЛИС

Ретроколлис — патологическая установка шеи, при которой голова отклонена кзади. Это связано с ригидностью аксиальных мышц, и чаще всего наблюдается у пациентов с синдромом Ричардсона (прогрессирующий надъядерный паралич — ПНП) и у пациентов, принимавших нейролептики. Ретроколлис также встречается, как подтип первичной цервикальной дистонии. Ретроколлис крайне редко наблюдается при болезни Паркинсона и поэтому его наличие следует расценивать как сигнал тревоги, свидетельствующий, в частности, о диагнозе ПНП.

ДЕФОРМАЦИИ ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

СИНДРОМ ПИЗАНСКОЙ БАШНИ

Синдром Пизанской башни (СПБ) и сколиоз в данной статье обсуждаются вместе, так как у них не только совпадает плоскость деформации, но также вовлекается один и тот же сегмент тела (в отличие от камптокормии и антеколлиса).

Однако их можно различить клинически, и наблюдается ряд отличий в механизмах развития и подходе к лечению.

Определения

К СПБ относят выраженный боковой изгиб туловища, который обычно не является фиксированным (к примеру, он исчезает в положении лежа). Эта постуральная деформация впервые была описана как дистония туловища, или плеврототонус (плеврототонус (pleurothotonus) – разновидность тетанических судорог, при которых происходит отклонение туловища вбок, в отличие от отклонения вперед (эмпростотонус), назад (опистотонус) или застывания тела в выпрямленном положении (ортотонус)), встречающаяся в виде побочного эффекта антипсихотического лечения. Позднее СПБ был описан при болезни Паркинсона. Помимо этого он был описан у пациентов с болезнью Альцгеймера, которые получали ингибиторы холинэстеразы. СПБ встречается также как идиопатический феномен и может предшествовать развитию сколиоза при БП (рис. 2С).

Сколиоз определяют как боковое искривление позвоночника, которое обычно сочетается с ротацией позвонков. В литературе по ортопедии под этим термином подразумевают боковое искривление позвоночника со специфическими рентгенографическими признаками. По этой причине мы полагаем, что его нельзя использовать в качестве описательного термина у пациентов с болезнью Паркинсона и с боковым изгибом туловища, пока это не будет подтверждено результатами рентгенографического исследования. При проведении многих ранних исследований по сколиозу (при БП) для подтверждения диагноза не использовали рентгенографию, поэтому вероятно, что в них попало какое-то количество случаев СПБ.

Диагностических критериев СПБ не существует, хотя Bonanni et а1. предложили следующее подробное определение боковой аксиальной дистонии: боковое сгибание туловища более 15°, которое нарастает во время ходьбы и нивелируется в положении лежа на спине при отсутствии каких-либо механических ограничений для движений туловища (например, дегенеративные заболевания позвоночника), а также продолженная активность на ЭМГ околопозвоночных мышц поясничного отдела позвоночника на стороне изгиба. Некоторые специалисты считают, что СПБ может быть диагностирован при выраженном (не менее 10°) боковом изгибе, который полностью исчезает при пассивной мобилизации или в положении лежа на спине. Наше определение СПБ отличается от предложенного Bonanni et а1., поскольку механизм может быть неполностью дистоническим, и для определения клинического синдрома нет необходимости в проведении электрофизиологических исследований. Термин «сколиоз» приемлем у пациентов, у которых поза не может быть скорректирована пассивными движениями или переходом в положение лежа на спине, а также у лиц, у которых по результатам рентгенографического исследования обнаружено структурное искривление с аксиальной ротацией позвонков, сохраняющееся при устранении воздействия силы тяжести (то есть на изображениях, полученных в положении лежа на спине).

Эпидемиология

Сгибание в одну сторону очень часто встречается в поздних стадиях болезни Паркинсона. Сколиоз при БП более распространен, чем в общей популяции пожилых людей, его частота находится в диапазоне от 8,4 до 90,5% при паркинсонизме и от 8,5 до 60% при БП (см. таблицу). Однако эти показатели распространенности сколиоза являются результатом проведения клинического обследования без рентгенографического подтверждения, поэтому могут точно не отражать истинную распространенность сколиоза. Вероятно, что значительные различия показателей распространенности обусловлены также включением в исследования пациентов с различными типами паркинсонизма (в некоторых работах прошлых лет участвовали пациенты с постэнцефалитическим паркинсонизмом, при котором часто встречается боковой изгиб позвоночника), с разной длительностью заболевания и различиями в проводимом лечении. Это также объясняет противоречия в доказательствах связи сколиоза с длительностью и тяжестью болезни Паркинсона, с выбором лечения и наличием дискинезий.

Клинические проявления

У большинства пациентов в ранних стадиях не наблюдают какого-либо бокового изгиба позвоночника. СПБ может развиваться длительно (вначале без явных симптомов и затем с постепенным ухудшением) или с подострым началом, за которым следует быстрое ухудшение в течение нескольких месяцев. Сначала становится заметна тенденция к наклону в одну сторону при сидении пациента на стуле, а несколько позднее — боковое сгибание во время ходьбы. При прогрессировании деформации у пациентов могут появляться болевой синдром, диспноэ или неустойчивость, которая приводит к падениям. Во время обследования пациент сидит, стоит или идет непроизвольно наклоняясь постоянно в одну сторону. Может быть нарушено восприятие вертикального положения, и при просьбе выпрямиться пациенты полагают, что они уже сделали это; следовательно, активное движение для приведения пациента в положение по средней линии может вызывать ощущение потери равновесия.

Существуют разногласия по поводу того, направлен ли боковой изгиб туловища у пациентов (как при СПБ, так и при сколиозе) в ту сторону, где преобладает выраженность характерных для паркинсонизма симптомов, или в противоположную. Большинство исследователей пришли к выводу, что у пациентов существует тенденция к наклону в сторону, противоположную стороне, и только некоторые авторы не выявили связи между направлением изгиба и латерализацией БП.

Дифференциальная диагностика

Диагноз СПБ можно установить клинически на основании наличия бокового изгиба туловища, который может быть скорректирован при помощи пассивной мобилизации или в положении лежа на спине. Для диагностики и количественной оценки степени сколиоза необходимо проведение визуализационного исследования позвоночника с определением угла Кобба.

Как и в случае антеколлиса, есть сообщения, что развитие СПБ может быть побочным эффектом приема лекарственных средств. Первоначально считали, что он развивается вторично при приеме блокаторов дофамина, но в более поздних работах отмечено, что развитие СПБ находится в тесной временной связи с изменениями в дофаминергической терапии (как введение нового лекарственного средства, так и повышение дозы препарата, который уже принимает пациент). В частности, СПБ развился при введении (1 пациент), повышении (6 пациентов) или понижении (1 пациент) дозы дофаминергического средства в интервале от 15 дней до 3 мес от момента изменения терапии. И наоборот, СПБ нивелировался в течение 10 дней — 3 мес после изменения терапии, хотя, как и антеколлис, он может быть необратимым. Поэтому важно оценить недавние изменения в лечении пациентов и учесть прием любых недофаминергических препаратов (нейролептиков, лития карбоната, вальпроатов, антидепрессантов, противорвотных средств и ингибиторов холинэстеразы), которые могут повлиять на развитие описанных изменений.

Имеются два сообщения о развитии СПБ у пациентов через 4 года — 9 лет после проведения паллидотомии.

Лечение

Пациентов с подтвержденной клинически и по результатам визуализационных исследований миелопатией или радикулопатией, лежащей в основе заболевания, следует направить для проведения хирургического вмешательства. Результаты операций на позвоночнике, выполняемых для лечения СПБ и сколиоза у пациентов с болезнью Паркинсона, неоднозначны. Существуют опасения, что наклон вбок сохранится и после операции, что зачастую требует выполнения повторного оперативного вмешательства.

СПБ (при отсутствии сколиоза) в свою раннюю, «подвижную», фазу может указывать на наличие значительной аксиальной дискинезии, и, следовательно, может исчезнуть при изменении дофаминергической терапии, однако у пациентов с длительно существующими постуральными деформациями такие положительные изменения менее вероятны. Таким больным показано назначение антихолинергических препаратов и клозапина. Bonanni et al. провели слепое плацебо-контролируемое перекрестное испытание по введению ботулинотоксина в поясничные околопозвоночные мышцы 9 пациентам с СПБ. У 6 из этих 9 пациентов отмечено улучшение положения тела и к концу исследования в отношении 7 пациентов было принято решение продолжить введение ботулинотоксина. В одном из исследований у 10 пациентов с БП и СПБ выполнили СГСГМ субталамических ядер, однако результаты были неубедительными.

У некоторых пациентов с СПБ применяли ортопедические приспособления для фиксации позвоночника, но во многих случаях больные не выдерживали их ношения.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патофизиология аксиальных постуральных аномалий при болезни Паркинсона изучена плохо, однако существует описание множества различных случаев. Мы начнем с доказательств, полученных в ходе исследований на животных, которые свидетельствуют о том, что этиология этих нарушений носит центральный характер, а затем обсудим предполагаемые центральные механизмы (дистония, ригидность и дезинтеграция проприоцептивной системы). Затем мы проанализируем предположения, связанные с периферическим процессом (миопатия, изменения скелета и мягких тканей).

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

Исследования на животных с нанесением повреждения

В случаях сколиоза и СПБ вероятно, что в развитии тенденции к наклону в одну сторону играет роль асимметричный центральный процесс. В исследованиях на крысах установлено, что химическая дегенерация всего нигростриарного пути с одной стороны вызывает значительно выраженный самопроизвольный поворот ипсилатерально поражению. Аналогично, гемипаркинсонизм у крыс (обусловленный введением 6-гидроксидопамина в вентральную область левой покрышки) приводит к развитию значительно выраженного ипсилатерального отклонения и деформации по типу сколиоза. Результаты этих экспериментальных наблюдений согласуются с данными клинических исследований, что сколиотическая дуга и соответствующий наклон туловища обычно направлены от стороны с наиболее выраженными клиническими изменениями. СПБ также может развиться после унилатеральной паллидотомии. В частности, у 3 пациентов развился СПБ справа после левосторонней паллидотомии через 4 года, 8 и 9 лет после хирургического вмешательства. Эти результаты подтверждают центральную этиологию первоначального развития деформаций во фронтальной плоскости, которые являются причиной изменений в мышцах, укорочения сухожилий и развития контрактур с последующими дегенеративными изменениями в костях и суставах, в конечном итоге приводящих к стойкой деформации.

Напротив, данных о центральных повреждениях, приводящих к развитию камптокормии и антеколлиса, немного; животных моделей камптокормии и антеколлиса не существует. Дистоническая камптокормия была описана как осложнение инсульта у двух пациентов без болезни Паркинсона. У обоих выявлено сосудистое повреждение в области скорлупы справа, но авторы не уточняют, почему у других пациентов с аналогичными повреждениями не развивается камптокормия. Bloch et al. сообщили, что у пациентов с БП и камптокормией выявлены нарушения при исследовании саккадических движений глаз, что указывает на возможную дисфункцию нейронов среднего мозга. Bonneville et al. обнаружили, что у страдающих камптокормией пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается статистически значимое уменьшение (по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы) поверхностных участков среднего мозга на аксиальных срезах MPT, однако сравнения с пациентами с БП, но без камптокормии не проводили. Некоторые авторы полагают, что в процесс вовлечено педункулопонтинное ядро, но вероятно, что поражения этого ядра сильнее коррелируют с «застыванием» походки и постуральной неустойчивостью, чем с постуральными деформациями.

Дистония

Дистония конечностей — распространенное сопутствующее проявление при болезни Пракинсона с началом в молодом возрасте. Считается, что сгибательная дистония является причиной характерной сутулой позы в поздних стадиях БП, хотя доказательств этого чрезвычайно мало. Данная теория потверждается клинически видимыми активными сокращениями мышц при определенных позах (например, антеколлис в ранней стадии, СПБ), на основании несистематизированных сообщений пациентов, которые применяют сенсорные трюки для преодоления их патологической позы, и сообщениями об улучшении после инъекций ботулинотоксина. Дистония может быть выявлена при помощи ЭМГ, и в одном исследовании отмечена постоянная активность в околопозвоночной области ипсилатерально стороне изгиба (предполагаемая дистония) во всех случаях СПБ. Однако в другом исследовании типичная дистоническая активность в ипсилатеральных (по отношению к стороне изгиба) околопозвоночных мышцах выявлена только у 3 из 10 пациентов с БП и СПБ.

Большинство исследователей считают, что если развиваются явления дистонии, то они, вероятно, представляют собой раннюю и непродолжительную фазу развития постуральной деформации. Пожалуй, это лучше всего представлено у более молодых пациентов с постуральными нарушениями, которые в большей степени подвержены коррекции. Дистония чаще наблюдается у пациентов с началом болезни Паркинсона в молодом возрасте, и может быть обусловлена генетическим паркинсонизмом, например, связанным с мутацией в гене паркина. У пациентов с заболеванием в поздней стадии дистонический компонент может нивелироваться, и на первый план выходят вторичные изменения мягких тканей, мышц и позвоночника, что приводит к еще более устойчивой деформации.

Проприоцептивные и кинестетические нарушения

Постуральный контроль является сложной системой, которая включает в себя сведенную воедино сенсорную информацию (вестибулярную, зрительную и проприоцептивную). Что касается вестибулярного компонента, то большинство исследователей пришли к выводу, что постуральный дефицит при болезни Паркинсона нельзя объяснить нарушением функции вестибулярной системы.

Проприоцепция дает высокоточную информацию, благодаря которой здоровые люди поддерживают тело в вертикальном положении, но исследования с участием пациентов с БП предоставили противоречивые результаты. Duvoisin и Marsden предоставили описание 19 пациентов с паркинсонизмом и со сколиозом (у некоторых из них мог быть СПБ), и только у одного из них была обнаружена тенденция к наклону в сторону. Они также сообщили, что сколиоз усиливался, когда пациенты закрывали глаза, что, возможно, указывает как на нарушение ориентации тела в пространстве, так и на нарушение зрительной оценки вертикальной плоскости. Azulay et al. недавно подтвердили эти результаты, показав, что пациенты с болезнью Паркинсона плохо выполняют задания, цель которых — поддержание постуральной ориентации в вертикальной плоскости, при этом отмечено значительное ухудшение при устранении зрительной стимуляции. Они также исследовали проприоцептивную интеграцию при помощи вибрационной стимуляции сухожилий и обнаружили селективное нарушение проприоцептивной чувствительности, ответственной за поддержание статического равновесия. По мнению исследователей, это нарушение лежит в основе специфического постурального дефицита при БП, тогда как проприоцептивная чувствительность, ответственная за поддержание динамического равновесия может быть сохранена или повреждаться позднее, в процессе прогрессирования заболевания. Результаты многих последующих исследований подтвердили, что при болезни Паркинсона нарушена проприоцептивная функция. Эти доказательства сначала были ограничены изучением двигательного контроля конечностей, главным образом верхних. Недавние работы расширили границы этих результатов, доказав, что нарушения проприоцепции также затрагивают аксиальный двигательный контроль поворота вокруг вертикальной оси. Необходимы дальнейшие исследования для определения, влияют ли такие нарушения проприоцепции также на постуральный контроль в сагиттальной или фронтальной плоскости; эти данные помогут понять природу таких постуральных деформаций, как камптокормия и СПБ.

Ригидность

Ригидность определяют как стойкое повышение мышечного тонуса, которое не зависит от скорости движений. Froment и Gardère изучали динамику паркинсонической ригидности, сопровождающейся нарушением позы и пришли к выводу, что в норме существует два механизма компенсации нарушений равновесия: поддержание стабильного уровня мышечного сокращения (для удержания туловища прямо в ненапряженном состоянии); и компенсаторная стабилизация активности мышц, задействованных при нарушении позы. Они предположили, что при болезни Паркинсона нарушен первый механизм и для поддержания позы постоянно используется второй механизм, что приводит к непрерывному патологическому вовлечению мышц и их активации. Результаты опубликованной позднее экспериментальной работы подтверждают, что у пациентов с болезнью Паркинсона (не только у тех, у кого имеются признаки вовлечения аксиальной мускулатуры) аксиальный тонус был выше, чем у лиц группы контроля. Кроме того, у пациентов с БП отмечена патологическая ответная реакция на изменения в фазу опоры (при ходьбе), что указывает на сниженную межсегментарную пластичность. У пациентов с болезнью Паркинсона также выявлено уменьшение диапазона движений в позвоночнике, особенно вокруг его оси. Эти нарушения могут быть компенсированы путем сгибания в сагиттальной или фронтальной плоскости, для поддержания центра тяжести в условиях ограничений устойчивости и предотвращения падений. Burleigh et al. изучали воздействие леводопы на мышечный тонус у пациентов с БП в спокойном состоянии. Они обнаружили, что высокоамплитудная электромиографическая активность мышц нижних конечностей и туловища зафиксирована у всех пациентов с болезнью Паркинсона вне приема противопаркинсонических препаратов, но мышечная активность снижалась в период приема лекарственных средств; авторы пришли к выводу, что истощение запасов дофамина приводит к повышению мышечного тонуса в фазу опоры (при ходьбе), которое может иметь значение для развития постуральных изменений. Клинические исследования и эксперименты на животных, которые подтверждают существование тенденции к наклону от более ригидной (с преобладанием симптоматики БП) стороны при деформациях во фронтальной плоскости, ставят под сомнение теорию, что ригидность является основной причиной развития постуральных нарушений.

Лекарственные средства

Существует несколько сообщений, в которых утверждается, что применение агонистов дофамина при болезни Паркинсона может индуцировать либо усугублять антеколлис или СПБ, при этом деформация начинает развиваться в течение от нескольких недель с момента начала лечения до 18 мес, и обычно проходит при прекращении приема лекарственного средства. Также есть сообщения о том, что прием таких препаратов, как ингибиторы холинэстеразы, вальпроаты и амантадин, приводит к развитию деформаций, но это сообщения о единичных случаях или небольших сериях случаев. Предполагаемый механизм развития связан с нарушением баланса между уровнями дофамина, норэпинефрина и серотонина, и путем, в соответствии с которым эти нейротрансмиттеры осуществляют регуляцию аксиального мышечного тонуса. Самое большое количество сообщений о таких случаях исходило из Японии, что может указывать на генетические различия в экспрессии ферментов, участвующих в метаболизме или переносе лекарственных средств. Важно отметить, что эти случаи — нечастые, доказательства недостоверные, а у большинства пациентов, принимающих агонисты дофамина, не развивается антеколлис или СПБ.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Миопатия

Наличие миопатии было доказано на основании результатов ЭМГ (потенциалы фибрилляции, сниженные полифазные потенциалы двигательных единиц), визуализации (жировая инфильтрация мышц, мышечная атрофия) и биопсии (отклонения от нормы по результатам гистологического исследования) мышц. Такие сопутствующие мышечные заболевания, как миастения или локальный миозит, лишь в некоторых случаях могут быть причиной развития патологической позы, но некоторые исследователи предположили, что развитие антеколлиса и камптокормии при болезни Паркинсона может быть обусловлено наличием первичного заболевания мышц. При этом возникает вопрос: почему у пациентов с БП может развиваться подобная локализованная миопатия? Однако результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что миопатические изменения при их наличии неспецифичны и связаны с отсутствием нагрузки или денервацией мышц, возникающих уже как результат тяжелых первичных постуральных нарушений.

Некоторые из этих расхождений между результатами исследований могут быть связаны с тем фактом, что проведение электромиографии аксиальных мышц — технически сложный процесс (особенно при выявлении признаков миопатии, которые требуют исследования произвольной активации), показатели нормы для этих групп неизвестны, исследование поверхностной мускулатуры может не учитывать вовлеченные в процесс глубокие мышцы, а также с вариабельностью результатов теста у различных исследователей.

Изменения в околопозвоночных мышцах, выявляемые во время визуализации, часто носят неспецифический характер. Результаты мышечной биопсии могут отражать возрастные изменения, и известно небольшое количество данных о гистологическом исследовании околопозвоночных мышц у пациентов с болезнью Паркинсона без камптокормии. Многие исследования не смогли дать конкретных комментариев в отношении параметров мышечной силы в пораженных группах мышц. В недавно опубликованном исследовании изучали причины, лежащие в основе развития камптокормии у 63 пациентов (не только с БП). Результаты свидетельствовали, что у 40 пациентов выявлена миопатия околопозвоночных мышц, что подтверждали мышечная слабость, результаты КТ (жировая инфильтрация, ограниченная околопозвоночными мышцами) и выявленный по результатам биопсии очаговый эндомизиальный фиброз. У остальных 23 пациентов выявлены такие мышечные или неврологические заболевания, как конечностно-поясная мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия или миозит (миопатия) с внутриклеточными включениями. У 4 пациентов с миопатией околопозвоночных мышц диагностирована болезнь Паркинсона. Более того, выявлены другие 4 пациента с БП в группе, которая не отвечала критериям миопатии околопозвоночных мышц. Это интересное исследование добавляет к растущему числу доказательств тот факт, что миопатические изменения могут отмечаться при БП у пациентов с камптокормией, но кажется маловероятным, что в большинстве случаев это окажется основополагающей причиной. Специалисты считают, что доказательства убедительно свидетельствуют против того, что миопатия является основным патогенетическим механизмом.

Изменения позвоночника и мягких тканей

У пациентов с болезнью Паркинсона, особенно с камптокормией, в анамнезе часто встречаются данные о хирургических операциях на позвоничнике (например, ламинэктомия), травме или дегенеративных заболеваниях позвоночника. Эти факторы, вероятно, оказывают прямое механическое действие на положение тела вследствие изменений в костной и мягких тканях, и можно предположить, что таким образом у некоторых пациентов могут развиваться периферически индуцированные (вторичные) дистонические явления. Если есть боль, то она может вызывать развитие компенсаторной позы, которая более удобна и поэтому становится привычной. В конечном счете компенсаторная поза воспринимается проприоцептивной системой по механизму обратной связи, что обусловливает формирование патологической схемы тела. Другим правдоподобным предположением является то, что защитным механизмом, предотвращающим движения вокруг пораженного сустава при хронической боли, является мышечный спазм, вызывающий формирование патологической позы. В своем обзоре по деформациям верхних и нижних конечностей при БП, обусловленным поражением стриарной системы, Ashour et а1. рассматривали как возможный патофизиологический механизм в развитии деформаций изменения соединительной ткани. В частности, потеря эластичности приводит к фиброзу и атрофии, следовательно, к развитию стойкой контрактуры. Возможно, что подобные изменения мягких тканей также лежат в основе развития аксиальных постуральных деформаций, и что деформации верхних и нижних конечностей, обусловленные поражением стриарной системы, развиваются на основе этих же механизмов.

ВЫВОДЫ

Врачи-клиницисты должны учитывать широту спектра заболеваний, между которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при постуральных деформациях, чтобы не пропустить потенциально излечимые патологические состояния. Определение мышечной силы в поврежденных сегментах тела — важный аспект исследования при постуральных деформациях при болезни Паркинсона, которым часто пренебрегают. На рис. 4 перечислены несколько заболеваний, которые могут имитировать или усугублять различные деформации. Мы также подчеркиваем необходимость учитывать потенциальное влияние на постуральные деформации принимаемых пациентом лекарственных средств.

Постуральные деформации — распространенное явление, но они не являются неизбежными в поздних стадиях болезни Паркинсона, а факторы, которые вносят вклад в их развитие, должны быть определены более четко. Несмотря на то, что для понимания мы разделили деформации на нарушения равновесия в сагиттальной и фронтальной плоскости, клиническая картина часто представлена деформацией в обеих плоскостях. Раннее выявление постуральных нарушений может помочь избежать развития стойких необратимых деформаций и осложнений, которые могут сопутствовать им (боль, затруднение глотания, одышка, зрительные нарушения и радикулопатия).

Рис. 5. Возможные механизмы развития постуральной деформации при болезни Паркинсона

Кажется маловероятным, что в основе столь различных проявлений, широкой распространенности этой проблемы и вариабельности ответной реакции на лечение может лежать единственный патологический процесс. Наоборот, мы предлагаем считать эти деформации у пациентов с БП комплексным результатом взаимодействия множества факторов. Могут иметь значение патологические изменения, развивающиеся в базальных ганглиях или в связанных с ними путях, а также проприоцептивная дезинтеграция, утрата постуральных рефлексов, ригидность и дистония. Развитие клинически выраженной постуральной деформации может сигнализировать как о неблагоприятном экзогенном влиянии, так и об имеющихся внутренних факторах — таких как дегенеративное заболевание позвоночника или оперативное вмешательство на нем, миопатия с началом в позднем возрасте, приобретенные изменения мягких тканей, дистония вследствие приема лекарственных средств или сочетание этих состояний (рис. 5). Чтобы определить основные механизмы развития постуральных деформаций, а также их взаимодействия, необходимо проведение дальнейших исследований. Основными задачами будущих исследований являются: установить, как влияют изменения в мягких тканях и дегенеративные заболевания позвоночника на постуральные деформации при БП и что из них является первичным; установить, имеется ли временная связь между применением дофаминергических лекарственных средств и развитием деформаций; а также установить, наблюдается ли у пациентов с постуральными деформациями нестандартная реакция на лечение леводопой по сравнению с пациентами без этих деформаций. Мы также предполагаем, что необходимо проведение крупномасштабных исследований по применению ботулинотоксина у пациентов с антеколлисом в целях уточнения эффективности этой стратегии лечения и определения тех мышц, которые являются оптимальной мишенью для такого вмешательства. Учитывая неодинаковую распространенность постуральных деформаций в разных странах, также возникает вопрос, существуют ли истинные этнические различия в представленности и эпидемиологии этих деформаций. Крупномасштабные сравнительные исследования могут помочь ответить на этот вопрос и способствовать пониманию механизмов, лежащих в основе постуральных деформаций.