Специалистам / Практика / Практика (статья)

Острый отит. Терапия фторхинолонами

ОтитВоспалителительные заболевания среднего уха — острый и хронический средний отит остаются актуальной для современной оториноларингологии проблемой, что связано прежде всего с высокой распространенностью данных заболеваний. Частота острого гнойного среднего отита составляет в среднем 25-40% от общего числа заболеваний уха. При этом в 25,5% случаев причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых является перенесенный ранее острый и хронический гнойный средний отит, а по данным американских авторов тугоухость среди населения США в 60% случаев вызвана острым средним отитом, перенесенным в детстве. Пик частоты острого гнойного среднего отита приходится на возраст до 6 мес (50% всех заболеваний уха). В возрасте от 6 до 12 мес это заболевание составляет 40% всех заболеваний уха, от 1 года до 3 лет — 30%, от 3 до б лет — 20%, у детей более старшего возраста частота гнойного среднего отита примерно такая же, как и у взрослых (10-15%). К 3 годам жизни 70-90% детей переносят острый средний отит хотя бы один раз, а в первые 7 лет жизни до 95% детей хотя бы один раз болеют острым средним отитом. Среди заболеваний уха острый средний отит занимает второе место по развитию таких тяжелых осложнений, как менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва, мастоидит, сепсис.

Своевременная диагностика и адекватное лечение острого среднего отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этого заболевания чрезвычайно важно для предупреждения возможных неблагоприятных последствий. Клиницисту не следует забывать и о том, что результатом адекватной терапии воспаления среднего уха должно стать не только исчезновение клинических симптомов, но и полное функциональное восстановление органа, подтвержденное тимпанометрией и аудиометрией. Кроме того, необходимо четко представлять себе патогенетические механизмы развития острого среднего отита у конкретного больного, чтобы по возможности предупредить рецидивы заболевания.

Основные клинические формы острого среднего отита

Острый средний отит — заболевание с достаточно четко выраженной стадийностью течения. По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы.

Чаще всего наблюдается острый катаральный средний отит, развивающийся вследствие дисфункции слуховой (евстахиевой) трубы, что приводит к нарушению вентиляции барабанной полости. В большинстве случаев такая ситуация возникает при острых респираторных заболеваниях, в том числе при гриппе. Распространение инфекции и воспалительного процесса из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы может способствовать нарушению ее проходимости. Отсутствие вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, в результате давление в барабанной полости снижается. Поэтому основные жалобы при тубоотите связаны с заложенностью уха, снижением слуха, иногда — шумом в ухе, аутофонией. Боль в ухе зачастую отсутствует или выражена незначительно, общее состояние пациента остается удовлетворительным. Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. При отоскопии наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Под действием отрицательного давления возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Через некоторое время барабанная полость заполняется серозным экссудатом — развивается асептическое воспаление.

Экссудативный средний отит характеризуется наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита также является стойкое нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Характерные признаки заболевания — появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. Восстановление вентиляции барабанной полости способствует выздоровлению. Однако при продолжающемся нарушении функции слуховой трубы заболевание может принять хроническое течение и привести к выраженной стойкой тугоухости. Диагностика экссудативного среднего отита зачастую оказывается сложной и не всегда своевременной. Это связано с малосимптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К умеренному снижению слуха на одно ухо, нарастающему постепенно, больной привыкает и перестает обращать на него внимание, особенно в том случае, если второе ухо слышит нормально.

Острый гнойный средний отит — острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости. При этом в той или иной мере в патологический процесс вовлекаются все отделы среднего уха. Заболевание может протекать как в легкой форме, так и бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае острый гнойный отит может оставлять после себя спайки, сопровождающиеся трудно излечимой тугоухостью, или переходить в хроническую, зачастую прогрессирующую форму, что также приводит к развитию тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям.

Непосредственной причиной острого среднего гнойного отита является проникновение в барабанную полость возбудителей инфекции; часто это — смешанная микрофлора Вирусные отиты наблюдаются преимущественно в эпидемический период острых вирусных заболеваний. Из бактериальных возбудителей острого гнойного среднего отита у взрослых и детей наиболее значимыми (до 80%) являются S. pneumoniae и Н. influenzae, несколько реже — М. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов (табл. 1).

В последние годы появляется все больше сообщений об этиологической роли Chlamydophila pneumoniae и риносинцитиального вируса. Это в ряде случаев открывает новые возможности профилактики и лечения острого среднего отита. Тем не менее при выборе эмпирической антибактериальной терапии по-прежнему следует ориентироваться на наиболее распространенных возбудителей заболевания — S. pneumoniae и Н. influenzae. При этом всегда необходимо учитывать, что одного микробного фактора для развития острого гнойного воспаления среднего уха недостаточно, имеют значение также местные и общие предрасполагающие факторы, а также путь проникновения инфекции в барабанную полость (тубарный, транстимпанальный, гематогенный и ретроградный). Поскольку хронический гнойный средний отит чаще является продолжением острого процесса в среднем ухе, в этиологии и патогенезе этих заболеваний много общего. Частым причинным фактором при этом заболевании является патогенный стафилококк. Возможно, он является одной из основных причин, обусловливающих переход острого отита в хронический. В это же время анализ результатов бактериологического исследования отделяемого из уха больных хроническим гнойным средним отитом показывает, что наиболее часто высеваются Pseudomonas aeruginosa, S. aureus и Enterobacteriaceae.

При гнойном среднем отите в экссудате барабанной и других полостей среднего уха происходит накопление форменных элементов крови, прежде всего нейтрофилов. Боль в ухе резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура тела достигает фебрильных цифр, отмечаются изменения в общем и клиническом анализах крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствует о выраженной кондуктивной тугоухости. Отоскопически выявляется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не определяются, имеет место выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его высокой протеолитической активности в барабанной перепонке может образоваться перфорация, через которую осуществляется дренирование гноя в наружный слуховой проход. По мере стихания воспалительных изменений количество отделяемого уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

По течению острый гнойный средний отит может быть легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным; как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита. В ряде случаев острый гнойный средний отит осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса, хотя последние состояния чаще возникают при хроническом гнойном воспалении среднего уха.

Тактика клинического ведения и терапия

Одним из основных и в то же время наиболее обсуждаемых вопросов в лечении острого среднего отита остается необходимость назначения системной антибактериальной терапии. В недавно опубликованном метаанализе на основе исследований, в которых были изучены вопросы разрешения острого среднего отита у детей, были получены следующие результаты: у 61% детей симптомы острого среднего отита разрешались в течение 24 ч, у 80% — к 3-му дню без применения антибактериальных препаратов. Частота развития гнойных осложнений не зависела от того, принимали пациенты антибактериальные препараты или нет. Исходя из приведенных данных можно сделать вывод относительно того, что назначение системных антибактериальных средств при остром среднем отите необходимо осуществлять не сразу после установления диагноза, а выждав 2-3 дня при отсутствии серьезной системной симптоматики (рвота, нарастающая головная боль), а также под систематическим контролем, с использованием отоскопии. Хотя не все формы острого среднего отита требуют назначения системной антибактериальной терапии, лечение антибактериальными препаратами снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение системной антибактериальной терапии во всех случаях острого среднего отита детям младше 2 лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Первоначальный эмпирический выбор антибактериальных препаратов должен учитывать спектр типичных возбудителей (см. табл. 1).

При выборе антибактериального препарата необходимо помнить о возможности развития нежелательных явлений, образовании устойчивых штаммов бактерий и создании бактериальной среды без эвакуации содержимого из барабанной полости, что приводит к формированию экссудативного среднего отита, фиброзным процессам и в результате к стойкому снижению слуха. Одним из важных факторов является выбор лекарственной формы и режима использования антибактериального средства. Назначение антибиотиков парентерально — традиционно используемый в нашей стране путь введения этих препаратов. При заболеваниях среднего уха данный метод не всегда оправдан, поскольку в этом случае пациенту сложно соблюдать режим лечения, тем более что в большинстве клинических ситуаций лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Кроме того, могут возникнуть постинъекционные осложнения, что ведет к увеличению затрат на проводимое лечение.

На сегодняшний день выбор пероральных препаратов с малой кратностью приема и высокой биодоступностью дает возможность снизить расходы, сделать лечение более комфортабельным и безопасным. К препаратам, обладающим такими свойствами, относятся антибактериальные средства из группы фторхинолонов. Первым антибактериальным препаратом группы хинолонов (предшественников фторхинолонов) стала налидиксовая кислота, молекула которой была синтезирована в 1969 г. К сожалению, спектр антимикробной активности данного препарата был ограничен. Затем синтезировали препараты с аналогичными свойствами (оксолиневая, пиромидиевая кислоты и др.), которые использовались только при лечении инфекции мочевыводящих путей. Хинолоны второго поколения (милоксацин, розаксацин) имели более широкий спектр действия и более высокую активность, однако широкого распространения не получили. Только с включением атома фтора в молекулу хинолона удалось создать принципиально новые соединения с существенно более высокой антибактериальной активностью, хорошими фармакокинетическими свойствами и выраженной клинической эффективностью. Внедрение в начале 1980-х годов фторсодержащих хинолонов ознаменовало важный этап развития антибактериальной терапии, и в настоящее время эти препараты получили широкое распространение влечении множества инфекций бактериальной природы. Сегодня фторхинолоны рассматриваются как серьезная альтернатива традиционным высокоактивным антибиотикам широкого спектра действия.

Механизм действия фторхинолонов на микробную клетку отличается от других антимикробных препаратов. Мишенью действия фторхинолонов в клетке бактерий являются два фермента из группы топоизомераз — топоизомераза II (ДНК-гираза) и топоизомераза IV. Ингибирование функции топоизомераз приводит к необратимым изменениям в микробной клетке и ее гибели (бактерицидный эффект).

Необходимо подчеркнуть, что фторхинолоны, подавляя биосинтез ДНК в бактериальной клетке, не подавляют биосинтез ДНК в клетках макроорганизма.

Среди множества антибиотиков в терапии заболеваний ЛОР-органов широкое распространение получил фторхинолон II поколения — ципрофлоксацин, долгие годы являвшийся золотым стандартом в своей группе препаратов при лечении бактериального воспаления верхних дыхательных путей и среднего уха. Он обладает широким спектром действия и активен в отношении как многих бактерий, так и микроорганизмов, для которых характерна внутриклеточная локализация. Ципрофлоксацин высокоэффективен в отношении наиболее распространенных возбудителей острого и хронического среднего отита, не вызывает перекрестной резистентности к другим антибиотикам, имеет выраженный постантибиотический эффект, а при действии в субингибирующих концентрациях вызывает нарушение нормальной функции бактериальной клетки. Ципрофлоксацин оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов — возбудителей острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов. Подтверждена чувствительность in vitro таких грамположительных бактерий: Streptococcus spp. (S. pyogenes, S. agalactiae), Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus), Bacilus anthracis.

Хочется отметить высокую чувствительность к препарату энтеробактерий — E. coli, клебсиелл — Klebsiella spp., а также Proteus mirabilis и vulgaris, что особенно важно — грамотрицательных бактерий — Aeromonas spp., Haemophilus spp., Campylobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Препарат также активен в отношении внутриклеточных возбудителей — Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium avium-intracellulare.

Максимальная концентрация ципрофлоксацина в сыворотке зависит от дозы и достигается через 0,5-1,8 ч после перорального приема. Пища не влияет на достижение максимальных концентраций. Биодоступность составляет 56-77%, а период полувыведения — 3-4 ч. От 19 до 40% ципрофлоксацина связывается с белками сыворотки; выводится препарат из организма в основном с мочой в неизмененном виде. В виде метаболитов выводится 8-20%. Частично препарат выводится с желчью. Ципрофлоксацин имеет небольшое количество противопоказаний для приема, среди которых повышенная чувствительность к препарату или другим хинолонам, беременность и кормление грудью.

При лечении отитов ципрофлоксацин используется как в виде 0,2% растворов ушных капель, так и внутрь в общетерапевтических дозах. Высокая степень биодоступности ципрофлоксацина позволяет проводить лечение в большинстве случаев при его пероральном применении.

Наибольшее значение ципрофлоксацин приобрел при лечении тяжелых генерализованных форм бактериальных инфекций, вызванных главным образом штаммами грамотрицательных бактерий и стафилококками с приобретенной резистентностью к антибактериальным препаратам других групп, в том числе штаммами с множественной антибиотикорезистентностью. Особенность фармакокинетики ципрофлоксацина и хорошая переносимость в сочетании с высокой активностью в отношении аэробных патогенных и условно-патогенных бактерий, а также ряда других микроорганизмов, определила показания к его применению у больных с острым средним отитом. Ципрофлоксацин характеризуется (так же как и другие фторированные и нефторированные хинолоны) механизмом действия на микробную клетку, принципиально отличным от механизма действия антибактериальных средств других химических групп. Это определяет активность ципрофлоксацина в отношении штаммов бактерий, резистентных к другим антимикробным средствам.

Характеристика антимикробного спектра ципрофлоксацина, его антибактериальная активность в сравнении с другими фторхинолонами а также область применения препарата, в зависимости от этиологии и локализации процесса у взрослых больных представлены в табл. 2,3 и 4.

Ципрофлоксацин относится к малотоксичным фторхи- нолонам. В экспериментальных исследованиях подробно изучены потенциально токсические свойства препарата при введении внутрь, внутривенно, внутрибрюшинно в остром, подостром (4 нед) и в хронических (3-6 мес, 21 мес и 2 года) экспериментах с использованием мышей, крыс, кроликов, собак и обезьян в широком диапазоне доз. В опытах с использованием мышей, крыс, кроликов изучено влияние ципрофлоксацина на репродуктивную функцию. В длительном эксперименте (до 2 лет) при скармливании препарата мышам и крысам с кормом изучена возможность канцерогенного действия данного препарата. В специальных тест-системах, в культуре клеток, в биохимических исследованиях оценивались возможное мутагенное действие, влияние на рецепторы гамма- аминомасляной кислоты, действие на клетки костного мозга. Показано, что ципрофлоксацин хорошо переносится животными, в том числе в длительных экспериментах при применении в дозах, значительно превышающих терапевтические дозы для человека. Ципрофлоксацин не оказывает гепатотоксического, нефротоксического и ототоксического действия и не влияет отрицательно на кроветворную систему, не проявляет мутагенной активности, канцерогенного действия, не оказывает влияния на репродуктивную функцию в опытах с использованием самок и самцов.

Сообщают об успешном применении ципрофлоксацина в оториноларингологической практике при лечении хронических гнойных средних отитов, чаще всего этиологически связанных с полирезистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa. Так, у 28 детей в возрасте от 1 года до 10 лет и у 40 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с такой патологией при проведении курса лечения ципрофлоксацином отмечена высокая терапевтическая эффективность и отсутствие артропатий и артралгий.

Тем не менее необходимо помнить, что в настоящее время в лечении неосложненных форм острого среднего отита фторхинолоны считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами.

Продолжительность курса антибиотикотерапии при остром среднем отите, как правило, составляет: в США 10-14, в Великобритании 5, в Голландии 6-7 дней. В Украине стандартным считается 7-дневный курс лечения. Существует точка зрения, что при неосложненном остром среднем отите достаточно эффективен и пятидневный курс антибиотикотерапии, так как он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями.

Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т. д. (в противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата). Снижение слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед после полного исчезновения других клинических симптомов и сами по себе не требуют продолжения антибактериальной терапии.