Специалистам / Практика / Практика (статья)

Тиннитус в клинической практике. Часть 2

ТиннитусВ дополнение к специфическому этиотропному или патогенетическому лечению при ведении больных с тиннитусом проводят психотерапию, когнитивноповеденческую и звуковую терапию, применяют слуховые аппараты, кохлеарную имплантацию, медикаментозную терапию и стимуляцию головного мозга. 

ПРОДОЛЖЕНИЕ. НАЧАЛО ЗДЕСЬ: Тиннитус в клинической практике. Часть 1

Уровень доказательств для большинства лечебных стратегий низкий, что, как минимум частично, объясняется гетерогенностью тиннитуса, трудностями его исследования, значительными эффектами плацебо и низким методологическим уровнем многих интервенционных клинических испытаний. При сравнении эффективности разных методов лечения все больше признается необходимость использования сопоставимых методов обследования и оценок исходов как определяющего фактора.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Психотерапия и психологическое обучение

В большинстве случаев тиннитус не может быть излечен, однако благодаря некоторым методикам возможно достижение привыкания к фантомному звуку. Чтобы помочь людям справляться с тиннитусом, проводят психотерапию, которая в таких случаях является основным компонентом лечения.

Психотерапия включает в себя предоставление информации, рекомендаций и расширение возможностей больных с тиннитусом для достижения привыкания к восприятию фантомного звука, а также улучшения их способности противостоять таким его потенциальным последствиям, как эмоциональный дистресс, нарушения сна и сосредоточения, проблемы с вниманием и разрушением привычной для них личной, профессиональной и социальной жизни. Путем предоставления информации психотерапия ставит перед собой целью помочь больным понять, что такое тиннитус, демистифицировать это состояние и избавить от ложных надежд. И наконец, психотерапия важна для обеспечения комплаенса в отношении лечебных стратегий путем предоставления необходимой информации о реальных целях различных лечебных вмешательств. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований для оценки эффективности этого подхода и трудность осуществления таких исследований, психотерапия является обязательной частью ведения каждого больного с тиннитусом.

«Обратная тренировка» тиннитуса

«Обратная тренировка» терапия тиннитуса — это особое сочетание психотерапии и звуковой терапии, которое базируется на предположении о том, что нейрофизиологическим коррелятом тиннитуса является патологическая активность и патологические связи слуховых и не-слуховых сетей ЦНС. Целью «обратной тренировки» тиннитуса является достижение привыкания путем психотерапии или обучения, целью которого является переклассификация ответственного за тиннитус сигнала, и его восприятия, как нейтрального стимула. Кроме того проводят звуковую терапию для уменьшения самого сигнала тиннитуса. Несмотря на то, что на основании результатов некоторых исследований можно предположить наличие пользы «обратной тренировки» тиннитуса, кокрановский метаанализ утверждает, что из-за отсутствия высококачественных рандомизированных клинических испытаний сделать окончательные выводы в отношении ее эффективности в настоящее время невозможно.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческие вмешательства являются наиболее изученными психотерапевтическими стратегиями, направленными на лечение тиннитуса. Когнитивно-поведенческая терапия ставит перед собой цель уменьшить бремя этого заболевания путем изменения непродуктивных адаптационных когнитивных, эмоциональных и поведенческих ответов на тиннитус с помощью когнитивной реструктуризации и модификации поведения. Основные компоненты когнитивно-поведенческой терапии включают психологическое обучение, обучение релаксации, самоконтролю, приемам управления вниманием и моделирование трудных ситуаций, которое используется для модификации непродуктивного адаптивного поведения. Анализ результатов метаанализа, основанного на восьми контролируемых клинических испытаниях, включавших 468 участников, продемонстрировал четкие доказательства улучшения качества жизни и уменьшения показателей депрессии после терапии при сравнении когнитивноповеденческой терапии с другими вмешательствами и отсутствием терапии, даже в тех случаях, когда терапия не приводила к уменьшению выраженности заболевания. В большом рандомизированном клиническом испытании мультидисциплинарного подхода с последовательным использованием психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии и перетренировочной терапии тиннитуса было продемонстрировано значительное преимущество в отношении тяжести тиннитуса, инвалидизации, обусловленной им, и качества жизни, определяемого состоянием здоровья, по сравнению с обычным лечением. Однако данные долгосрочных наблюдений в ходе контролируемых клинических испытаний отсутствуют.

СЛУХОВАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

Звуковая терапия

Для терапии тиннитуса используются как естественные звуки, так и специально изготовленные генераторы. Генераторами естественных звуков являются небольшие устройства, которые воспроизводят такие звуки, как шум морских волн, журчание ручья, шум водопада, дождя или белый шум, и призваны вызвать расслабление и уменьшение восприятия звука тиннитуса. Генерация звука основана на принципе маскирующего звука, который должен восприниматься как менее беспокоящий, чем звук тиннитуса. Специально изготовленные генераторы звука выглядят как обычные слуховые аппараты, их носят за ухом. Они способны генерировать широкую(ий) полосу (диапазон) звуков, частоту и громкость которых можно настраивать так, чтобы полностью или частично маскировать тиннитус. Также существуют слуховые аппараты, снабженные интегрированными генераторами звука. И все же, несмотря на широкое использование звуковой стимуляции, доказательств ее эффективности, полученных в контролируемых исследованиях, недостаточно.

Слуховые аппараты

Слуховые аппараты широко используются больными с тиннитусом, у которых отмечается снижение слуха (даже если оно легкое или одностороннее), для компенсации отсутствия слуховой стимуляции в частотной области нарушенного восприятия. Однако усиление звука слуховыми устройствами ограничено в области высоких частот и не может восстановить слуховую стимуляцию в случаях полной потери внутренних волосковых клеток. Результаты обсервационных исследований продемонстрировали преимущество использования слуховых аппаратов только у больных с тиннитусом в полосе частот до 6 кГц, которая находится в полосе усиления слуховых аппаратов. Доказательств эффективности слуховых аппаратов при тиннитусе, полученных в контролируемых клинических испытаниях, недостаточно.

Кохлеарные импланты

Сообщалось о существенном подавлении тиннитуса у больных с глубокой билатеральной нейросенсорной тугоухостью и тиннитусом после восстановления слуха с помощью кохлеарного имплантата. Кохлеарные имплантаты также полезны больным с односторонней глубокой глухотой и сопутствующим инвалидизирующим ипсилатеральным тиннитусом. Таким образом, появляется все больше доказательств того, что кохлеарные имплантаты способствуют значительному и долговременному подавлению тиннитуса у больных с тяжелой нейросенсорной тугоухостью путем восстановления стимуляции центральной слуховой системы.

Индивидуализированная звуковая стимуляция

Для индивидуализированной звуковой стимуляции используется три основные стратегии. Одна из них базируется на наблюдении, согласно которому частотный спектр тиннитуса совпадает с частотами, на которых наблюдается снижение слуха, и на том, что обогащение акустической среды, компенсирующее снижение слуха, может устранять нейрональные коррелянты тиннитуса у животных. Слуховую стимуляцию, состоящую из музыки с индивидуально подобранным частотным спектром, компенсирующим индивидуальный спектр снижения слуха, комбинируют с психотерапией в рамках структурированной реабилитационной программы «Neuromonics Tinnitus Treatment» (Нейромоническое лечение тиннитуса). Предварительные клинические испытания такого лечения дают основания утверждать, что оно более эффективно, чем психотерапия в сочетании с широкополосной шумовой стимуляцией. При этом в контролируемых исследованиях изолированное назначение музыки с целью компенсации снижения слуха не приносило никакой пользы, а гиперкомпенсация снижения слуха приводила к усилению выраженности тиннитуса. Вторая стратегия индивидуализированной слуховой стимуляции использует музыкальную стимуляцию с удаленным участком частотного спектра, который окружает область, занятую частотой тиннитуса. Пилотное исследование тщательно отобранной когорты больных с тиннитусом определенной тональности продемонстрировало незначительное, но достоверное уменьшение выраженности тиннитуса и кортикальной слуховой вызванной активности через 1 год ежедневной стимуляции индивидуально подготовленной музыкой по сравнению с контрольными условиями. Третий подход предлагает в качестве инновации индивидуализированные слуховые стимулы, воспроизводимые в виде коротких тонов более высокой и более низкой по отношению к тиннитусу частоты для ренормализации нейрональной синхронизации, связанной с тиннитусом. Пилотное исследование продемонстрировало достоверное уменьшение выраженности тиннитуса, дискомфорта и нормализацию патологической осциляторной активности благодаря этой так называемой координированной стимуляции покоя по сравнению с показателем в группе контроля. Однако все эти подходы по-прежнему следует считать экспериментальными до тех пор, пока предварительные результаты не будут подтверждены данными крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний.

Перцептивная слуховая тренировка

Разработано несколько тренировочных методик, целью которых является ренормализация нейропластических изменений, обусловленных тиннитусом. Тренировочные методики, включающие обучение дискриминации частоты, дискриминации интенсивности (звука), слуховой идентификации и локализации объекта, выполняются в пределах и за пределами частотной полосы тиннитуса и, будучи активными тренировочными процедурами, требуют поведенческих и пассивных ответов, сопровождающихся фоновыми звуками. Хотя результаты слуховой тренировки для лечения тиннитуса до некоторой степени обнадеживают, делать окончательные выводы об эффективности слуховой перцептивной тренировки невозможно в связи с низким качеством методологии большинства исследований.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Изучены разнообразные фармакологические вмешательства, направленные на лечение больных с тиннитусом. Однако ни один из фармакологических вариантов лечения не смог обеспечить воспроизводимое долгосрочное уменьшение выраженности заболевания, превышающее эффекты плацебо. Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (США) (US Food and Drug Administration – FDA) или Европейским Агенством по контролю за лекарственными средствами (European Medicines Agency – EMA) не зарегистрировано ни одного препарата для лечения тиннитуса.

Внутривенное введение лидокаина – местного анастетика, блокатора потенциалзависимых натриевых каналов, приводит к транзиторному подавлению тиннитуса у значительной части больных. Это подтверждает тот факт, что тиннитус потенциально может быть целью фармакологического воздействия. Однако при внутривенном введении действие лидокаина очень ограничено во времени и сопряжено с риском, который делает невозможным долгосрочное лечение. Для лечения тиннитуса исследовали многие антидепрессанты. Несмотря на кажущееся отсутствие у этих препаратов прямого воздействия на тиннитус, их применение у больных с коморбидными депрессивными или тревожными расстройствами рекомендовано при наличии клинических показаний. Антикольвусант карбамазепин используется для лечения тиннитуса уже много лет. однако контролируемые исследования не показали его дополнительных преимуществ по сравнению с плацебо. Карбамазепин может быть эффективным у ограниченного числа больных, у которых тиннитус имеет форму звука печатной машинки. Ни габапентин, ни ламотригин не обладают значимыми позитивными эффектами, при этом терапия бензодиазепинами оказывает некоторое положительное воздействие на дистресс, сопровождающий тиннитус. Онако принимая во внимание нежелательные эффекты при регулярном приеме бензодиазепинов, их рутинной применение не может быть рекомендовано для лечения тиннитуса.

СТИМУЛЯЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Лечебная стимуляция мозга делает возможной фокальную модуляцию нейрональной активности и ее уже исследуют в качестве средства нормализации патологической нейрональной активности, обусловленной тиннитусом. При повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции используется ритмическое воздействие коротких магнитных импульсов, источником которых является (магнитная) катушка, расположенная на скальпе для моделяции кортикальной активности. Результаты некоторых, но не всех, небольших рандомизированных клинических испытаний продемонстрировали уменьшение тяжести тиннитуса после использования повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции. Однако выраженность эффектов была малой, а межперсональная вариабельность — высокой, продолжительность лечебных эффектов часто была короткой, что не дает достаточных оснований для использования повторяющейся транскраниальной магнитостимуляции в ее нынешней форме в качестве долгосрочной терапии тиннитуса.

Эпидуральная стимуляция вторичной слуховой коры имплантированными электродами может подавлять тиннитус у некоторых больных. Результаты многообещающего пилотного исследования также подтверждают эффект глубокой стимуляции мозга в области хвостатого ядра при тиннитусе.

В животных моделях поведенческие и нейрофизиологические проявления острого тиннитуса, возникающего после шумовой травмы, могут быть полностью устранены с помощью стимуляции блуждающего нерва синхронно с акустической стимуляцией.

ВЫВОДЫ И НАПРАВЛЕНИЯ БУДУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Тиннитус — это частое и весьма неоднородное заболевание, которое возникает в результате нейрональных изменений, происходящих в ЦНС в ходе реакции на слуховую депривацию.

Для всесторонней диагностики и терапевтического ведения необходим мультидисциплинарный подход. Для некоторых разновидностей тиннитуса существуют специфические варианты лечения. Психологические методы изолированно или в комбинации со звуковой терапией могут эффективно уменьшать выраженность тиннитуса. Кроме того, качество жизни этих больных может быль улучшено путем проведения терапии таких сопутствующих состояний, как нарушение слуха, депрессия, тревожность и инсомния. Разрабатываются новые терапевтические подходы, направленные на нейрональные корреляты тиннитуса.

Несмотря на наличие различных типов лечения, терапия хронического тиннитуса остается сложной задачей, и тем не менее терапевтический нигилизм не является оправданным. Исследования на животных и методы нейровизуализации улучшили наше понимание патофизиологических механизмов тиннитуса. Были идентифицированы изменения в нескольких слуховых и не-слуховых сетях мозга, которые отражают различные клинические аспекты тиннитуса и взаимодействия между ними. Эти знания помогли идентифицировать потенциальные цели терапии и инновационные терапевтические подходы, многие из которых уже продемонстрировали перспективные результаты в предварительных исследованиях. Большинству из этих новых подходов необходима дальнейшая доработка, прежде чем их можно будет считать стандартной терапией. Тем не менее растущее понимание нейрофизиологической подоплеки и перечень новых видов лечения дают надежду на появление в скором будущем более привлекательных вариантов терапии.