Специалистам / Практика / Практика (статья)

Стресс и артериальное давление

СтрессАртериальная гипертензия и связанные с ней осложнения продолжают оставаться одной из основных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении этих состояний. Широкое распространение стресса в современных отечественных реалиях, подверженность ему наиболее активной и трудоспособной части населения определяют важность рассмотрения роли стрессовых факторов и развития артериальной гипертензии.

Одной из причин нарушения регуляции артериального давления (АД) является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации. По своей природе психоэмоциональный стресс является защитно-приспособительной реакцией, мобилизующей организм на преодоление разнообразных, нарушающих жизнедеятельность, препятствий, при возникновении многих конфликтных ситуаций, в которых субъект ограничен в возможностях удовлетворения своих основных жизненно важных биологических и социальных потребностей. Результаты исследований, проведенных в ряде стран, свидетельствуют, что население воспринимает стресс как основной фактор, способствующий возникновению заболеваний. Это действительно и для артериального давления, так как уровень АД выше у лиц, наиболее подверженных стрессу: безработных, уволенных с работы, работающих в постоянном напряжении и др.

Основным в патогенезе при эмоциональном стрессе является окислительный, или так называемый оксидантный фактор, - стресс-накопление в тканях свободных радикалов, ведущих к свободному перекисному окислению липидов мембран различных клеток, особенно нейронов головного мозга. С современной точки зрения в качестве основных нервных центров, принимающих участие в регуляции артериального давления, выступают продолговатый мозг, гипоталамус и кора головного мозга. При этом в центральной нервной системе, особенно в структурах лимбико-ретикулярного комплекса мозга, происходит изменение чувствительности нейронов к нейромедиаторам. Это в свою очередь приводит к формированию «застойного» эмоционального возбуждения в коре головного мозга, ведущего к стойкому нарушению механизмов саморегуляции АД. В механизмах эмоционального стресса принимают участие оксид азота, дефицит которого под влиянием нейромедиаторов обусловливает сужение кровеносных сосудов, вследствие чего формируется устойчивая артериальная гипертензия и нарушаются функции сердца, почек и других органов.

Артериальная гипертензия в ответ на эмоциональный стресс характеризуется прессорной гиперактивностью, которая приводит к увеличению секреции ренина и, следовательно, повышению образования ангиотензина. В свою очередь, ангиотензин оказывает прямой стимулирующий эффект на симпатическую нервную систему. Очевидны неблагоприятные последствия длительной активации этих механизмов: повышение содержания в плазме ангиотензина ведет к увеличению продукции адреналина и норадреналина в сыворотке крови, что обусловливает значительное увеличение минутного объема сердечного выброса, несмотря на снижение чувствительности β-адренергических рецепторов сердца у этих больных. У лиц с пограничной артериальной гипертензией нарушения деятельности симпатической нервной системы отмечают не только в ответ на эмоциональный стресс, но и в покое. А в исследовании В. Falkner показано, что ответ сердечно-сосудистой системы на умственное переутомление более выражен у пациентов с артериальной гипертензией. У больных с повышенным уровнем артериального давления при умственном переутомлении в течение 15 мин выявлены более высокие показатели ДАД и САД, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, ударного объема.

В настоящее время общепризнан «мозаичный» (многофакторный) генез артериальной гипертензии. Несомненную этиологическую роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды. Относительно недавно к ним добавлен — «психоментальный стресс». По-прежнему, выделяется «стресс-индуцированная артериальная гипертензия» — острое, как правило, транзиторное и варьирующее повышение артериального давления под воздействием психосоциальных факторов. Оно может иметь место у людей с нормальным АД и при артериальной гипертензии. У работников, чей труд сопряжен с психоментальным стрессом, артериальная гипертензия регистрируется в 3 раза чаще. Поданным Pickering Т. G. et аl. (2000), наличие психоментального фактора на рабочем месте тесно ассоциируется со степенью поражения органов-мишеней, в частности — с толщиной миокарда левого желудочка и повышением риска развития ишемической болезни сердца.

Именно поэтому в нынешней ситуации, как врачам, так и их пациентам особенно важно осознать наличие в повседневной жизни двух видов стрессоров - управляемых (ситуаций, зависящих от человека) и неуправляемых - и научиться их разделять. Например, при перегрузке на работе - надо учиться управлять собственным временем, равномерно распределять нагрузку, «планировать» дела, не брать всю работу в коллективе на себя, считая, что другие сделают хуже, не делать несколько дел одновременно, использовать перерывы для отдыха и оставлять «мелкие» дела на потом. А в некоторых ситуациях очень важно просто осознать проблему и признать ее неуправляемость. Например, «неудобно стоящий пассажир», «вечно обгоняющий водитель», «очередь в магазине» и т. п. В таких ситуациях надо постараться расслабиться. Это уже и есть первый шаг к преодолению стрессовой ситуации, поскольку раздражение или «назидание» в таких условиях чаще не помогает, а напротив, вызывает новую негативную эмоцию.

Для пациентов с артериальной гипертензией есть некоторые дополнительные правила преодоления стресса:

1. Находите время для общения с друзьями.
2. Отдавайте предпочтение здоровому питанию (с пониженным содержанием соли, животных жиров, богатой фруктами, растительной клетчаткой, морской рыбой).
3. Откажитесь от курения и алкоголя - эти вредные привычки не решают проблем.
4. Научитесь говорить «НЕТ» дополнительной работе или поручениям, которые на Вас возлагают.

Хорошим методом, повышающим устойчивость к стрессу и важным элементом в регуляции артериального давления, является регулярная физическая активность средней интенсивности. Почему так важно убедить пациентов с артериальной гипертензией в необходимости подвижного образа жизни? Физические нагрузки укрепляют сердце и кровеносные сосуды, и, как следствие, сердце привыкает работать более интенсивно, поэтому в моменты стресса или физической перегрузки оно лучше справляется с ними; повышается эластичность сосудов, что улучшает кровообращение в организме; биохимические изменения, происходящие в организме при физических упражнениях, позволяют сосудам оставаться в дилатированном состоянии еще несколько часов после упражнений, что нормализует артериальное давление; нормализуется масса тела.

Однако есть особенности повышения физической активности при артериальной гипертензии:

1. Контроль давления необходим до начала физических упражнений и после них.
2. Лицам с тяжелой артериальной гипертензией следует наращивать объем физической деятельности медленно и начинать с активности в быту.
3. Если артериальная гипертензия плохо контролируется, то сначала надо его отрегулировать посредством лекарств, и только затем на начинать повышать физическую активность.
4. Интенсивность и уровень физической активности контролируется: давлением, ЧСС и общим самочувствием.

Важная цель - включить в ежедневный распорядок дня пациента с артериальной гипертензией 30 минут (или более) не слишком напряженной физической деятельности! Таким образом, хотя полностью освободить жизнь от стрессовых факторов невозможно, можно и нужно снизить их вредное влияние на организм.

Необходимость лечения артериальной гипертензии обусловлена, в том числе, и целью предотвращения возможных осложнений повышенного артериального давления. Напомним, что к грозным осложнениям артериальной гипертензии относят: атеросклероз коронарных артерий и артерий головного мозга, нижних конечностей (перемежающаяся хромота); ишемическую болезнь сердца (стенокардию) и инфаркт миокарда; сердечную недостаточность и нарушения ритма сердца; мозговой инсульт и гипертоническую энцефалопатию (снижение памяти); патологию почек и почечную недостаточность; метаболический синдром, который может привести к сахарному диабету.

Для лечения артериальной гипертонии существует множество лекарственных препаратов. По данным, предоставленным доктором медицинских наук, профессором Ю. Н. Сиренко, эпидемиологические исследования показывают, что подавляющее большинство пациентов с артериальной гипертензией получают неэффективное лечение, и эта проблема актуальна не только в нашей стране, где эффективность лечения артериальной гипертензии составляет в среднем 11%. В связи с ограниченной эффективностью монотерапии артериальной гипертензии в последнее время все чаще стал подниматься вопрос об эффективности и безопасности комбинированной терапии. Для повышения эффективности и снижения стоимости лечения, улучшения комплайенса все шире применяются фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.

Среди рациональных комбинаций активных веществ лекарственных препаратов с доказанной клинической эффективностью лучше всего зарекомендовало себя соединение ингибитора АПФ (ИАПФ) и антагониста кальция (АК). В работе Miura К. et al. (2001) для АК и ИАПФ доказана хорошая антигипертензивная эффективность, сочетающаяся с высокой безопасностью и метаболической нейтральностью. Оба класса указанных препаратов снижают артериальное давление за счет эффекта вазодилатации, обладают натрийуретическим действием. Так, вазодилатирующее действие АК реализуется за счет препятствия входа ионов Са2+ в клетку, а ИАПФ опосредуется через ренин-альдостерон- ангиотензиновую систему (РААС). Это определяет потенцирование действия препаратов данных классов при их совместном применении у больных артериальной гипертензией. Блокаторы РААС также модифицируют высвобождение допамина и норадреналина, активность барорецепторов, механизмы ауторегуляции церебрального кровотока и высшие функции ЦНС (поведение и когнитивная, познавательная функция).

В заключение следует отметить, что хронический стресс является приметой нашего времени. Современный человек просто обязан уметь защититься от стресса и его последствий, таких, как артериальная гипертония.