Специалистам / Практика / Практика (статья)

Гипертония: диагностика и лечение

hypertensionКоличество лиц с повышенным артериальным давлением, у которых существует риск развития симптоматической артериальной гипертензии, небольшое, но существенное, а в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии данное заболевание является потенциально излечимым.

Определяющим фактором, от которого зависит обследование пациента, является степень настороженности во время осмотра и лечения пациента. Специфические методы обследования доступны, и они должны быть использованы в зависимости от риска, стоимости обследования и лечения, что может оказаться полезным в случае, если удается устранить вторичную причину заболевания. В данной статье рассмотрены общие проявления, методы обследования и современного лечения наиболее распространенных причин симптоматической артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия (АГ) или гипертоническая болезнь (ГБ) — основной фактор риска развития кардиоваскулярных заболеваний.

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия — наиболее часто встречающийся тип гипертонической болезни, при которой причину практически невозможно выявить, но установлена связь с семейным анамнезом артериальной гипертензии и ожирением. Повышение уровня осведомленности и концентрация на проблеме артериальной гипертензии позволили определить модифицируемые факторы риска (такие как диета, физическая активность, масса тела, уровень глюкозы в крови) и немодифицируемые переменные (возраст, этническая принадлежность, генетика и пол) во взрослой популяции. Частота возникновения симптоматической артериальной гипертензии непостоянна, колеблется в пределах 5-10% и связана с заболеваниями почек, эндокринной системы, сосудистой системы, легких и центральной нервной системы.

Ранее сообщалось о том, что частота выявления АГ выше в специализированных клиниках по сравнению с таковой в клиниках первичной медицинской помощи. Точная распространенность симптоматической артериальной ипертензии неизвестна и, вероятно, данный диагноз упускают у большинства пациентов. Несмотря на то, что больные с симптоматической АГ составляют лишь небольшую долю тех, у кого артериальное давление (АД) повышено, не следует игнорировать данную подгруппу. До настоящего времени нет единого мнения относительно параметра для оценки и лечения симптоматической артериальной гипертензии.

Целесообразно знать, возможен ли у большого количества лиц с артериальной гипертензией какой-либо вторичный процесс, который потенциально вылечивается специфической терапией, направленной на основную причину, или который легче контролировать с помощью специфического препарата. Во многих случаях устранение причины симптоматической АГ может способствовать выздоровлению, что исключает необходимость в долговременной медикаментозной терапии с сопутствующими ей рисками и экономическими издержками. Учитывая малую распространенность симптоматической артериальной гипертензии и затраты, связанные с ее выявлением, чрезвычайно важным является наличие руководства для решения вопроса о том, когда осуществлять поиск данных обратимых причин. Исследования по симптоматической артериальной гипертензии в большинстве случаев имеют небольшой размер выборки, а контрольная группа отсутствует. Из-за нехватки данных врачи редко назначают специфические обследования для выявления обратимых причин. Поэтому целью данной статьи является обобщение данных о наиболее распространенных причинах симптоматической артериальной гипертензии, ее диагностике и рекомендованном лечении.

Симптоматическая артериальная гипертензия связана с заболеваниями почек, эндокринной системы, сосудов, легких и центральной нервной системы. Распространенной является ситуация с наличием у пациента и первичной, и вторичной артериальной гипертензии одновременно. Это, возможно, объясняет тот факт, почему артериальная гипертензия полностью нельзя излечить при устранении «виновника поражения». Поэтому важно выявлять сопутсопутствующее заболевание и выяснять, является ли оно причиной артериальной гипертензии. Первостепенным определяющим фактором для обследования по поводу симптоматической артериальной гипертензии является степень настороженности. Квалифицированный врач может найти тайный клинический ключ во время сбора анамнеза и объективного исследования, что усилит настороженность относительно многих форм симптоматической АГ: наличие абдоминального шума (стеноз почечной артерии), отсутствие или замедление пульса на бедренной артерии (коарктация аорты), абдоминальные опухолевидные образования (поликистоз почек), абдоминальные стрии (синдром Кушинга), внезапные приступы головной боли, бледность и сильное сердцебиение(феохромоцитома), а также применение контрацептивов или запрещенных препаратов (индуцированная препаратами АГ). Наиболее распространенной причиной для начала поиска причины симптоматической артериальной гипертензии является трудность контроля АГ, требующая применения нескольких препаратов. Целью контроля АГ является его снижение с учетом результатов данных об исходах в последних клинических исследованиях и практических руководствах; данное определение относится к большинству больных с артериальной гипертензией.

Другим полезным скрининговым методом является первоначальная реакция пациента на антигипертензивную терапию. Вескими причинами для начала диагностического поиска являются резко выраженная гипокалиемия при приеме диуретиков в низких дозах (например, первичный гиперальдостеронизм), острая почечная недостаточность или гипокалиемия в результате начала приема иАПФ либо БРА (например, стеноз почечной артерии), парадоксальное повышение артериального давления при использовании ББА (например, феохромоцитома). В качестве составной части скрининга проводят ряд диагностических проб. Нет необходимости в проведении скрининга всех пациентов с артериальной гипертензией для выявления вторичных причин АГ. Чувствительность и специфичность указанных методов очень отличаются. Решение о рекомендации диагностического поиска симптоматической артериальной гипертензии зависит от соотношения риска, стоимости данного поиска и лечения, а также компетентности специалиста и преимуществ, полученных в случае успешного выявления причины вторичной артериальной гипертензии. Подтверждение правильности влияния антигипертензивной терапии на параметр скрининга для симптоматической артериальной гипертензии является ключевым моментом в клинической практике. Несмотря на то, что существует опасность, связанная с отменой антигипертензивной терапии для дифференциальной диагностики у пациентов с артериальной гипертензией, в некоторых случаях важно отменить препараты на несколько дней для создания адекватного периода выведения препарата из организма, прежде чем начинать диагностический поиск.

До назначения препарата для лечения симптоматической артериальной гипертензии необходимо тщательно определить потенциальные последствия, поскольку имеющиеся в настоящее время данные по этому вопросу основаны на относительно коротких сроках наблюдения и зачастую на данных неконтролируемых исследований с небольшим количеством участников.