Медицина / Патология / Патология (статья)

Эпидемиология для военно-полевых хирургов

Военно-полевая хирургияКакую цель следует ставить перед собой, изучая эпидемиологию? Какая информация окажется полезной хирургу, впервые сталкивающемуся с лечением боевых ранений? Что необходимо принимать во внимание, организуя эффективную систему ухода за ранеными на войне? Возможно ли установить «нормальные» уровни заболеваемости и смертности во время вооруженных конфликтов?

Для надлежащего решения стоящих задач необходимо, чтобы конкретный хирург и медицинские службы в целом имели соответствующую подготовку, а также была система мониторинга результатов обслуживания пациентов.

ПОДГОТОВКА ХИРУРГОВ

Эпидемиологические исследования показывают, что лечение раненных в бою отличается от лечения людей, получивших бытовые травмы. Военно-полевой хирург должен выработать в себе новую клиническую ментальность.

Хирурга, которому впервые предстоит оперировать людей, получивших боевые ранения, будет беспокоить ряд вопросов: с какими ранами придется иметь дело; какие раны являются смертельными; какова будет нагрузка хирурга?

Во многих вооруженных конфликтах гражданским хирургам, у которых, возможно, никогда не было военного опыта, приходится активно включаться в лечение раненных на войне людей. При этом эпидемиологические исследования показывают, что раны, полученные в бою, отличаются от ран, встречающихся в практике мирного времени: в бою другая этиология и другая патология (см статью «Военно-полевая хирургия: баллистика ранений»). Множественные причины телесных повреждений, задержка доступа к врачебному уходу и суровые условия работы хирурга требуют другой философии лечения.

Для описания картины повреждений были разработаны различные показатели, меняющиеся в зависимости от типов конфликтов и свойств используемого оружия. Важнейшими из этих показателей являются летальность средств нанесения ранений, анатомическая локализация ран, степень задержки с оказанием медицинской помощи, а также догоспитальная и послеоперационная смертность. Знание этих показателей помогает выявить факторы высокого риска, влияющие на результаты хирургического вмешательства, и понять, какие хирургические специальности необходимы: ортопедическая хирургия, сердечнососудистая, полостная и т. д.

Эти показатели картин повреждения оказывают влияние на деятельность госпиталей и нагрузку хирургов, а также являются факторами, которые используют для стандартизации протоколов лечения больных.

ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ СЛУЖБ

Зная, какого рода пациенты поступают в госпиталь, проще планировать свои действия: распределять медицинские ресурсы и персонал, а также обучать хирургов.

Задействованные институты – военные санитарные службы, министерство здравоохранения, МККК или любые другие гуманитарные агентства – также должны быть подготовлены к такой работе.

Стандартизация протоколов и знание рабочих нагрузок специалистов позволяют заранее подготовить наборы оборудования, медикаментов и вспомогательных материалов, которые можно легко перемещать в чрезвычайных ситуациях, быстро удовлетворяя хорошо известные потребности, что ускоряет развертывание хирургических госпиталей для оказания помощи жертвам войны.

Подготовка также предполагает правильный подбор хирургов нужных специальностей и их обучение, с тем чтобы они понимали обстановку, патологию ранений, функционирование лечебного учреждения, в котором им предстоит работать, а также самые распространенные клинические протоколы.

Оценка качества работы хирургов

Оценка результатов лечения пациентов в обстановке вооруженного конфликта включает в себя проверку качества работы хирурга, используя эпидемиологический подход: изучение демографии пациентов, типов ран, их анатомическую локализацию, механизм ранения, время, прошедшее с момента хирургического вмешательства, послеоперационную смертность, количество операций и переливаний крови, приходящихся на одного пациента, заболеваемость и т. д. Существует ряд причин необходимости такого подхода:

• Профессиональная компетентность, соответствующая реальным условиям, очень важна: неясность боевой обстановки, а также беспорядок и напряженность ситуации вооруженного конфликта не могут служить оправданием плохой хирургии. Профессиональные стандарты необходимо соблюдать даже при ограниченных ресурсах.
• Работоспособность используемых клинических протоколов необходимо подвергать проверке: в случае плохих или непредвиденных результатов их следует изменять. Многие хирурги впервые встречаются с военной патологией в условиях, совершенно не похожих на обстановку, в которой им приходилось работать до этого. В некоторых случаях надо будет строжайшим образом соблюдать протоколы, а в других – придумывать и применять что-то новое.
• Цепочка оказания медицинской помощи раненым также подлежит проверке на соответствие требованиям: догоспитальные и госпитальные данные дают возможность оценить эффективность первой помощи, оказанной на поле боя, а также системы эвакуации. Хирурги, как гражданские, так и военные, могут принимать участие в программах догоспитальной подготовки персонала или оказывать помощь в организации таких программ, с тем чтобы раненые поступали к хирургам в лучшем состоянии и своевременно. Это облегчает хирургическое вмешательство и гарантирует более благоприятные для пациентов результаты.
• Роль, которую играют хирурги в развитии и применении международного гуманитарного права (МГП).

Хирурги и Международное гуманитарное право

Хирурги Красного Креста считают, что врачи-префессионалы обязаны собирать сведения, относящиеся к законам и нормам поведения во время боевых действий, то есть сведения, помогающие «не только лечить, но и предотвращать».

Врачи-профессионалы сыграли решающую роль в сборе эпидемиологических данных, основанных на клинических исследованиях, которые явились гуманитарным обоснованием запрета ослепляющего оружия и противопехотных мин.

Делегаты МККК, работающие на полях сражений в зонах вооруженных конфликтов, проверяют, выполняют ли воюющие стороны требования МГП. Это является важнейшим элементом миссии МККК, заключающейся в защите жертв вооруженных конфликтов и оказании им помощи, а также в содействии уважению права войны. Эпидемиологические исследования в госпиталях и догоспитальной обстановке помогают выявить определенные нарушения МГП. Например, статистика смертности позволяет пролить свет на случаи убийства военнопленных, которых затем выдают за погибших в бою. В этих случаях МККК выступает с конфиденциальными демаршами перед виновной стороной, добиваясь соблюдения норм гуманитарного права.

Другие действующие лица могут поступать аналогичным образом в соответствии со своими гуманитарными обязанностями7. Тем не менее МККК предостерегает против возможного использования статистических эпидемиологических исследований в политических целях и против манипуляции такой статистикой.

Специальная литература

Избитая фраза гласит, что статистику можно заставить выдавать такие цифры, которые вам нужны. Поэтому очень важно, чтобы хирург, читающий обширную литературу по военно-полевой хирургии, понимал, что действительно в ней говорится, какие в ней недостатки и что может вводить в заблуждение.

Большая часть литературы по военно-полевой хирургии – это объемные относящиеся к прошлому труды, написанные военными хирургами промышленно развитых стран. Большинство хирургов не являются большими знатоками эпидемиологии и методов статистики, а гражданские хирурги не знакомы с военной терминологией. Поэтому хирург, которому предстоит заняться новым для него делом лечения раненых на войне и который хочет углубить свои знания предмета, обнаружит ставящую его в тупик терминологию и непонятную методологию.

Отметим, что кроме различий между военными и бытовыми травмами, имеется несоответствие между опытом работы МККК (и других гуманитарных агентств) и структур министерства здравоохранения, с одной стороны, и классических военных медицинских служб – с другой.

ВОПРОСЫ МЕТОДОЛОГИИ

Имеется ряд проблем и сложностей, относящихся к тому, как проводились эпидемиологические исследования. Хирург, читающий специальную литературу, должен знать это.

Большие и малые числа

Во‑первых, следует четко понимать, какие явления исследуются. Сравнение данных по одному сражению с данными длительных войн может оказаться некорректным, поскольку данные по небольшому контингенту могут быть непредставительными. В большинстве клинических протоколов за основу берутся большие числа больших войн. С другой стороны, конкретный хирург имеет дело с конкретным человеком, раненным на конкретной войне. Поэтому опыт, почерпнутый из лечения небольшого контингента пациентов, может пригодиться в подготовке хирурга, которому нужно справиться с новой ситуацией или специфическими ранами.

Проблемы, связанные со сбором данных

Многие из врачей, заполнявших эти бланки, признались, что делали эти записи под давлением, выполняя команду и без всякого энтузиазма, рассматривая это как еще одну неблагодарную работу, и поэтому точность некоторых данных сомнительна…

Р. М. Хардауэй

Общеизвестно, что во время войны трудно вести журналы травм. Усталость и дефицит времени, нехватка подготовленных кадров, а также опасности, с которыми часто встречается медицинский персонал, – все это осложняет ведение статистики. Административный персонал, время и усилия, требующиеся для ведения полной документации и архивов, могут считаться непозволительной роскошью в условиях напряженной работы по уходу за жертвами боев. В статье, посвященной американским жертвам войны во Вьетнаме, которая основана на данных, полученных из статистического журнала, заполненного врачами во Вьетнаме во время их увольнения из армии или при переводе в другие места, автор указывает на эту проблему.

Помимо ранее упомянутых проблем, которые связаны со сбором данных, относящихся к статистике здоровья населения и с вынужденным перемещением населения, появляются другие несоответствия и трудности, когда имеешь дело с ретроспективным анализом госпитальных данных.

• Количество и качество данных по разным госпиталям неравномерно.
• Первоначальные данные при приеме пациента, данные наблюдений в операционной и записи о состоянии здоровья в палате не всегда соответствуют друг другу.
• Записи в картах стационарных больных нередко не завершены или содержат канцелярские ошибки.
• Организация обслуживания раненых в различных точках военной системы эвакуации осложняет проблемы отчетности, особенно в отношении результатов лечения пациентов.
• У раненых, особенно у гражданских лиц и комбатантов во время гражданской войны или во время войны, ведущейся нерегулярными партизанскими силами, не всегда есть доступ к медицинской помощи или же такая помощь должна оказываться втайне.
• Пациенты могут неожиданно покидать госпиталь, не дождавшись завершения лечения, по причине опасения за свою личную безопасность.
• Семьи не всегда официально регистрируют смерть своих близких.

Необходимо всегда учитывать политическую и военную чувствительность информации о ранениях. Были случаи, когда медицинский персонал МККК обвиняли в «шпионаже», поскольку он запрашивал у руководителя госпиталя статистику поступления раненых.

Кто считает и кого считают?

Прежде всего, это очень важная проблема разных толкований эпидемиологических категорий. За предыдущие сто лет значения некоторых военных терминов изменились или они были заменены другими терминами. Гражданские авторы в своих статьях по этому предмету нередко изобретали свои собственные эпидемиологические категории и термины. В разных научных статьях, где говорится о «раненых» в ходе одной и той же войны, по-разному трактуется, кто точно входит в состав изучаемого целевого населения. Большие ретроспективные исследования полны таких же неясностей.

Важные вопросы, которые необходимо выяснить, изучая любое исследование по военно-полевой хирургии, следующие:

• Кто считает, кого и где считают?
• В какой момент раненый человек начинает числиться в качестве раненого человека?
• Какие пациенты попадают в числитель, а какие – в знаменатель различных формул или уравнений?

Кто считает?

Разные больницы – военные, государственные и другие (миссионерские больницы, неправительственные организации, МККК) – имеют свои цели, полномочия и порядки. Все они собирают статистику, но зачастую по совершенно разным причинам и совершенно разную статистику.

Хорошо организованная классическая армия может сообщить, сколько солдат было убито или ранено, поскольку пенсии и льготы должны быть предоставлены и существуют необходимые административные структуры, занимающиеся этими вопросами. Партизанские силы и гражданские медицинские учреждения не способны, за редкими исключениями, полностью вести такую статистику.

Кого и где считают?

Подсчитывают ли раненых в местах ранения, или в пунктах оказания первой помощи, или в первом эшелоне, или в лечебно-диагностических центрах? Общее количество раненых зависит от того, на каком уровне системы эвакуации происходит подсчет, и от того, что происходит с ними после ранения.

Раненые, которые появляются в госпиталях, – а именно в госпиталях в большинстве случаев проводят исследования – представляют собой только некоторую часть раненых, которая не отражает всей реальности войны.

В какой момент раненый человек начинает числиться в качестве раненого человека?

Многие исследования в военной литературе, даже когда речь идет об одной и той же войне, по-разному определяют количество раненых. Например, в статистическом отчете по Второй мировой войне начальника медицинской службы армии США указаны 724 тысячи раненых и 228 тысяч смертей, связанных с военными действиями, среди американских войск. То есть смертность составила 23,9%. А в отчете начальника административно-строевого управления сухопутных войск США указаны 593 тысячи раненных в бою и 235 тысяч смертей, то есть смертность составила 28,4%. Во втором отчете не учтены легкораненые. В ретроспективных анализах не всегда сообщается, что за цифры в них были использованы.

В исследованиях зачастую четко не указывается, были или не были исключены из расчетов все поверхностные и легкие ранения. Очевидно, что скальпированная рана головы – это совсем не одно и то же, что открытая проникающая рана черепа. Читатель должен иметь в виду, что не всегда проводится четкое разграничение между непроникающими ранами головы, груди и брюшной полости и проникающими ранениями. Использование балльной оценки ран Красного Креста позволяет такое разграничение.

Аналогичным образом в исследованиях, посвященных анатомической локализации ран, средствам нанесения ранений и задержкам с эвакуацией, не всегда понятно, имеют ли авторы в виду только выживших или общие боевые потери, включающие и умерших, и оставшихся в живых раненых.

Некоторые термины: раненые и умершие

В таблице представлены некоторые основные эпидемиологические термины, используемые в Вооруженных силах США, которые предназначены для стандартизации отчетности.

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

Тяжелые бои в городе Кисангани с населением 600 тысяч человек на востоке Демократической республики Конго разразились в июне 2000 года. Сражение продолжалось семь дней. Через неделю после этого приглашенные в страну делегаты МККК зафиксировали, что в 4 госпиталях и 62 медпунктах зарегистрировали 1691 раненого. Из них 369 были все еще госпитализированы (более 90% из них были гражданскими лицами, поскольку большинство раненых военнослужащих были уже эвакуированы). Оставшиеся в лечебных учреждениях раненые находились на амбулаторном лечении. Определить количество погибших людей оказалось невозможно. Примерно через месяц в лечебных учреждениях было зарегистрировано 2393 раненых, из которых 248 пациентов были все еще госпитализированы. Подавляющее большинство из них имели такие небольшие ранения, что если бы они жили в сельской местности вдалеке от учреждений здравоохранения, они никогда не обратились бы за помощью. Эти пациенты из числа гражданских лиц аналогичны тем, которых в армии называют возвратившимися на военную службу или только зарегистрированными в картотеке пациентами.

В течение девяти с половиной месяцев 1976 года в полевом госпитале МККК в Бейруте 1289 раненых на войне проходили амбулаторное лечение, а 696 – стационарное. Аналогичным образом в течение длившихся три месяца городских боев в Монровии (Либерия) в 2003 году бригада хирургов МККК приняла в сортировочном отделении 2588 пациентов, из которых только 1015 были госпитализированы.

Эти примеры очень хорошо демонстрируют социологию медицинской помощи во время вооруженных конфликтов и то, как она отражается в статистических показателях. Во время боевых действий в городах все раненые городские жители из числа гражданских лиц обращаются за медицинской помощью даже с самыми незначительными ранами, и всех их регистрируют как раненых во время войны. Все обращаются в больницы! Есть целый ряд причин, по которым люди обращаются в больницы или поликлиники в этой обстановке. Городские жители, знакомые с достижениями медицины, привыкли обращаться за медицинской помощью; людям нужно, чтобы их успокоили, и они хотят быть в «безопасном» убежище; они надеются получить финансовую компенсацию за ранения; и наконец, травмированное гражданское население ищет простую психологическую поддержку.

Несмотря на то что присутствие в больницах и клиниках такого большого количества легкораненых пациентов может и не отражать действительную нагрузку, приходящуюся на хирургов, нагрузка на отделение неотложной помощи (сортировка и оказание первой помощи), на медицинских сестер (обработка и перевязка ран) и немедицинский персонал (управление, регистрация, прачечная, кухня) может оказаться непосильной. В таких условиях статистический анализ может оказаться очень трудным и долгим или почти невозможным.

Клинические и оперативные последствия и МГП

С точки зрения МГП существенное значение имеет ряд клинических и оперативных элементов.

1. Для армий общее количество людских потерь, то есть солдат, выбывших из строя и не принимающих активного участия в боях или в службах поддержки, а также общая летальность на поле боя, выражающаяся процентом смертности, важны с точки зрения плана медицинского обеспечения и размещения боевых ресурсов. Для гражданских органов здравоохранения общее количество раненых и убитых является лишь одним из показателей социального и экономического бремени войны и гуманитарных последствий дезорганизации общества.
2. Количество павших в бою позволяет определить смертоносность оружия и данного вида боя. МГП занимается вопросами смертоносности систем оружия и ведения боевых действий.
3. Количество павших в бою и умерших от ран позволяет оценить эффективность работы системы эвакуации, которая зависит от возможности доступа к раненым, надлежащей догоспитальной помощи (сортировки на поле боя и первоначальной помощи) и транспортной логистики (продолжительности эвакуации и доставки раненых в госпиталь). Доступ медицинского персонала к раненым и доступ раненых к медицинским учреждениям должен быть гарантирован в соответствии с защитой, предоставляемой этим лицам и учреждениям международным гуманитарным правом.
4. Эффективность медицинской помощи зависит от оперативности системы эвакуации, механизма ранения и патологии (ожоги, контузии, проникающие раны, действие противопехотных мин и т. д.), а также от квалификации госпиталя. Основными показателями при этом являются число умерших от ран и больничная смертность. И опять же МГП рассматривает вопросы медицинских последствий примененных систем вооружения.
5. Различные показатели смертности имеют большое значение. Однако они ничего не говорят о тяжести ранений, причиненных оставшимся в живых, то есть об их заболеваемости или инвалидности, а также о нагрузках, ложащихся на плечи хирургов. А между тем все это может иметь долговременные тяжелые последствия для гражданского населения и системы здравоохранения. Количество операций, приходящихся на одного пациента, уровень инфекционных заболеваний, процент ампутаций и продолжительность госпитализации лучше характеризуют тяжесть ранений и нагрузку больниц раненными на войне. Гуманитарные последствия всего этого являются непосредственной заботой МГП.