Медицина / Патология / Патология (статья)

Эпидемиология вооруженных конфликтов

ВойнаЭпидемиологические исследования являются стандартной медицинской практикой. Врачи должны понимать характерные особенности своего контингента больных и зависимость между конкретными обстоятельствами и результатами лечения. Эти элементы дают возможность установить факторы высокого риска.

Что касается жертв войны, то необходимо проанализировать совокупные последствия конфликта, воздействие его на гражданское население и на вооруженные силы, непосредственные результаты военных травм и косвенное влияние войны на здоровье населения. Такой анализ позволяет МККК и другим организациям определить действия, которые необходимо предпринять в области оказания помощи.

Информация, представленная в разделах «Военно-полевая хирургия» и «ВПХ», интересна главным образом гражданским хирургам, не знакомым с практикой военно-полевой хирургии и с литературой в этой области. Даже многим военным хирургам, возможно, лишь поверхностно известна тематика, которую мы публикуем на нашем ресурсе. Серия статей посвящена эпидемиологии вооруженных конфликтов и является попыткой объяснить многочисленные факторы, влияющие на лечение жертв и на результаты этого лечения.

В данной статье коротко рассмотрено влияние вооруженных конфликтов на здоровье населения, в отдельных постах будут более подробно рассмотрены чисто хирургические аспекты этой проблемы. Рассмотрение хирургических аспектов мы начнем с вопросов общей методологии и толкования терминов, а затем обратимся к историческому опыту, опыту МККК и достигнутым им результатам. По ходу публикации материалов мы будем отдельно останавливаться на актуальных клинических рекомендациях и нерешенных проблемах методологии.

В данной серии статей авторы непосредственно рассматривают только опыт работы МККК в вооруженных конфликтах и подчеркивают определяющее значение эпидемиологических исследований для хирургической деятельности МККК.

Влияние вооруженных конфликтов на здоровье населения

На протяжении веков было много малых локальных войн, часто сопровождаемых массовым голодом, а иногда – уничтожением целых народов или племен.

Общеизвестно, что в числе жертв современных войн больше гражданских лиц, чем военнослужащих, и что негативное воздействие войн на здоровье населения значительно существеннее, чем непосредственно причиняемое травмами. Во всех основных вооружённых конфликтах за последние сто лет за немногими исключениями (Первая мировая война является таким исключением) гражданское население становилось прямым объектом нападений и на него приходилось от половины до двух третей всех людских потерь.

Современные вооруженные конфликты являются, по своей сути, войнами против здоровья населения.

Таким образом, тяжелые потери гражданского населения в современных конфликтах не являются чем-то новым. Тем не менее в ряде недавних конфликтов – будь то революционные национально-освободительные войны, гражданские войны, территориальные или пограничные споры, крестьянские восстания – дестабилизация политических, социальных и экономических структур, разрушение культурных памятников и институтов, а также психологический террор против населения превратились в непосредственные политические и военные цели. Во многих исследованиях отмечается, что косвенное воздействие социальной дезорганизации оборачивается громадными жертвами среди гражданского населения: гибнет в 2–15 раз больше людей, чем от ран на войне, а в некоторых случаях на долю гражданских лиц приходится до 90% всех жертв.

Влияние социальной дезорганизации на здоровье населения

Социальная дезорганизация включает в себя перемещение населения (либо внутреннее, либо превращение людей в беженцев), обнищание, разрушение систем питания и санитарии, отсутствие нормальной питьевой воды, а также дезорганизацию медицинских систем.

Патологии и разрушение системы здравоохранения

Комплексные чрезвычайные ситуации, возникающие в бедных странах во время вооруженных конфликтов, обычно приводят ко многим смертям от заразных эндемических болезней и недостаточного питания. В более развитых странах повышенная смертность является, как правило, результатом травм и хронических болезней. Отсутствие доступа к медицинской помощи вследствие нищеты, дезорганизации системы здравоохранения или по соображениям безопасности усугубляет эти проблемы.

К имеющимся еще до начала конфликта проблемам – нищете и слабосильным системам медицинского обслуживания – добавляется крах системы снабжения и распределения лекарств, нападения в нарушение нейтрального статуса медицинских учреждений на больницы и клиники, а также запущенность программ профилактики болезней или отказ от них. Вдобавок ко всему работники здравоохранения обычно первыми пытаются спастись бегством из зоны конфликта. Необходимость принятия мер на случай военных травм означает также вложение больших средств в лечебную медицину в ущерб профилактике. Вся система здравоохранения начинает работать на войну, в результате чего возникает несоответствие между потребностями жертв и наличными силами служб государственной медицинской помощи.

Более того, слишком часто случается так, что увеличение военных расходов страны, находящейся в состоянии войны, происходит за счет социальных потребностей и инвестиций в здравоохранение. Еще одно недавнее явление – возникновение военных экономик, контролируемых криминальными милитаристскими структурами. Добыча алмазов и других драгоценных камней, нефти и различных полезных ископаемых, вывоз древесины, контрабанда наркотиков и настоящий бандитизм – все это ведет к еще более тяжелым социальным потерям.

Концепция общественного здравоохранения раскрывает широкий спектр гуманитарных последствий использования противопехотных мин, особенно в постконфликтный период. Они не только сеют смерть и калечат людей, но и ведут к долговременным социально-экономическим потерям. Из-за наличия мин теряются сельскохозяйственные угодья и источники воды, гибнет скот, снижается промышленный потенциал.

Мины и другие неразорвавшиеся боеприпасы являются не единственными видами оружия, остающимся после войны. Вооруженные комбатанты далеко не всегда успешно вписываются в социальную и экономическую жизнь. В результате политическое насилие сменяется насилием криминальным, и для этих комбатантов мир в сочетании с высокой преступностью мало чем отличается от войны. А социальные и экономические потери продолжают омрачать повседневную жизнь людей.

Кроме этого, необходимо учитывать социальные последствия умышленного физического, психологического и сексуального надругательства, используемого в качестве метода ведения войны. Пытки и изнасилование оставляют тяжелые и долговременные душевные раны.

Состояние здравоохранения в армии

Даже в классических армиях промышленно развитых стран до Второй мировой войны от болезней погибало больше людей, чем в бою. Причем дело не только в смертности. Тяжелые болезни продолжают наносить урон современным армиям, все еще являясь причиной высокого процента небоеспособности военного персонала. Конечно, и тяжелые природные условия (джунгли, высокогорье) повышают вероятность небоевой патологии.

Бремя последствий войны: гражданские лица, раненные на войне

Во время некоторых конфликтов число раненых среди гражданского населения превышает число жертв заболеваний, не связанных непосредственно с военными действиями.

Среди данного контингента гражданского населения смертность от ранений может составлять лишь небольшой процент от общего числа смертей, связанных с обстоятельствами войны. Однако относительные цифры смертности и заболеваемости в связи с болезнями и травмами варьируют по времени, и они различны в разных зонах вооруженных конфликтов, а также в разных лагерях беженцев.

Во время некоторых конфликтов число раненых среди гражданского населения превышает число жертв заболеваний, не связанных непосредственно с военными действиями. Именно так было во время войн в бывшей Югославии (1991–99), в Ливане (1975–90), Руанде (1994) и в других местах. Следует учитывать также относительно небольшое население некоторых стран: незначительное число погибших может представлять собой большой процент по отношению ко всему населению.

Характер некоторых вооруженных конфликтов таков, что в гражданские лечебные учреждения поступает громадное число раненых. В результате этого даже там, где заболеваемость гражданского населения имеет более тяжелые последствия, чем ранения, пациенты просто не могут попасть в переполненные ранеными больницы (так было, например, в Биафре в 1967–70 годах, в Уганде в 1987 году, в Демократической республике Конго с 1997 года и вплоть до момента, когда пишутся эти строки).

По данным о смертности, однако, нельзя получить представление о распространенности и тяжести боевых ранений. Показатели заболеваемости и нетрудоспособности в результате ранений являются признаком того, что в долговременной перспективе обществу предстоит нести тяжелое социальное и экономическое бремя.

Демография жертв

Историческая статистика жертв войн касалась молодых, физически сильных и здоровых мужчин. В прошлом в большинстве классических армий женщины находились далеко от полей сражений. В последнее время, однако, в различных революционных партизанских движениях принимают участие женщины-комбатанты.

Когда гражданское население оказывается в гуще военных действий, демографический профиль жертв становится похожим на демографическую пирамиду населения в целом. Это обстоятельство имеет клинические последствия для лечения эндемических болезней и хронических патологий среди раненых.

МЕТОДОЛОГИЯ

Известно, что очень трудно осуществлять мониторинг здоровья населения и сбор данных во время хаоса и в исключительно сложных условиях комплексных чрезвычайных ситуаций. Без вести пропавшие и перемещенные лица, недостаток времени, сложности доступа к населению, а также непростая ситуация в области безопасности – все это создает громадные препятствия для проведения качественного исследования ограниченным числом квалифицированных людей. Кроме этого, различие между гражданскими лицами и военнослужащими во время гражданской войны не всегда является очевидным.

Соотношение числа раненых и больных военнослужащих и гражданских лиц является очень чувствительной политической и военной информацией, которую с готовностью используют в пропагандистских целях различные противоборствующие стороны. МККК пытается предотвратить такое развитие событий, и когда делегаты Красного Креста обнаруживают, что комбатанты специально нападают на гражданских лиц, МККК посылает особые обращения заинтересованным властям в отношении ведения боевых действий, используя свои традиционные конфиденциальные процедуры.

В последнее время было опубликовано много исследований о воздействии вооруженных конфликтов на здоровье населения. В 1996 году МККК впервые опубликовал стандартное руководство War and Public Health («Война и здоровье населения», издано на английском и французском языках). Совместно с Всемирной организацией здравоохранения и целым рядом университетов разных стран МККК ежегодно проводит более десяти учебных курсов «H. E.L. P.» по организации гуманитарной помощи.