Специалистам / Практика / Практика (статья)

Армейская и неармейская военно-полевая хирургия

Международный Комитет Красного КрестаВоенно-полевая хирургия – это хирургия осложнений, осуществляемая зачастую плохо подготовленными или вовсе не подготовленными к хирургии врачами. Это хирургия нестандартных решений и импровизации для замены того, что отсутствует, это хирургия неожиданностей, которые преподносят новые методы и средства ведения войны.

Неармейской военно-полевой хирургией занимаются гражданские медицинские структуры (министерство здравоохранения, миссионеры и частные больницы), а также структуры Красного Креста или других гуманитарных агентств. В этой статье мы рассмотрим опыт Международного Комитета Красного Креста (МККК) в этой области и объясним принципы, которыми он руководствуется.

Целями военно-полевой хирургии МККК являются: защита больных и раненых, оказание им поддержки в сохранении их достоинства путем обеспечения доступа к надлежащей медицинской помощи; сохранение «жизни и здоровья»; сведение к минимуму остаточной нетрудоспособности и помощь лицам с ампутированными конечностями. Кроме помощи непосредственным жертвам, МККК пытается также поддерживать систему здравоохранения путем оказания содействия местным медикам в деле сохранения инфраструктуры и кадровых ресурсов, необходимых для возобновления функционирования системы по окончании конфликта, обеспечивая, таким образом, гражданское население хотя бы минимальным лечением. Помощь, оказываемая МККК местным структурам, может включать в себя строительство и ремонт помещений здравоохранения и сооружений водоснабжения и санитарии, дополнительное питание для пациентов и персонала, поставку оборудования, материалов, а также предоставление базовой зарплаты. Могут также организовываться программы обучения для врачей и медицинских сестер. Кроме этого, МККК может в некоторых случаях развертывать собственные независимые госпитали, укомплектованные персоналом, работающим за рубежом, и дополненные местным персоналом.

Сотрудничество военных и гражданских организаций

Развернутые на поле боя вооруженные силы выполняют свою специальную военную миссию. Основной целью их медицинского компонента является оказание поддержки своим солдатам в выполнении их миссии, то есть в осуществлении тактических и стратегических задач. Армия может ставить перед собой многие из тех же задач «помощи и восстановления», которые ставят перед собой гражданские организации. Однако медицинские критерии в военном контексте нередко должны уступать приоритет тактическим и стратегическим требованиям военной и политической необходимости.

МККК является нейтральным, беспристрастным, независимым и полностью гуманитарным институтом. Он способствует соблюдению международного гуманитарного права и имеет своей целью защищать и поддерживать жертв конфликта – всех жертв всех сторон конфликта. Любое сотрудничество с армиями на полях сражения, которое ставит под сомнение восприятие такой нейтральности, беспристрастности или независимости, может лишь скомпрометировать гуманитарную работу МККК, также, как и других организаций и агентств.

МККК настойчиво отстаивает свою независимость и независимость «гуманитарного пространства» от работы по «помощи и восстановлению», которую осуществляют армии на полях сражения. Многие гуманитарные организации разделяют такую точку зрения и такой подход.

Безопасность

Из-за ограничений, связанных с обеспечением безопасности, МККК, как правило, не может осуществлять практически никакого контроля над эвакуацией раненых. Во многих странах раненых эвакуируют частными транспортными средствами (на такси, ослах, воловьих повозках) или пешком. В некоторых случаях МККК удавалось развернуть пункты первой помощи или помочь национальному обществу Красного Креста или Красного Полумесяца сделать это. Одним исключительно удачным примером помощи в эвакуации раненых явилась существовавшая 16 лет система эвакуации самолетами, которой совместно управляли МККК и операция ООН «Линия жизни – Судан». Этой системой, предназначенной для помощи жертвам конфликта на юге Судана, удалось перевезти более 30 тысяч больных и раненых в госпиталь МККК на севере Кении. Даже при наличии парка самолетов трудности логистики и большие расстояния регулярно выливались в задержки эвакуации сроком от одной до трех недель.

В то время как вооруженные силы развертывают необходимые средства для защиты своих медицинских учреждений от «смертоносного хаоса поля боя», физическая защита МККК зависит от эмблемы Красного Креста и от переговоров со всеми участниками конфликта. У МККК нет оружия для своей защиты, и он также зависит от местных властей и лидеров, как и государственные больницы. МККК полагается на ограничения, налагаемые международным гуманитарным правом, и на дисциплинированность комбатантов, а также на свое умение вести дипломатические переговоры. Аналогичные ограничивающие факторы испытывают и другие гуманитарные организации, работающие в зонах военных действий.

Логистика

Неблагоприятная окружающая среда – это далеко не только угроза безопасности. В отдаленных районах с опасными дорогами и суровым климатом службы логистики сталкиваются с многочисленными проблемами доставки материальных запасов и поддержания основных инфраструктур как для госпиталей, так и для жилья. У военных властей нередко имеются средства доставки и транспорта, которых нет у гражданских институтов. Хотя вооруженные силы также имеют свои логистические ограничения, но они совсем другого порядка, чем те, с которыми сталкиваются министерство здравоохранения, неправительственные организации или МККК.

Медицинское оборудование

Эти ограничения также негативно сказываются на медицинском оборудовании. У военных транспортные ограничения связаны с тем, что они должны перевозить также оружие и боеприпасы. Для МККК ограничения, связанные с оборудованием, означают необходимость прибегать к подходящей технологии и решать задачи эксплуатации и ремонта оборудования, а также искать запасные части. Это особенно важно при работе в отдаленных районах бедных стран, осуществляя программы профессиональной подготовки местных медицинских работников. Задача состоит в том, чтобы не допустить технологической зависимости, с которой постоянный местный персонал не сможет справиться после окончания конфликта, когда МККК покинет госпиталь и уедет из страны. С этой целью МККК разработал критерии для внедрения любой новой технологии в его стандартный перечень лекарств и оборудования для госпитальных программ (см таблицу 1).

Стандартный перечень включает в себя ограниченный набор необходимых предметов снабжения, как медицинских, так и немедицинских, отвечающих соответствующему стандарту медицинского ухода. Все предметы стандартного перечня всегда должны быть в наличии на центральном складе или у надежного поставщика. Стандартизация дает простую систему, в пределах которой ресурсы могут быть использованы максимально эффективно; она способствует преемственности лечения пациентов, помогает упростить обучение персонала, а также облегчает вхождение в систему нового и не имеющего опыта персонала. МККК и Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца разработали Каталог предметов на случай чрезвычайных ситуаций6 с заранее обусловленными наборами и комплектами, охватывающими весь диапазон программ помощи.

Опыт МККК показал, что хирургию хорошего качества можно осуществлять с такой элементарной техникой, как простой рентгеновский аппарат, а электронный мониторинг в операционном театре и послеоперационной палате вести лишь с помощью пульсоксиметра. Состав лаборатории МККК тоже самый простой: нет емкости для бактериальной культуры и определения ее чувствительности, нет компонентов крови.

Переливание крови

В некоторых странах из-за культурных и религиозных ограничений и верований бывает трудно получить кровь для переливания. Имея в виду неуклонный рост ВИЧ-инфекции во всем мире, проверка крови должна быть адекватной, а показания для переливания – строго ограничены. В некоторых районах мира донорство крови следует, по-видимому, полностью исключить. Переливание крови нужно ограничить случаями крайней необходимости для пациентов, прошедших сортировку и имеющих хорошие шансы на выживание. Также как это делают во многих, если не в большинстве провинциальных и сельских больниц мира, в своей практике МККК использует как можно более свежую цельную кровь, обычно предоставляемую родственниками.

Климат и география

Географический фактор может иметь большое значение в смысле заболеваний и дополнительных проблем, вызываемых ими. Раненый может, помимо ранения, страдать от других болезней, например, от туберкулеза, малярии, брюшного тифа и кишечных глистов, а также от недостаточного питания. В странах, где распространена малярия, нередко наблюдается послеоперационный пик лихорадки. Поэтому хирург должен вооружиться некоторыми основными знаниями о болезнях, характерных для данного региона, и об их лечении. Местные врачи обычно знакомы с этими условиями и лучше разбираются в их лечении, чем иностранный персонал. Эти патологии могут также поражать иностранный персонал и представляют для него опасность.

Различие культур

Культурные ограничения являются еще одним фактором, чрезвычайно осложняющим медицинскую работу в зоне боевых действий. В некоторых обществах ампутацию и лапаротомию можно производить лишь с разрешения семьи пациента. После объяснения всех безусловных преимуществ предлагаемой операции последнее слово остается за семьей. С этой процедурой, демонстрирующей уважение к местной культуре, социальному поведению и нормам, необходимо соглашаться, даже если она воспринимается хирургическим и сестринским персоналом как ограничение, мешающее их работе. Преданному своей профессии медицинскому персоналу особенно трудно видеть, как молодые люди умирают из-за того, что им было отказано в проведении необходимой хирургической операции.

Во многих обществах принято, чтобы родственник находился рядом с госпитализированным пациентом, помогая в уходе за ним, в поддержании гигиены, в кормлении и оказывая ему психологическую поддержку. Такие традиции следует поддерживать.

Человеческий фактор

Эта классическая цитата из руководства по военно-полевой хирургии швейцарской армии описывает ситуацию, в которой оказывается молодой военных хирург и в которой все чаще и чаще оказываются гражданские хирурги, когда они впервые видят жертв вооруженных конфликтов. Новый хирург МККК, пришедший из национального общества Красного Креста или Красного Полумесяца промышленно развитой страны, сталкивается с теми же проблемами: постоянно меняющееся поле боя с новыми пределами допустимого и новыми ограничивающими факторами – все это для него является неожиданностью. Поэтому следует без предубеждений всегда быть готовым к разным вариантам развития событий.

Если армейская военно-полевая хирургия – это борьба с «травматической эпидемией» в последовательности эшелонов, то для неармейской обстановки это не всегда характерно. В отличие от военного полевого госпиталя госпиталь МККК берет на себя ответственность за все уровни медицинской помощи. Он зачастую одновременно выполняет функции и пункта первой медицинской помощи, и полевого госпиталя, и базовой больницы, и специализированной клиники. Армейский принцип «участия многих хирургов» уступает место более традиционному подходу, заключающемуся в сопровождении пациента через все стадии хирургии. Тем не менее, поскольку хирургов МККК командируют, как правило, на короткие сроки (в среднем на три месяца), в лечении одного и того же пациента могут принимать участие несколько хирургов. Преемственность в оказании медицинской помощи совершенно необходима.

Современная армия может «выдвигать на передовую» профессиональную помощь путем развертывания хирургических бригад вблизи поля боя. Целью является проведение как можно быстрее крайне необходимых операций, нередко этапного хирургического лечения, пытаясь спасти жизни и снижая тем самым количество убитых в бою. МККК также приходилось развертывать полевые хирургические бригады (в Сомали в 1992 году, на юге Судана в 2000 году и Дарфуре в 2005 году), но с иной целью: для защиты некомбатантов и раненых бойцов, не принимавших больше участия в сражении, которые в противном случае не имели бы доступа к хирургической помощи. В осуществлении этой медицинской акции и защите доступа к хирургической помощи МККК исходил из своих основных принципов нейтрального и беспристрастного гуманитарного действующего лица.

Хирург должен уметь приспособиться к условиям полевой хирургии, когда вместо стерильной среды хирургического театра приходится довольствоваться «чем-нибудь чистым с водой и мылом», а «мои любимые» хирургические инструменты не числятся в стандартном перечне. Более того, условия жизни могут напоминать походные, и все четыре члена бригады (хирург, анестезиолог, операционная сестра и послеоперационная сестра) участвуют в приготовлении пищи и обустройстве ночлега.

Персоналу в госпиталях МККК или в его полевых хирургических бригадах необходимо обладать следующими качествами:

• профессионализм
• здравый смысл и умение правильно оценивать обстановку
• способность приспосабливаться к изменению обстоятельств

В некоторых странах хирурги могут воспользоваться народными знаниями и средствами, обеспечивающими эффективные, дешевые и полезные методы лечения, например, пюре из папайи при ожогах или подвергнутые паровой стерилизации листья бананов в качестве неприлипающих повязок. Персонал, который работает за рубежом, должен продемонстрировать способность обучаться «новым старым хитростям», а также умение приспосабливаться к изменению обстоятельств. Военно-полевая хирургия требует мужества, и это тяжелая работа. Медицинский персонал должен быть подготовлен, физически и морально, к неудачам, изнуряющей многочасовой работе и к свидетельствам результатов «негуманного отношения человека к человеку».